重症胰腺炎发病凶险，每个救治阶段死亡率都很高，其救治过程需要消化内科、肝胆外科、急诊科、重症医学科、介入科、中医科等多学科优势互补、高效协作。华西医院唐承薇教授提出拦截重症胰腺炎的重要思想，早诊早治对重症胰腺炎的救治非常关键，在胰腺炎发病的早期阶段，要积极采取一系列规范的措施，遏制其向危重症发展。
笔者在临床中注重中西医协同，在急性胰腺炎的救治过程中，除应用现代医学的规范的诊疗流程，积极采用中医经方及针灸介入治疗，以最大程度的改变疾病进程，改善预后。
笔者师从经方家冯世纶教授，临证治病依据症状反应，先辨六经，继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。胡希恕经方医学辨证施治思维：1.采集症状反应；2.先辨六经，用八纲（亦是九纲：表、里、半表半里、阴、阳、寒、热、虚、实）分析病位、病性及病情；3.辨兼夹因素：食水瘀血；4.继辨方证，做到方证对应，而治愈疾病[1,2]。
胆胰疾病急性期多是少阳阳明合病，同时病人有食积、痰饮、瘀血等病理产物为致病因素，进一步促使疾病进展，治疗以《伤寒论》柴胡类方、承气类方为常用，同时合用祛食积及痰湿、活血化瘀类方证。胰腺炎恢复期，经过重病消耗，机体整体机能不足，脾胃虚弱，多有太阴里虚寒的状况，多用理中汤、六君子汤等善后。
以下六则胰腺炎医案（4例为重症胰腺炎）的救治，是笔者在临床中对重症胰腺炎一系列复杂情况循序渐进的认识处理过程，逐渐领悟中国传统医学的博大精深，逐渐领悟经方在急危重症救治中“挽狂澜于既倒，扶大厦于将倾”之魅力。
医案1 重症胰腺炎急性坏死性液体积聚案
33岁青壮年男患者曹某于2019年5月3日聚餐饮酒后突发剧烈腹痛入滑县某医院，诊断为“急性胰腺炎”，次日转入滑县另一家医院，腹部CT示急性坏死性胰腺炎，并发“肾功能衰竭”，行血液透析治疗，于2019年5月11日转入我院ICU，在ICU积极综合救治5天后，于2019年5月15日转入我科，转入我科时，带鼻肠营养管、腹腔引流管、右侧锁骨下中心静脉导管及留置尿管，结合血液常规、生化及腹腔引流液细菌学等检验及胸腹部影像学（腹部CT图1）检查，患者诊断明确：重症胰腺炎，合并一系列复杂情况：胰腺坏死、胰周坏死性液体积聚(直径超过10cm)、腹腔感染并腹膜炎、双侧胸腔积液、肺部感染、低蛋白血症、凝血功能障碍。
图1 患者腹部CT（2019年5月14日）
重症胰腺炎，如腹腔引发“连环爆炸”，急性期初次引爆，若在发病早期未能及时拦截，则在腹腔埋下“连环炸弹”，比如胰周坏死性液体积聚，后期将会形成棘手的胰腺包裹性坏死。如何拆除重症胰腺炎患者腹腔内的“炸弹”，是医者面临的难题。
面对这种困境，现代医学在综合内科药物治疗的基础上，多采取介入穿刺引流，这种方法行之有效，但痛苦与风险亦伴随其中。中医经方医学能否让这种困境“柳暗花明又一村”呢？
刻症（2019年5月15日）：口苦，发热，恶热，上半身汗出多，腹胀，腹痛，不能进食，大便为稀水样并排便不畅，气味恶臭；舌质暗红，苔黄厚腻；脉弦数；腹诊：腹部膨满，腹部抵抗及绷紧状态，腹力强，双侧胸胁下及中上腹部压痛明显。
辨证分析：无畏寒、躯体疼痛、脉浮，无表证；身热、汗出、恶热、脉数，为里有热；口苦、腹痛、腹胀、脉弦数、腹诊见胸胁苦满及按之心下满痛，腹部抵抗及绷紧状态，腹力强，不能进食，大便为稀水样并排便不畅，病位在半表半里及里；患病机体改变呈整体太过之症状反应，病性为阳，病情为实热；大便虽为稀水样，但排而不畅，考虑主要是腹腔感染，肠粘膜渗出所致，并未排出实质性粪便，且腹胀满疼痛，考虑为“胃家实”之“热结旁流”；舌质暗红，苔黄厚腻，为痰瘀热互结。
辨六经为少阳阳明合病，辨方证为大柴胡合小陷胸合桂枝茯苓丸方证，大柴胡汤和解泻热通腑，小陷胸汤清热祛痰散结，桂枝茯苓丸祛瘀血。
