心烦、失眠，5张仲景方，一举攻克！

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第1316篇，医路漫漫 青竹相伴。

来源｜《黄仕沛经方师传录》

 导读 

“心烦不寐”在仲景书中多次出现，这些方子都可治疗失眠，但各自的适应证仍需仔细辨别。

刘某某，女，74岁，因“睡眠欠佳1周余”就诊，自诉近1周睡眠欠佳，入睡困难，烦躁，间有心悸，短气乏力，口干，胃纳一般，二便可。舌红，苔少而干。既往有冠心病病史。

黄师（黄仕沛）予黄连阿胶汤合桂枝甘草汤：

黄连15g，黄芩15g，阿胶15g(烊化)，

白芍15g，桂枝30g，甘草15g，

鸡子黄1个。

7剂

阿胶单独烊化，其他药煎成汤药后，把烊化好的阿胶兑入汤药中，最后待汤去滓，待药稍凉后加入鸡子黄，搅拌后服之。

服药4剂后睡眠好转，心悸改善；继服前方3剂，睡眠明显改善。

按：黄连阿胶汤出自张仲景《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”组成为黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄两枚、阿胶三两。

方中黄连、黄芩味苦，清热泻火而不损心气，使心火得以下降，正所谓“阳有余，以苦除之”；芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，亦即“阴不足，以甘补之”。其中鸡子黄为血肉有情之品，可以滋补心肾之阴，需生用，徐灵胎《伤寒论类方》云：“此少阴传经之热邪，扰动少阴之气，故以降火养阴为治，而以鸡子黄引药下达。”

黄师强调运用本方治疗失眠时鸡子黄不可缺。本方煎法必须向患者详细交代，否则影响疗效。一是要将阿胶单独烊化，其他药煎成汤药后，把烊化好的阿胶兑入汤药中；二是鸡子黄不能与药同煎，应待汤药去滓稍凉后纳入汤中，搅拌相得服之。

因此方既有阿胶、鸡子黄等血肉有情之品，又有黄芩、黄连等苦寒之药，既腥又苦，应提前告知患者，不必因此惧怕。本案中因患者有心悸，加桂枝甘草汤定悸。

《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，从本条文中不难看出黄连阿胶汤证最主要的方证是“心中烦，不得卧”。黄师认为“不得卧”应是经方失眠中症状最严重的，而且黄连阿胶汤用治失眠，症状越严重，越典型，疗效越好。

《肘后百一方》也有记载：“治大病瘥后，虚烦不得眠，眼中疼痛，懊恼方。黄连四两，芍药二两，黄芩一两，阿胶三小挺，水六升，煮取三升，分三服，亦可纳鸡子黄两枚。”

治疗心烦、不寐症状时与黄连阿胶汤作用相似的仲景方还有栀子豉汤、猪苓汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。

（1）栀子豉汤：栀子豉汤方证的临床症状包括虚烦不得眠，心中懊，难以名状；或胸中窒，心下濡；或心中结痛，饥不欲食；或身热、手足温，但头汗出；或反复颠倒，舌红苔黄。

“虚烦”者，是无形邪热郁于胸膈，蕴郁心胸，扰乱心神则致心烦、失眠。“虚”旨在说明里无实证。故本方证心下部按之软而不硬满，也不拒按。多伴见心胸烦闷，舌红苔黄等，治宜清宣郁热。仲景清宣郁火，不用黄连，而用栀子。是“火郁发之”之意。

黄师在临床上或将本方单独使用，或与其它方剂如小柴胡汤联合运用，效果很好。如果加入阿胶等品，反添滋腻，不利于郁热的宣散。

（2）猪苓汤：猪苓汤虽然也可以治疗“心烦不得眠”，但因其病机是热与水结、伤及阴血，所以一定会有“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”或淋漓尿血等证，临床上常用此方治疗泌尿系统感染，对泌尿系感染兼见失眠、心烦者，此方为首选。

（3）酸枣仁汤：酸枣仁汤“虚劳虚烦不得眠”，当有虚劳、虚烦症状。若劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；病后体虚，或术后出血，以及老年人气虚血少等等，均能导致气血不足，无以奉养心神而致不寐。

治疗肝血不足引起的失眠，酸枣仁汤为代表方。需要注意的是，用此方时酸枣仁必须重用，一般用30克，有时会用到60克，量少则无效。

（4）柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

本方即半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成，共有12味药，在经方中已属药味较多的“大方”。本方以小柴胡汤为基础，最重要的方证是胸满烦惊。胸满即胸胁苦满，这是柴胡证最具特征性的症状。

大黄用于除烦热，意不在通便。苓甘五味加姜辛夏仁大黄汤条文：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”大黄也是除面热之意。茯苓、桂枝用于平冲定悸。仲景以“悸”“惊”“气上冲”每用苓桂剂，本证“惊”正是此意。龙、牡、铅丹：重镇安神，方中铅丹有毒，可用磁石或代赭石代替。

黄师常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症、焦虑症、神经官能症的患者，而这些患者往往伴有失眠症状。

仲景对于失眠相关的各“方证”的描述，绘声绘色，细致入微，临证当审证辨机，因证遣方。

整理/文缄 排版/文缄 校对/青竹学术部