文献中使用了假性麻痹的不同定义。 最近的系统评价和生物力学研究要求对力偶平衡丧失进行分级，并使用术语“假性轻瘫”和“假性麻痹”。 应排除疼痛作为主动功能丧失的原因。 失去力偶平衡的关键因素似乎是作为前下支点的肩胛下肌下部和作为后下支点的小圆肌。 包含3/5的肩胛下肌上部和肩胛下肌下部的肌肉肌腱单位的损失预示着假性瘫痪。 肩赤道概念：失去所有三个后肌腱单位，或失去所有三个上肌腱单位，或失去所有三个前肌腱单位，预示着假性麻痹（失去三角肌力量的支点）。 应尽一切努力防止肩袖撕裂波及到肩胛下肌和肩袖后部（冈下肌和小圆肌），以维持力偶平衡（部分肩袖修复的价值）。 主动前抬、主动外旋和主动内旋的临床评估对于定义和分级力偶平衡丧失的严重程度非常重要。 其他特征，如患者年龄、创伤病因、慢性病、脂肪浸润和肩袖撕裂关节病的阶段，对于具体诊断和治疗很有用。
临床医师对'肩关节假性麻痹'的定义仍存在争议，涉及肩关节主动活动受损的程度和方向、慢性化、是否为创伤性或非创伤性，以及主动活动的丧失是否受疼痛影响。关于具体的非手术和手术治疗的作用和适应证还有进一步的争论。文献中发现的假性麻痹的各种定义可能还包括其他特征，这些特征表现为力偶平衡受损的不同综合征。这些综合征对潜在的治疗方案有影响，可能包括物理治疗、袖带修复、关节囊重建、肌腱转移、关节成形术或这些方案的组合，以恢复功能。本综述的目的是在现有文献的基础上阐明假性麻痹和假性轻瘫的定义，并描述这两种实体的临床表现、潜在的解剖结构病变和生物力学基础。越来越多的证据表明，肩胛下肌下部是假性麻痹的关键因素。鉴别的体格检查和全面的影像学评估对明确诊断很重要。从历史上看，Rössler以及Gschwend和Patte在20世纪70年代和80年代使用了“假性麻痹”这一术语来描述与无神经损伤的肩袖撕裂相关的肩关节主动活动受限或缺失。最广泛使用的肩关节假性麻痹定义是在无神经损伤的巨大肩袖撕裂的情况下，主动前举(AFE)小于90°并保留被动活动范围(ROM)。(Walch G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23(8): 1195-1202. 该前瞻性纳入了100名患有巨大肩袖撕裂并伴有Goutallier3级以上肌肉脂肪浸润的患者。根据撕裂类型将所有患者分为5组（冈上肌、肩胛下肌上部、肩胛下肌下部、冈下肌和小圆肌）。评估每组的肩部运动主动范围并分析差异。整个肩胛下肌和冈上肌或3块肩袖肌的功能障碍是假性瘫痪的危险因素。为了保留大量慢性肩袖撕裂患者的功能，避免脂肪浸润并向前延伸至肩胛下肌下部或累及超过2块肩袖肌肉可能很重要）。 然而，一篇经常被引用的Gerber团队的标准文章将AFE小于90°更准确地描述为假性麻痹。因此，一些作者建议将假性麻痹定义为AFE小于45°，保留被动活动度，慢性发病，无近期创伤事件。在Hawkins制定的一份共识声明中，8位国际肩关节外科领域的领导者将“真正的假性麻痹”定义为没有主动抬高，但保持被动抬高，属于慢性。通常伴有前上逃逸，且在止痛注射后活动性抬高无改善。
因此，为了考虑适当的管理方案，区分AFE受损的两种情况非常重要： 1. Gerber小组已定义的AFE假性轻瘫(图1A; 肩袖大面积撕裂；主动抬高<90°，完全被动抬高且无前上方逃逸；并通过局部麻醉注射消除疼痛）。AFE假性麻痹(图1B; 肩袖大面积撕裂；0°主动抬高和完全被动抬高通常带有前上方逃逸；并通过局部麻醉注射消除疼痛）。 图1 尝试AFE的患者的临床照片。(A)左肩袖带大片撕裂且AFE <90°的患者，(B)右肩袖带大片撕裂且无 AFE。对于主动外旋(AER)的损害，必须区分两个条件： 1. AER假性轻瘫(图2A和B；在20°外展下进行测试；主动外旋(ER)至中立位，完全被动ER滞后回到中立位；并通过局部麻醉注射消除疼痛）。 