  在治疗咳嗽、咳痰的药品里，貌似最常见的就是清热药，包括消炎的抗生素，都偏寒凉。如果你属于寒性病证，那乱用寒凉药会适得其反，甚至会加重病情。今天我们讨论的是“寒饮伏肺”证，大家一起学习，欢迎讨论。 【基本概念】是寒邪与痰饮结合壅阻于肺，导致肺失宣降所表现的证候。 【临床表现】咳喘，咯痰量多色白清稀，甚则哮喘痰鸣，背心寒冷，胸中窒闷，形寒肢冷，口淡不渴，舌淡胖苔白滑，脉沉紧或弦滑。 【证候分析】本证多因素有痰饮伏肺，复感风寒；或脾阳不足，寒从中生，聚湿生痰，寒痰阻肺所致。 【辨证要点】以咳喘哮鸣，咯痰量多清稀与实寒见证为辨证要点。 【代表方】小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛杏夏汤、射干麻黄汤。 寒饮阻肺证的典型的方剂是苓甘五味姜辛汤。苓甘五味姜辛汤根据不同的症状有一些加味，比如呕吐的加半夏，水肿的加杏仁，有热证加大黄。 苓甘五味姜辛汤是《金匮要略-痰饮咳嗽病篇》的经典方剂，更是治疗以寒饮伏肺为基本病机的痰饮病的代表方剂。不少人遇冷风而咳，咳嗽的同时有色白而清稀的泡沫痰，就属于“痰饮病”的范畴。 痰饮病多因脏腑功能失调而导致津液代谢失常，水液停聚于身体某一部位而引起疾病。现代临床实践表明，支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病都属于“痰饮病”的范畴。 苓甘五味姜辛汤由干姜9克、细辛5克、五味子5克、茯苓12克和甘草9克五味药组成，具有温肺化饮之功，主治症见咳嗽痰多、色白清稀、胸膈痞满，舌白苔滑，脉弦滑的寒饮咳嗽之证。 作为饮病，标在肺而制在脾，所以治本之法则当以温化水饮，振奋脾阳，而苓甘五味姜辛汤的五位“大将”起到的就是这样的作用： 道法自然。中医治病，不离自然之道。人活天地之间，天地是一方世界，人体内亦是一方小世界。《灵枢·九针论》曰：“肺者，五臟六腑之盖也。”中医认为“肺为华盖”（华盖即古代帝王车乘的伞盖），在五臟六腑之中，位置最高。肺就像是人体内的天空一样，南北朝脍炙人口的乐府诗集《敕勒川》中有一句“天似穹庐，笼盖四野”。其中，就把天比作穹庐，而穹庐本义是指草原上的圆顶毡帐。华盖与穹庐，本质上是一样的。当一个病人寒饮伏肺，表现为形寒畏冷，咳吐大量白痰时，在中医眼里，仿佛看到阴霾密布的冬天。而治愈这样的疾病，需要的就是温暖的太阳。中医先贤有“离日当空，阴霾自散”之训。 辨证思路：苓甘五味姜辛汤，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条，是治疗寒饮伏肺的基本方，医家称之“化饮而无麻桂之燥，祛邪而无伤正之弊”。寒饮伏肺的人通常肾阳不足，不足以温煦脾阳，又兼痰湿体质，脾阳不振，平素脾失健运，痰湿内生，上犯于肺，使肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽；若遇寒邪犯肺，痰湿从寒而化，停而为饮，则见咳吐白痰；稍遇寒冷刺激则发作加重。《金匱要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故方中以干姜为君，温肺化饮，运化脾阳，《神农本草经》云：“干姜，味辛温，治胸满咳逆上气，温中止血……”臣以细辛、茯苓，细辛性温味辛，能散风祛寒，除胸中滞气，与干姜配伍加强温肺化饮之功；茯苓味甘性平，能利水行痰，除湿益燥，同时给痰饮之邪以出路；佐以味酸性温之五味子，一则收敛肺气以止咳，二则防止干姜、细辛辛散太过而伤肺；甘草味甘性温，一助干姜细辛温阳，二合茯苓健脾利水，三能调和诸药，是为佐使之功。 循证时原方基础上，习惯酌加“法半夏、陈皮、桂枝”。《医宗必读》指出：“脾为生痰之源，肺为储痰之器，治痰不理脾胃，非其治也。”故加半夏、陈皮以行气燥湿而化痰。患者表证未解，形寒怕冷，加桂枝以温通阳气。