 血常规检查是医生对疾病病因查找、初步判断最快速的检查项目之一。而血液细胞分析仪则是实验室最常用的筛查仪器，因其快速、便捷、准确的特点，早已取代传统的血细胞形态学检查被广泛应用到临床检查中。但血液细胞分析仪也存在一些不足，可能造成结果的漏诊和误诊，为此，国际血液学复检专家组在2005年制定了国际41条复检规则来保障血常规结果的准确性。近日，实验室遇到一例因复检规则而发现的多发性骨髓瘤案例，分享给大家。 患者男，53岁，2022.7.28因发热伴寒战就诊我院发热门诊，血细胞分析仪结果如图1，数值结果显示WBC 2.97×109/L↓，RBC 2.16×1012/L↓，HGB 71g/L，PLT 39×109/L↓，正细胞性贫血，分类结果正常，仪器报警“异常淋巴细胞/原始细胞？、异型淋巴细胞？、出现有核红细胞”。
图1 仪器检测结果 仔细观察仪器DIFF通道散点图，在淋巴细胞散点区域出现绿色“拖尾”，在这个区域出现散点意味着有高荧光强度的细胞（HFC），通常这里的HFC有反应性淋巴细胞、原幼淋巴细胞。但通过我们平时工作经验的积累发现还有可能是浆细胞。因其触发本实验室复检规则“WBC<3×109/L；HGB<80g/L；报警信息“异常淋巴细胞/原始细胞？、异型淋巴细胞？、出现有核红细胞””，以上复检规则触发后复检方式均需要镜检，于是推片镜检。 外周血涂片高倍镜下见红细胞缗钱样排列明显，如图2
图2 外周血红细胞形态 明显缗钱样排列的红细胞立刻引起了我的重视，联系DIFF散点图的异常心里有了预判，在分片时格外注意有无异常细胞（浆细胞）。果然，血涂片手工分类查见浆细胞2%，中性中幼粒细胞1%，有核红细胞：18个/100 WBC，这两个浆细胞胞体中等，左边的细胞核仁清晰1个，染色质粗糙网状，核旁淡染区明显，胞浆量较多深蓝色，形态上倾向于异常浆细胞，如图3   图3 外周血异常浆细胞 根据血常规及其镜检结果，高度怀疑浆细胞疾病，按照《血细胞分析报告规范化指南》报告如图4：“镜下成熟红细胞缗钱样排列。查见浆细胞，建议免疫相关检查及骨髓涂片检查。”并且电话联系临床医生询问患者有无浆细胞病史，告知目前血常规检查结果怀疑患者为浆细胞疾病。
图4 血常规报告图 随后，该患者被收治入我院肿瘤血液科，根据血常规结果提示医生进行了一系列的进一步检查（见图5~8）。 常规生化数值结果显示TP 87.0g/L↑，GLB 63.3g/L↑，免疫球蛋白 IgA>8.0g/L↑，β2微球蛋白↑。骨髓细胞学涂片查见64.5%原幼浆细胞。M蛋白阳性，免疫固定电泳IgA、κ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-κ型。
图5 常规生化
图6 凝血功能 
图7 骨髓涂片
图8 血清蛋白电泳和免疫固定电泳 根据以上检查结果综合诊断：IgA-Kappa型多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（mulitiple myeloma，MM）即WHO分型中的浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）是一种发生于骨髓的多灶性单克隆浆细胞增殖的恶性肿瘤，并常分泌过量的单克隆免疫球蛋白，称为M蛋白。根据M蛋白将MM分为IgG型、IgA型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆及多克隆型、不分泌型。绝大多数MM发病于50岁以上，临床表现为CRAB症状，即高钙血症、肾损害、贫血及骨质病变，且易感染。通常其外周血象血红蛋白常减少，白细胞、血小板数减少或正常。 多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊或漏诊。本例患者就诊时仅出现了CRAB中的贫血症状，那么患者的血常规报告结果非常关键。在报告审核时重视血常规散点图，严格按照实验室制定的复检规则镜检，因外周血缗钱样红细胞引起重视，从而查出浆细胞，并按照《血细胞分析报告规范化指南》正确报告，及时提示临床，使疾病得以早发现、早诊断、早治疗。 血常规检查是最基础、最普及的检测项目。血细胞分析仪并不能完全替代显微镜检查。审核报告时我有几点心得体会： 1. 不仅要关注细胞的数量，更重要的是要关注细胞的质量。血常规散点图一定程度上能反映细胞的质量，具有很好的提示作用，学会看DIFF散点图，重视散点图及仪器报警信息。 2. 因细胞的复杂性和变化性仪器可能造成漏检，要严格按照实验室制定的复检规则进行复检，真正执行“写我所做，做我所写”。 3. 当结果异常时结合外周血形态学，重视阅片复检，同时也应重视与临床的沟通交流。 4. 血细胞形态学复检是一项费事费力的工作，需要耐心和责任心。 5.细胞的形态是千变万化的，平时的积累学习很重要，多利用互联网加强对血细胞形态识别的能力。 感谢深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司伍成淑对本文的帮助。 参考文献： [1]无.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)[J].中华内科杂志,2017,56(11):866-870 [2]崔巍,续薇,王力,陈朴,王剑飚,张磊,王庚,张丽霞.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(6):619-627 [3]王霄霞 夏薇 龚道元，临床骨髓细胞检验形态学[M]，人民卫生出版社，2019 END 说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 |
|
|