2. AER假性麻痹(外展20°时测试;没有主动ER，完全被动ER滞后到−40°;并通过局部麻醉注射消除疼痛)。图2 接受ER1滞后检查的患者的临床照片。被动ER起始位置为肩关节外展20°(A)，与结束位置(B)有滞后。肩胛下肌腱单位已被确定为肩部功能和非关节置换术治疗结果的关键因素 。越来越多的证据表明肩胛下肌的下半部分是维持肱骨头居中和力偶平衡的重要因素。对主动内旋（AIR）损伤进行单独分级的需要是合乎逻辑的要求。应区分两个实体： 1. AIR假性轻瘫（使用改良的腹部按压测试进行测试和测量，手腕弯曲30°–60°以保持手接触腹部）。 2. AIR 假性麻痹（图3; 使用改良的腹部按压测试进行测试和测量，手腕弯曲90°以保持手接触腹部）。图3 AIR假性麻痹腹部按压试验的临床照片，脱腹征: 检查者在肘关节被动前屈腕70°(a)，使腕关节屈曲增加到90°。临床上可见肱骨头前上脱出(A)。由于肩胛下肌完全撕裂，右肩ER增加(B)。x线片前上半脱位(C)。软组织CT矢状位图像显示肩胛下肌4级脂肪浸润(D)。对于患有不可修补的慢性肩袖撕裂的患者，Boileau将ER丧失分为孤立性丧失(ILER)或合并AFE丧失(CLEER)。这种分类是在早期观察到反向肩关节置换术(RSA)在联合假性麻痹综合征中效果较差，尤其是ER额外丢失的情况下形成的。CLEER的治疗目前存在争议，一些外科医生建议采用RSA联合同步肌腱移植进行治疗，而其他外科医生则建议使用侧向RSA假体就足够了。根据作者的观点和经验，尽管有RSA侧化，但仍有一些患者在吹喇叭时仍然遭受ER丢失和体征下降的困扰(图4)，所以也许并非所有CLEER患者都是一样的。将 CLEER 患者区分为： CLEER grade1: AFE pseudoparesis or pseudoparalysis AER pseudoparesis. CLEER grade2: AFE pseudoparesis or pseudoparalysis AER pseudoparalysis. 目前尚未在任何研究中进行CLEER分级，Boileau提出的日常生活活动和外部旋转评分尚未进行进一步研究、分级或验证。2018年，Boileau进一步将巨大不可修复袖带撕裂的假性麻痹分为4组(23例): 主动抬高的疼痛性丧失(PLEA;组1)、孤立性主动上举丧失或假性肩关节麻痹(ILEA，组2)、孤立性外旋丧失(ILER;组3)以及主动抬高和外旋联合丧失(CLEER; 第4组)。我们推荐使用疼痛性抬高或旋转丧失(loss of elevation or rotation, PLER)，这是一个在更全面地包括疼痛导致的可逆性旋转运动丧失之前从未出现或发表过的术语。PLEA: painful loss of active elevationILEA: isolated loss of active elevation or pseudoparalysed shoulder ILER: isolated loss of external rotationCLEER: and combined loss of active elevation and external rotation 手是极其重要的敏感器官，是人类最高级别的运动执行器官。精细运动能力需要复杂的中枢神经相互作用，而手可以被视为人脑的延伸。因此，将手在人体周围360°的空间中定位的能力对于人类生活以及对盂肱活动性的最高要求至关重要。这就是为什么肩部是最不受约束和最灵活的关节，关节盂更像是一个平台而不是一个空腔。因此，稳定性和肩部功能取决于肌肉平衡，也称为“力耦合”，将产生的力矢量集中在关节盂表面的中心。它可以分解为水平方向（图5A）和垂直（图5B）肌肉平衡，特定肌肉充当水平内旋和外旋肌以及垂直升降肌和下压肌。 图5 插图展示右肩的前视图(A)和后视图(B)，以及水平(A)和垂直(B)肌肉平衡向量。显然，这两个方向的肌肉平衡代表了多向肩部平衡和力耦合的简化。