这里需要指出的是，张仲景原方未加桂，乃是因为苓甘五味姜辛汤本是小青龙汤解表后使用之方剂，其时表证已解，故仅需温中化痰。另外，其时东汉末年食不果腹，百姓多饥瘦，不似今日肥胖痰湿者“横行”。故治此患者，还需辅以燥湿健脾。 苓甘五味姜辛汤 【组成】 茯苓四两（12g）、甘草三两（9g）、干姜三两（9g）、细辛三两（3g）、五味子半升（5g） 【用法】 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服（现代用法：水煎服）。 【功用】 温肺化饮。 【主治】 寒饮咳嗽。咳嗽痰多，清稀色白，胸膈痞满，舌苔白滑，脉弦滑。 【证治机理】 本证因于脾阳不足，寒从中生，运化失司，湿聚而成饮；加之肺寒，肺失宣降，津失敷布，聚而为饮。寒饮停滞于肺，肺失清肃，宣降失和，故见咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸膈痞满；舌苔白滑，脉弦滑皆为寒饮内停之象。据“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略》）之旨，治宜温肺化饮。 【方解】 方中用干姜为君，入肺、脾经，既温肺化饮，又温脾化湿。细辛为方中臣药，温肺散寒化饮，助干姜温散凝聚之寒饮。仲景每以两味配伍以温阳化饮，其中干姜温热为主，温阳化饮之力强，细辛以辛散为主，开郁散饮之力优，两者相伍，温肺化饮之力倍增。茯苓健脾渗湿，既可化已聚之痰，又能杜生痰之源，亦为臣药。喘咳日久，必耗散肺气，方中诸药又是以辛散温燥之药为主，恐更伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛为伍，一散一收，开阖相济，散不伤正，收不留邪，既防辛散耗伤肺气，又使肺脏宣降有权。使以甘草和中，调和药性。全方配伍，共奏温肺化饮之功。 【配伍特点】 温散之中佐以酸收，开阖相济，温肺散饮。 【运用】 本方为治疗寒饮咳嗽之常用方。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑，脉弦滑为辨证要点。 【附方】 冷哮丸（《张氏医通》） 麻黄泡 川乌生 细辛 蜀椒 白矾生 牙皂去皮弦子，酢 炙 半夏曲 陈胆星 杏仁去双仁者，连皮共用 甘草生，各一两（各3g） 紫菀茸 款冬花各二两 （各6g） 共为细末，姜汁调神曲末打糊为丸，每遇发时，临卧生姜汤服二钱（6g），羸者一钱（3g），更以三建膏贴肺俞穴中，服后时吐顽痰，胸膈自宽。服此数日后，以补脾肺药调之，候发如前，再服。功用：散寒涤痰。主治：寒痰哮喘。背受寒邪，遇冷即发，咳嗽痰多，胸膈痞满，倚息不得卧。附：三建膏方 天雄 附子 川乌各一枚 桂心 官桂 桂枝 细辛 干姜 蜀椒各二两 上切为片，麻油二斤，煎熬去滓，黄丹收膏，摊成，加麝少许，贴肺俞及华盖、膻中穴。 【鉴别】 苓甘五味姜辛汤与小青龙汤均用干姜、细辛、五味子，皆有温肺化饮之功，可治疗寒饮内停所致的咳嗽痰稀色白。但苓甘五味姜辛汤功专温肺化饮，而无解表之功；而小青龙汤除温肺化饮外，尚可发散风寒，适用于外感风寒、内有水饮者。冷哮丸与苓甘五味姜辛汤均有温化祛痰之功。但冷哮丸所治寒痰哮喘为内外俱寒之实证，方中以麻黄、细辛散外寒，蜀椒、川乌温里寒，皂荚、胆南星化顽痰，白矾、半夏燥湿化痰，紫菀、款冬花、杏仁降利肺气，止咳化痰，且用药较燥烈，虚人慎用；而苓甘五味姜辛汤长于温肺散寒化饮，故多用于寒饮内停所致之咳喘痰多、清稀色白者。 【方论选录】 服前汤（桂苓五味甘草汤）已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泄满止咳也。（尤怡《金匮要略心典》） 【方歌】 苓甘五味姜辛汤，温肺化饮常用方， 半夏杏仁均可加，寒痰水饮咳嗽康。    |
|
|
