【原】XXX主任医师脂肪肝（痰瘀阻络型）医案（二）

XXX主任医师脂肪肝（痰瘀阻络型）医案

一、患者信息

患者姓名：XXX
性别：男
年龄：48岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日

二、主诉与病史

主诉：胁肋隐痛，形体肥胖，纳呆恶心，舌质紫暗，苔腻。

病史：患者长期饮酒，饮食不规律，近年来常感胁肋隐痛，形体肥胖，纳呆恶心。既往无肝炎病史。

三、中医望闻问切

望诊：形体肥胖，面色萎黄，舌质紫暗，苔腻，脉弦滑。
闻诊：语声低微，气息短促。
问诊：胁肋隐痛，纳呆恶心，大便干结。
切诊：脉弦滑有力。

四、中医经典古籍结合现代中医理论详细病因和病机分型

1. 中医经典古籍：《医林改错》云：“痰瘀互结，阻于经络脏腑之间。”长期饮酒、饮食不规律损伤脾胃脾失健运湿浊内生聚而成痰。痰阻气滞血行不畅瘀血内生。痰瘀互结阻于胁络发为本病。故本病属于痰瘀阻络证。

2. 现代中医理论：长期饮酒、饮食不规律导致脾胃损伤湿浊内生聚而成痰痰阻气滞血行不畅瘀血内生痰瘀互结阻于胁络从而引发脂肪肝。结合患者的临床表现和体征辨证为痰瘀阻络证。

五、中医经典古籍结合现代中医理论详细辩证论治

1. 辨证分析：本病属于痰瘀阻络证治宜祛痰化瘀、疏肝理气。药用桃仁、红花活血化瘀；半夏、陈皮燥湿化痰；柴胡、郁金疏肝理气；茯苓健脾利湿。诸药合用共奏祛痰化瘀、疏肝理气之功。

2. 药物加减分析：治疗本病时可根据患者的具体病情进行药物加减。对于胁肋隐痛明显的患者可加入延胡索、白芍等药物以缓急止痛；对于形体肥胖明显的患者可加入泽泻、决明子等药物以利湿减肥；对于纳呆恶心明显的患者可加入山楂、神曲等药物以消食化积；对于大便干结的患者可加入火麻仁润肠通便。复诊四次期间针对患者病情进行了药物加减调整具体如下：

首诊（第1次复诊）：患者服用祛痰化瘀、疏肝理气中药治疗七天后胁肋隐痛、纳呆恶心等症状有所缓解但仍感形体肥胖舌质紫暗苔腻脉弦滑。此为痰瘀阻络未尽继续以祛痰化瘀、疏肝理气中药治疗加入泽泻10g决明子10g等药物以利湿减肥。再服七天。

二诊（第2次复诊）：患者继续服用祛痰化瘀、疏肝理气中药治疗病情稳定胁肋隐痛、纳呆恶心等症状进一步缓解大便已通畅舌质逐渐转为淡红苔薄白脉弦。效不更方继续原方加减治疗巩固疗效再服七天。

三诊（第3次复诊）：患者病情持续稳定已无胁肋隐痛但仍感纳呆恶心形体肥胖已减轻大便正常舌质淡红苔薄白脉弦。此为脾胃运化功能仍未完全恢复予以原方加减治疗去泽泻决明子等药物加入炒麦芽15g山楂10g等药物以加强消食化积之力再服七天。

四诊（第4次复诊）：患者继续服用祛痰化瘀、疏肝理气中药治疗病情持续稳定无任何不适症状舌质淡红苔薄白脉弦和缓。予以原方加减治疗巩固疗效防止复发同时建议患者进行定期的肝功能检查以确保肝脏健康并继续关注患者的生活习惯和心理健康予以必要的指导和建议以提高患者的生活质量和健康状况。

六、按语

《黄帝内经·素问》云：“谨察阴阳所在而调之以平为期。”本医案中XXX主任医师谨察阴阳所在运用祛痰化瘀、疏肝理气中药治疗脂肪肝（痰瘀阻络证）复诊四次根据患者的病情变化和体质特点灵活调整药物加减，以达到最佳的治疗效果这充分体现了中医“以人为本”的服务理念和“因人制宜”的治疗原则，同时也展现了中医经典方剂在现代临床中的广泛应用和价值，为中医药治疗肝胆系统疾病提供了有益的参考和借鉴。通过本医案的学习我们可以深刻体会到中医药在治疗脂肪肝等肝胆系统疾病方面的独特优势和作用，同时也提醒我们在临床实践中要注重辨证论治和个体化治疗方案的制定，以提高治疗效果和患者的生活质量。