由于在任何方向上都没有足够的静态约束，除了肩峰和喙肩峰弓之外，围绕关节盂中心的360°，只要保持足够的动态关节稳定性，这有助于限制肱骨头的过度迁。在袖带撕裂关节病(CTA)中，肩峰可能会发生髋臼化，并在早期阶段维持肩部功能。在晚期阶段，动态稳定性丧失，这种不稳定性可能导致前上方逃逸、三角肌松弛，其长度由肩峰、三角肌起点和固定点决定。这些CTA阶段由 Seebauer分类进行描述，这是迄今为止唯一的生物力学CTA分类，但比形态学分类不太常用。晚期通常与假性瘫痪有关。(Visotsky, Jeffrey L; Basamania, Carl; Seebauer, Ludwig; Rockwood, Charles A; Jensen, Kirk L. Cuff Tear Arthropathy: Pathogenesis, Classification, and Algorithm for Treatment. The Journal of Bone & Joint Surgery 86: p 35-40, December 2004. )
在正常功能的肩部中，肩袖产生的力导致肱骨头在凹形关节盂表面上集中受压，从而为肩胛周围肌肉和三角肌提供稳定的支点，以相对于关节盂和肩关节中心移动肱骨。接头的旋转。在尝试抬高过程中，肩袖还可以抵抗三角肌的向上拉力。三角肌代表盂肱关节的马达和动力室，其发散力矢量与代表精细生物力学的肩袖力矢量之和使关节居中。众所周知，力偶平衡的丧失会导致不稳定、偏心磨损、偏心骨关节炎和CTA等病理状况。假性轻瘫和假性麻痹的病理机制被认为是多因素影响的。当排除疼痛这一原因时，假性轻瘫和假性麻痹的生物力学基础被认为, 在尝试抬高肩部期间, 包括肩袖使肱骨头在关节盂上集中不足，以及三角肌的头侧定向拉力导致肱骨近端前上方半脱位。 因此，盂肱的平衡和稳定性被定义为保持肱骨头位于盂窝中心的多因素能力。Di Giacomo等人表明，通过肌肉收缩和由此产生的关节面压缩实现的动态稳定是确保肩部稳定性的最重要因素。Favre和Gerber假设，盂肱关节在肱骨所有可能位置的稳定性只能通过盂肱肌的相互作用来实现，平衡外力或力矩，同时平衡彼此的冗余动作。来自三角肌的向上定向力必须通过肩袖肌肉组织来稳定。这些肌肉的力臂之间的生物力学关系可能是肩袖慢性超载的主要因素。临床上是否出现假性轻瘫已被证明取决于肩袖撕裂的大小和位置以及肌腱受累的程度。德纳德等人从他们的一系列大规模肩袖撕裂中得出结论，两个肩袖附件的破坏，无论是前部（冈上肌前部）还是后部（冈下肌下部）都是AFE丧失至90°的先决条件。Collin等区分5个肩袖肌腱单位(独立的上、下肩胛下肌单位)，并按所涉及的成分分类：A型、冈上肌和肩胛下肌上肌撕裂；B型，冈上肌和整个肩胛下肌撕裂；C型，冈上肌、肩胛下肌和冈下肌撕裂；D型，冈上肌和冈下肌撕裂；和 E 型，冈上肌、冈下肌和小圆肌撕裂（图6A）。
图6 插图展示了带有肩袖肌腱的肱骨头矢状切片的示意图，根据Collin等人的说法。(A)蓝色的水平和倾斜垂直赤道展示了赤道概念：B型（完全前上(AS) 袖带丢失)、C 型(完全上(S)袖带丢失)、E 型(完全后上(PS)袖带丢失)和假性麻痹的百分比(B)。 他们报告说，整个肩胛下肌和冈上肌撕裂或三根肌腱受累都与无法将手臂举至 90°有关。仔细观察这项研究的数据还应该得出这样的结论：巨大撕裂包括： 整个前部单位(肩胛下肌下部和上部) 冈上肌单位(图6A，类型B) 整个后部单位(小圆肌和冈下肌) 冈上肌单位(图6A，输入 E) 头部赤道上方的所有三个上单位(冈下肌到肩胛下肌上部)(图6A，类型C)