方药：柴胡15g 黄芩9g 姜半夏15g 枳实15g 白芍15g 大黄6g 黄连5g 全瓜蒌20g 桂枝10g 茯苓20g 桃仁10g 赤芍15g 牡丹皮15g 生姜3片 大枣4枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
服药后患者排出较多成形便并有较多粘液，口苦、发热、腹胀、腹痛均快速缓解。5天后即5月20日复查胸腹部CT：胰周液体/坏死积聚明显减少，腹腔内渗出吸收，双侧胸腔积液减少（图2）。
图2 患者腹部CT（2019年5月20日）
遂拔除腹腔引流管（此引流管在下腹部，非介入穿刺胰周坏死性液体积聚引流管），开始经口进食，停用奥曲肽，继续抗感染治疗，效不更方。于5月23日拔出鼻肠营养管，完全经口进食。患者舌象变化逐日向好（图3）。
图3 患者舌象动态变化，初诊2019年5月15日舌象未拍摄留存（左图为2019年5月20日舌象，中图为2019年5月24日舌象，右图为2019年5月27日舌象）。
经方辨治12天后，2019年5月27日复查胸腹部CT：胰周坏死性液体积聚较5月14日减少80-90%，双侧胸腔积液吸收（图4）。血常规、肝肾功能、凝血功能、CRP、降钙素原均正常，拔除中心静脉导管，停用抗菌药物，守方服药观察。患者进食可，睡眠可，活动正常，无明显不适，于5月30日出院。
图4 患者腹部CT（2019年5月27日）
出院后患者胰腺炎恢复期，后期以六君子汤为主方善后，随证调整，顾护脾胃。动态随访复查腹部CT见图5、图6，发病两年后仅剩胰尾部囊肿（直径约2.5cm-3.0cm）。
图5 患者腹部CT（2019年11月18日）
图6 患者腹部CT（2021年2月23日）
本案思考及心得体会：
1.急性坏死性胰腺炎主要局部并发症分为：急性坏死性液体积聚（acute necrotic collection，ANC）和胰腺包裹性坏死（walled－off necrosis，WON）两种；ANC出现在急性胰腺炎发病4周以内即病程的早期， 随着自身病理状态的变化和临床治疗的干预，它可逐渐吸收好转，也可能演变为WON（常在发病4周以后）[3]。
2.重症胰腺炎患者，胰腺坏死面积越大则死亡率越高，急性坏死性液体积聚是众多患者的自然病程，少量的液体积聚多会吸收，但面积范围大于直径约5-6cm的急性坏死性液体积聚一般会持续存在，进行性发展，3-4周后，则成为包裹性坏死，处理棘手。
3.现代医学对于重症胰腺炎的大面积急性坏死性液体积聚的处理，缺乏有效的无创处理办法，目前的指南多是推荐内镜、介入或者手术处理。
4.此例重症胰腺炎患者大面积急性坏死性液体积聚的经方治疗药简而效彰，让笔者体悟了仲景之术的博大精深！重症胰腺炎的处理，经方的介入越早，患者获益越好。
医案2 急性胰腺炎并胆囊多发结石案
新郑市龙湖镇68岁男患者司某某，数月来多次发生急性胰腺炎住院治疗，2019年9月2日进食后出现再次突发剧烈腹痛，伴频繁恶心、呕吐，急来我院救治。
患者剧烈的腹痛、腹胀，严重黄疸，入院后查肝功能示：总胆红素203umol/L 直接胆红素155.3umol/L，上腹部CT（图7）及MRI（图8）：1.胰腺水肿渗出坏死，胰周可见坏死性积液；2.胆囊内较多沉积物及结石影，胆囊体积增大，胆囊壁增厚；3.胆总管下段疑似结石。腹部DR片：严重的肠腔积气。诊断为：1.重症胰腺炎 2.胆囊多发结石并急性胆囊炎 3.胆总管结石并急性胆管炎？4.营养不良 5.电解质紊乱：低钾血症 6.高血压病 7.冠心病 心功能不全。
图7 患者上腹部CT（2019年9月2日）
图8 患者上腹部MRI（2019年9月3日）
在综合内科治疗（禁食、抑酸护胃、抑制胰酶分泌、抗感染、低分子肝素抗凝、静脉营养支持等）的基础上，予经方辨治。
