金匮15-1黄疸病

　　这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。

今天我们继续学习《金匮要略·卷中·黄疸病脉证并治十五》。

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

按：

寸口脉，指手上的寸关尺脉象，相对脚上的趺阳脉而言；

“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹”，浮指邪气在表，缓是痹阻、痹痛；

“痹非中风，四肢苦烦”，痹痛不是中了风邪导致的，同时四肢出现烦疼；

“脾色必黄”，脾土的颜色对应是黄色，脾土有病邪，身体肌肤将要表现出黄色；

“瘀热以行”，是湿气瘀堵产生的瘀热，是根本病因。

趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。

按：

“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷”足阳明胃经的趺阳脉，“数”代表热，热会加快胃的消化速度，饭量大，胃口大好，称为“消谷”；

“紧则为寒，食即为满”，紧代表寒，实际是脾寒，如果吃得多的话，就会出现“腹满”的症状。

尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。

按：

“尺脉浮为伤肾”，尺脉浮，代表肾阴亏损，血虚阴虚阳亢；

“趺阳脉紧为伤脾”，足阳明胃经紧，就是有寒湿在太阴脾；

风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

按：

这条提出“谷疸”的概念；

“风寒相搏，食谷即眩”，外面有风邪，内有寒邪，食物无法消化，食积滞留在胃中；

“浊气下流，小便不通”，浊气向下，小便出现不通；

“阴被其寒”，下焦被寒邪侵入；

“热流膀胱”，水湿瘀热，因为小便不通，无法排出，所以“热流膀胱”；

“身体尽黄”，以上症状，与同时身体发黄，这就是“谷疸”。

　　额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。

按：

这条讲“女劳疸”；

“额上黑，微汗出，手足中热”；额头上发黑，微微汗出，手脚发热；

“薄暮即发，膀胱急，小便自利”，“薄暮”是指下午太阳下山前，下午的时间开始发作；

“膀胱急”是指小腹膀胱急痛；但是“小便自利”说明不是膀胱瘀堵，不是水湿瘀热的五苓散证；

而是属于肝经血虚、肾阴亏损，“膀胱急”实际是属于肝经的筋脉缺血拘急而痛；

如果出现“腹如水状不治”腹部按上去像装满水一样，是表示有了很多腹水；

这种状况，就很难治了；

心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

按：

这条讲“酒疸”；

“心中懊憹而热”说明上焦有热了；

“不能食，时欲吐”，不能吃，总是想吐，说明阳明胃经不能正常下降；

这实际上是长期饮酒的，造成的阳明胃经湿热，这就是“酒疸”。

阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。

按：

看起来象阳明病，怕热汗出；

但是，脉迟，说明不是真正的阳明热证；

“食难用饱，饱则发烦头眩”，吃饭不能吃太饱，太饱就会“烦”和“头眩”，烦是心包有瘀热，“头眩”是瘀热、浊气上攻；

“小便必难”，小便难是谷疸的关键病症表现，湿热无法排出。

虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

按：

谷疸，小便难，虽然用了寒凉的下法，还是“腹满如故”；

究其原因，是因为“脉迟”太阴脾经寒湿，“下法”之后，更加加重脾经的寒湿。

　　夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。酒黄疸者，或无热，靖言了，小腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

按：

这条讲酒湿热导致的黄疸，它的症状和治疗的原则；

酒黄疸，必然出现“小便不利，心中热，足下热”；

因为湿热导致小便不利，因为湿热郁结在胸中，所以心中热，因为心包受热，所以脚心发热；

酒黄疸，如果没有瘀热湿热上攻，安静的时候，小腹满，想吐，阳明经热所以鼻子干燥（鼻屎也多）；

如果脉象浮，说明湿热邪气在上焦，用吐法先治；

如果脉象沉弦，说明邪气在里，应该用清热祛湿的下法。

酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。

按：

酒疸，心中发热，想吐的，就用吐的方法治疗。

酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

按：

这种想吐的酒疸，如果错误用了下法，久而久之，就会成为“黑疸”；

表现的症状为：“目青面黑，心中如啖蒜薺状，大便正黑，皮肤爪之不仁”；

脉象也是浮而弱，“浮”表示在表层肌肉，“弱”表示正气不足，脾经虚弱；

“虽黑微黄，故知之”，虽然表现出来呈现黑色的面目，大便黑色，但是肌肤还是偏微黄。

　　师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。

按：

“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥”得了黄疸病，如果误治，出现了“发热烦喘，胸满口燥”热邪加重的病症，是因为病发时，被“火劫其汗”的错误治疗，使得内外热邪相互夹击的结果；

“然黄家所得，从湿得之”，而黄疸的病症，是除了有热，还有湿气的缘故，如果不是湿气，热邪也很难稽留；

“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”，身上发热，还有发黄，同时肚子发热，说明热邪在里，这种湿热以下法，清热祛湿为主要治疗原则。

　　脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。

按：

“脉沉”是里有水邪，本来是寒湿，不会口渴；

但是出现“渴欲饮水”，说明内有邪热，消耗津液；

同时出现“小便不利”，湿邪和热邪都不能被排出体外，就会身体“发黄”，形成黄疸病。

腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。（舌痿疑作身痿）

按：

黄疸病的症状，还有：

“腹满”，是太阴脾经的症状；

“舌痿黄”，指的是舌黄，不是红润；

“燥不得睡”，缺津液为燥，胃经有燥热，燥热扰心，心阴受影响，心神不宁，瘀热上攻头部，所以不得安睡。

　　黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反极为难治。

按：

脾土在自然气候之中，旺于四季之末，各18天，所以此18天是脾土的旺日，脾病在其旺日之时，则容易治愈，以十八为期；

正确方法治疗十天以上，有所好转，为好治；而不能好转的，就比较难治愈了；

这里有个问题，就是如果治疗方法错误，导致的许久不愈，很难分辨是本身难治愈，还是治疗方法不当导致的；

所以核心问题是，治疗方法是否正确，不是本身是否好治，也不是是否超过十天。

疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。

按：

发生了黄疸，如果同时伴有口渴，比较难治；

如果同时伴有不渴，相对容易治疗。

原因在于，黄疸本身就是太阴脾经的湿气和瘀热夹杂的病症，不渴是正常的，因为太阴脾经水湿；

如果出现了口渴，说明有阳明胃经津液不足的现象，造成这种现象的原因很多，有热证的加重，有水湿淤堵、有血虚血热，也有可能有手太阴肺经的燥症，总体情况就比较复杂了，不再是单纯的太阴脾经的湿热问题了，治疗起来自然要难一些。

发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。

按：

这里不好理解，我们把“阴”理解为里证，把“阳”理解为表证；

如果病邪偏里，太阴脾经寒湿加瘀热，脾经胃经是一组循环，会导致阳明胃经的上逆（不降），所以“必呕”；

如果病邪偏表，有太阳膀胱经的风寒在表，阳气瘀热被风寒瘀堵在表层，所以会“振寒”+“发热”，这个其实是太阳无汗的表证了。

上文主要讲了身体发黄，黄疸病的病机、症状、兼证等；

下期，我们讲黄疸病的具体方剂。