是假性瘫痪的预兆。 人们可以得出结论，为了防止假性麻痹，水平赤道上方的前上撕裂中至少需要一个前部单位，或后上撕裂中至少需要一个后部单位，或者水平赤道上方的前后撕裂中至少需要一个上单位来提供肩袖支点用于由三角肌力量驱动的旋转。作为球体的近端肱骨可以被水平和倾斜垂直赤道分成上袖带段(S)、前袖带段(A)和后袖带段(P)(图6A)。每个节段都需要至少一个功能正常的肌肉肌腱单元，以防止力偶平衡丧失，并为由三角肌力驱动的旋转提供肩袖支点。我们将这一理论命名为“肩赤道概念”。Wieser和Ernstbrunner等人证实肩胛下肌缺失是AFE假性麻痹最重要的预测因素。这强调了肩胛下肌腱修复手术对于预防的重要性。 Wieser 等人进行的一项荧光透视、MRI 对照研究。进一步提高了对假性麻痹生物力学的理解，证明假性麻痹中盂肱骨围绕旋转中心的外展完全丧失。有趣的是，双侧肌腱撕裂非常相似的患者通常具有与疼痛抑制无关的AFE能力截然不同的能力。研究表明，涉及肩胛下肌的撕裂是导致手臂无法向前弯曲超过 90°的最重要的预测因素。同一组最近的一项研究细化了肩胛下肌损伤的影响，这种损伤导致AFE<45°的假性麻痹，而不是AFE>45°或<90°的假性麻痹，并证实了肩胛下肌的关键作用。肩袖大面积撕裂中的肩胛下肌损伤以及预防撕裂蔓延的需要凸显了修复的重要性。Gerber在Burkhart等人的背阔肌转移中指出了肩胛下肌的重要机械作用。报告了他们的肩袖修复结果 ，Kwano等人在一项关于肱骨头平移的尸体研究中表明，肩胛下肌具有使肱骨头居中以提供前下方止血的重要功能。Kwano等人得出的结论是，应尽可能防止肩胛下肌撕裂的蔓延。 Measurements of anterior (subscapularis) and posterior (infraspinatus and teres minor) tear extensions on parasagittal magnetic resonance arthrography. (A) The equatorial line (b) of the humeral head, which is perpendicular to the longitudinal axis of the humeral shaft (a), was defined. The angle (red lines) between the equator and the upper border (red dot) of the remaining subscapularis (red area) defined the anterior (A) tear extension. The angle (green lines) between the equator and the upper border (green dot) of the remaining infraspinatus and teres minor (green area) defined the posterior (P) tear extension. (B) Corresponding axial cut of magnetic resonance arthrography.总之，肩胛下肌的重要性已被指出，因为应不惜一切代价防止肩胛下肌撕裂蔓延，以维持肩部功能和平衡。长期被遗忘的小圆肌似乎与后部大撕裂中最后的后检查雨具有相似的作用。Collin的数据进一步告诉我们，插入肱骨头赤道上方的所有高级肩袖单位的丧失预示着力偶平衡的丧失。 Bauer S, Okamoto T, Babic SM, Coward JC, Coron CMPL, Blakeney WG. Understanding shoulder pseudoparalysis: Part I: Definition to diag-nosis. EFORT Open Rev. 2022; 7(3): 214-226.
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