刻症（2019年9月2日）：面目黄染，口苦、恶心、呕吐、腹痛、严重腹胀、心悸、大便不通、无排气，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数，腹诊：腹部膨满，中上腹部及右侧胁下压痛拒按。
辨证分析：患者呈典型的少阳阳明合病的大柴胡汤证；严重皮肤粘膜黄染、腹胀满、舌红苔黄厚腻，考虑为湿热黄疸，热重于湿，湿从热化，为茵陈蒿汤证，选择大柴胡汤合茵陈蒿汤为主方；另患者为胆囊多发结石并胆总管下段泥沙样结石，重用芍药解痉，舒张奥迪氏括约肌及胆道平滑肌，并重用茵陈清热利湿、利胆退黄排石，加用溶石排石专病专药“四金”。
辨六经为少阳阳明合病，辨方证为大柴胡合茵陈蒿合芍药甘草加四金汤证。
方药：柴胡15g 黄芩9g 姜半夏15g 枳实15g 白芍30g 赤芍15g 大黄9g 炙甘草6g 茵陈30g 生栀子10g 金钱草15g 海金沙（包）15g 郁金10g 鸡内金15g 生姜3片 大枣4枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
服药48小时后胃肠道排气排便，腹痛、腹胀明显缓解，72小时后复查肝功能，胆红素快速下降，入院3天后查房时，患者流泪诉说自己能活下来了，5天后进食，守方服药，期间复查腹部X线片，明确肠麻痹肠腔积气扩张影像学动态改变（图9）；两周之后，2019年9月16日复查上腹部CT（图10）及MRI（图11）：胆囊结石消失、胆总管通畅、胰周坏死性积液吸收、胰腺形态明显好转。患者快速康复出院，随访至今（2022年2月），未复发。
图9 患者腹部DR片动态变化（从上之下分别为2019年9月2日、9月6日、9月16日，严重肠麻痹逐渐恢复）
图10 患者上腹部CT（2019年9月16日，胆囊结石消失，胆囊体积缩小，胰腺形态逐渐好转，胰周坏死性积液快速吸收）
图11 患者上腹部MRI动态变化（2019年9月16日，胆囊结石消失，胰腺形态好转）
本案思考及心得体会：
1.患者为什么数月来反复发生急性胰腺炎？因为患者胆囊腔内较多泥砂样及细颗粒状结石，且合并高血压病、冠心病、心功能差，近期又反复发生胰腺炎，全身情况差，手术风险高，未能及时切除胆囊。机体不断排石，胆胰壶腹不通畅，从而反复出现胆管炎和胰腺炎。
2.陈雁黎老师在《胡希恕伤寒论方证辨证》中的“大柴胡汤合小陷胸汤合方治疗胆结石医案”，文中记录陈老1965年在西苑医院实习时，方药中老师讲：小陷胸汤有加强胆囊排空作用。这对笔者应对胆石症有重要的启示。
3.该患者在胰腺炎治愈同时，胆囊多发结石排出，其胆囊结石为多发细颗粒状，非较大结石，故而排出难度不大，但也彰显了经方的疗效。
医案3 急性胰腺炎并胆总管下段结石乳头嵌顿案
75岁老年男性患者，“反复发热2月，上腹痛1天”于2019年10月21日在豫北某县医院查腹部CT（图12）及血淀粉酶，诊断为：急性胰腺炎、胆总管下段结石。该患者为医案1中患者曹某的同村，由其介绍于10月21日夜间来诊。既往“高血压病”及“高脂血症”病史10年，口服硝苯地平缓释片及辛伐他丁片治疗；近10年先后3次患脑梗塞，未留后遗症。吸烟50年，约30支/日，现未戒烟，间断咳嗽、咳痰2年。
图12 患者上腹部CT(2019年10月21日)：胆总管下段结石乳头嵌顿。
入院后10月22日各项检查结果如下：血液生化：谷丙转氨酶138U/L，谷草转氨酶112U/L，谷氨酰转肽酶672U/L，碱性磷酸酶378U/L，总胆红素86.1umol/L，直接胆红素64.3umol/L，白蛋白32.1g/L，葡萄糖6.13mmol/L，C反应蛋白30.7mg/L，淀粉酶817U/L，脂肪酶512.0U/L，淀粉酶1491U/L。上腹部MRI+MRCP（图13）：1.胆总管出口处异常信号，结石可能；肝内胆管、胆总管扩张；2.胆囊炎；胰腺炎；3.肝周、脾脏少许积液；胆总管下段结石乳头嵌顿，直径约0.8-0.9cm，胆总管扩张，直径约1.4-1.5cm。
图13 患者上腹部MRI(2019年10月22日)：胆总管下段结石乳头嵌顿。
患者为胆源性胰腺炎（轻症）、胆总管下段结石乳头嵌顿，高龄，合并心脑血管疾病，多次脑梗塞，长期抽烟，慢性咳嗽，拟行ERCP+取石术，但手术风险大，与患者家属沟通后，在综合内科治疗的基础上，行经方辨治，若短期内结石难以排出或症状缓解不明显，再考虑ERCP取石治疗。
刻症（2019年10月22日）：面目黄染，口苦、恶心、腹胀、腹痛、大便不畅，舌质暗红，苔厚腻，脉弦数，腹诊：按之心下满痛，脐周及脐下压痛拒按。
辨证分析：患者呈典型的少阳阳明合病的大柴胡汤证，结合舌质暗红及脐周、脐下压痛拒按的瘀血腹证，依据胡老的经验，选择大柴胡汤合桂枝茯苓丸为主方；另患者为胆总管下段结石嵌顿致胆道不通，为肝外胆汁淤积性黄疸，重用芍药（依据黄煌教授经验，赤白芍同用），舒张奥迪氏括约肌，并重用茵陈清热利湿、利胆退黄排石，加用溶石排石专病专药“四金”（兼顾清热利湿）。
辨六经少阳阳明合病，辨方证为大柴胡合桂枝茯苓丸合芍药甘草加茵陈四金汤证。
方药：柴胡15g 黄芩9g 姜半夏15g 枳实15g 白芍30g 赤芍30g 大黄9g 炙甘草6g 桂枝12g 茯苓20g 桃仁12g 牡丹皮15g茵陈30g 金钱草15g 海金沙（包）15g 郁金10g 鸡内金15g 生姜3片 大枣4枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
服药3天后患者腹痛、腹胀缓解，排气排便通畅，黄疸、肝损伤均明显减轻，嘱进食低脂低蛋白糊状饭。2019年10月30日复查腹部CT（图14）：患者胰腺水肿及胰周渗出吸收，胆总管下段乳头嵌顿结石消失。患者于2019年10月31日治愈出院。
图14 患者上腹部CT(2019年10月30日)：胆总管下段致密结石影消失。
本案思考及心得体会：
1.本例为典型的胆源性胰腺炎，胆总管下段结石，患者反复发热2周，考虑是胆总管结石并胆管炎所致胆道感染而反复发热，因不全梗阻，且患者高龄，故而未出现腹痛及明显黄疸，后机体排石致结石嵌顿于乳头，胆汁及胰液排出受阻，进而致胰腺炎。
2.该例结石是笔者所治胆胰疾病中，经影像学证实的，用经方排下来的最大的一颗胆道结石，（直径约0.9cm）。患者机体排石趋势明显，虽高龄，但机体抗病反应，无整体不足，且为典型大柴胡汤方证，方证相应，结石顺利排出，快速康复。结石直径接近1.0cm，相比于狭小的乳头，以这么大的横径通过排出，难度可想而知，然机体的自然疗能，总是超乎想象的；但关于胆道排石，须以辨证的思维认识，若想达排石之目的，关键在于机体的排石趋势，经方和针灸只是因势利导，若机体无排石趋势，纵使绞尽脑汁，然终可能徒劳而无功。有书中记载有经验的老中医会让胆石症病人过食油腻，促进胆汁排泌，以诱发排石趋势，此法风险太大，不可取，胆道及胆胰壶腹部结构复杂，部分患者解剖结构异常，一旦经方及针灸等非手术疗法结石难以排出，则势必诱发胰腺炎、胆管炎，严重者危及生命。
3.方药中所加“四金”是受专病专药影响，所加“四金”或是锦上添花，或是画蛇添足。岳美中先生言：“中医治病，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专方专药必须引起高度的重视。”笔者感悟，临证中，辨病专治的专方专药，须在辨证施治的六经辨证体系的基础上应用，但不可喧宾夺主，脱离了辨证施治的基础谈辨病专治，则如无根之木。
医案4 ERCP术后重症胰腺炎案
34岁回族男性王某，因“腹痛并黄疸”于2020年7月21日入院。肝功能：ALT 398U/L，AST 171U/L，TBIL 116.2umol/L，DBIL 72.5umol/L；血尿淀粉酶均明显升高。上腹部MRI+MRCP：1.胆囊结石、胆囊炎；2.胆总管下段结石。腹部CT（图15）及MRI+MRCP（图16）。诊断：1.急性胆源性胰腺炎 2.胆总管结石并急性胆管炎 3.胆囊结石并胆囊炎。
图15 患者上腹部CT（2020年7月22日）
图16 患者腹部MRI+MRCP（2020年7月22日）
积极综合内科治疗后，于2020年7月31日晚行ERCP+胆道取石术（图17），术前应用吲哚美辛栓纳肛预防ERCP术后胰腺炎，术中选择性胆管插管，前2次进胰管（图18），第3次进胆管，行乳头小切开+柱状球囊（直径1.0cm）扩张，取石网篮取出1枚直径约0.6cm黄色类圆形结石，放置鼻胆引流管，未留置胰管支架预防ERCP术后胰腺炎。手术操作时间约20分钟，术后泵入生长抑素预防ERCP术后胰腺炎。
图17 胆总管结石ERCP+取石术（2020年7月31日）
图18 ERCP术中插管2次进胰管
患者术后鼻胆管引流胆汁通畅，术后24小时8月1日血淀粉酶1637U/L，诉上腹痛并腹胀。查体：中上腹部胰腺区压痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。按ERCP术后胰腺炎综合内科处理，2020年8月3日患者腹痛及腹胀症状加重，腹部CT：患者胰腺水肿，胰体尾部渗出明显，胆囊内可见造影剂残留，肠腔广泛扩展积气（图19、图20）。诊断为：ERCP术后胰腺炎、麻痹性肠梗阻。继续综合内科治疗。
图19 患者腹部X线片（2020年8月3日）
图20 患者上腹部CT（2020年8月3日）
至2020年8月13日，经积极综合内科治疗，腹痛及腹胀进行性加重，精神状态差。腹部增强CT（图21）：胰腺坏死，胰周可见大量坏死性液体积聚，考虑为重症胰腺炎。经消化内科、介入科、肝胆外科多学科会诊后，拟定治疗方案：1.继续抗感染(头孢哌酮/舒巴坦)、护肝利胆、抑酸护胃、抑制胰腺分泌、静脉营养支持、补充白蛋白等基础治疗；2.拔除鼻胆管；3.置入鼻肠营养管（图22）；4.中西医协同，经方辨治；5.必要时行腹腔及腹膜后穿刺置管引流坏死性积液。
图21 腹部增强CT（2020年8月13日）
图22 鼻胆管造影后拔除鼻胆引流管、置入鼻肠营养管（2020年8月13日）
刻症（2020年8月13日）：精神差，痛苦表情，面色暗黄，禁食水，口苦，中上腹痛，恶心，低热，无畏寒，无口干，大便尚可，小便量少；舌质淡暗，苔白厚腻（图23），脉弦弱。腹诊：腹满，双侧胸胁下压之不适，中上腹部硬满伴压痛，脐旁及脐下少腹拒按。
图23 患者舌象（左图2020年8月13日，右图2020年8月20日）
辨证分析：无畏寒、躯体疼痛、脉浮，无表证；口苦、中上腹痛、恶心、低热，腹诊见胸胁苦满及心下痞硬，脉弦，病位在半表半里；患病机体改变呈整体太过之症状反应，病性为阳；精神差，禁食水，脉弱，津液虚；面色暗黄，舌质淡暗，苔白厚腻，低热，小便不利，痰湿重，湿热并存，湿胜热，热随湿化。舌质淡暗，脐旁及脐下少腹拒按，有瘀血，为湿瘀互结。
辨六经为少阳阳明太阴合病。治以和解少阳、清热利湿祛瘀。
辨方证为小柴胡合茵陈五苓散合小陷胸合桂枝茯苓丸方证。
方药：柴胡15g 黄芩9g 姜半夏15g 党参20g 炙甘草6g 茵陈18g 苍术15g 茯苓30g 猪苓20g 泽泻15g 桂枝10g 白芍20g 桃仁10g 牡丹皮15g 黄连5g 全瓜蒌15g 生姜3片 大枣4枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
2020年8月17日行CT引导下腹腔穿刺置管引流术，引流出大量灰褐色坏死性积液（图24）。并多次送检坏死性积液细菌培养，无阳性发现。2020年8月18日后未再发热，腹痛及腹胀逐渐减轻。
图24 患者腹腔穿刺置管引流坏死液
经以上中西医并重积极治疗，患者症状渐好转，腹痛及腹胀缓解，后于2020年8月25日拔除鼻肠营养管，经口进食，进食后患者无腹痛，守方服药（小柴胡汤、茵陈五苓散、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方），患者舌象及脉象逐渐好转，2020年8月28日查上腹部彩超：胆囊内未见结石影。考虑经方辨治后，胆囊内结石排出（后多次彩超均证实胆囊已无结石），后续无需再行胆囊切除术或者保胆取石术。2020年8月31日拔除腹腔及腹膜后引流管后出院，嘱患者定期复查。
2020年9月6日患者再次出现腹痛，查上腹部CT，患者胰周渗出积液较腹腔引流管拔管前增多，再次收入院，应用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗。2020年9月7日再次行CT引导下腹腔穿刺置管引流术，每日引流灰褐色坏死液约50ml，并多次送检坏死性积液细菌培养，后2020年9月19日回报：洋葱伯克霍尔德氏菌。后腹腔引流管引流液每日小于15ml，于2020年9月15日复查腹部CT（图25）后拔除腹腔引流管。2020年9月20日患者再度出现发热，体温最高38.5℃，无明显畏寒，无明显腹痛，根据引流液细菌培养及药敏结果，更换抗菌药物，停用头孢哌酮/舒巴坦，应用头孢他啶针剂抗感染治疗。患者发热持续3天，2020年9月23日患者体温正常，后患者再无发热，持续应用头孢他啶针剂抗感染治疗至2020年10月16日出院。
图25 患者2020年9月15日上腹部CT
在此期间，2020年9月9日调整中药处方，患者舌质淡红，苔白略厚，脉弦滑，腹诊脐旁及下腹压痛拒按缓解，患者瘀血已不显。
辨六经为少阳阳明太阴合病，治以和解少阳、健胃祛湿清热。
辨方证为小柴胡合茵陈五苓散加苡仁汤证。
方药：柴胡15g 黄芩10g 姜半夏15g 党参20g 炙甘草6g 茵陈18g 炒白术15g 茯苓30g 猪苓20g 泽泻20g 桂枝10g 生苡仁30g 生姜3片 大枣4枚，水煎服，日1剂，服药至2020年10月16日出院。
出院后以六君子汤为主方顾护脾胃，后患者进食正常，无腹痛，无发热等不适，2020年11月24日留存舌象照片：舌质淡红，苔白润（图26）。于2021年1月23日复诊复查上腹部CT：患者胰腺形态可，胰周坏死渗出吸收，左侧肾周坏死渗出机化（图27）。
图26 患者舌象（2020年11月24日）
图27 患者2021年1月23日上腹部CT
患者以胆囊结石、胆总管结石、胆源性胰腺炎入院，ERCP+取石术后并发重症胰腺炎，虽然治疗困难重重，但中西医并重处理，患者最终转危为安，恢复良好。
本案思考及心得体会：
1.该患者为笔者操作ERCP+取石术所遇第一例术后并发重症胰腺炎，病情危重，危及生命，自始至终，患者及家属未有些许怨言，深切体悟“病人是医生成长最重要的老师”，患者对医者真正的信任来自医者对患者的深刻体恤，能否感同身受，能否设身处地，能否将心比心。
2.该患者也是笔者第一例ERCP术后胰腺炎经方辨治病例，因患者非笔者病区病人，故而经方辨治介入较晚；但经方在患者病情治愈过程中的作用毋庸置疑，不论何种病因所致胰腺炎，经方均有良效。经方治病不论病因，主要依据患者症状反应，先辨六经，继辨方证。
3.胰腺炎的胰周渗出坏死一般中药处理疗效确切，前期多数胰腺炎胰周坏死性液体积聚服用中药经方合方治疗均取得良好疗效。该患者应用经方对改善机体整体情况疗效可，且胆囊内结石排出，避免后续胆囊结石相关手术治疗，但对胰周坏死性积聚疗效欠佳，原因考虑两点：其一，可能辨证不完善，仍有未兼顾之处；其二，可能与患者胰周坏死性液体积聚合并感染相关。结合以上考虑，要尽可能早期经方辨治，四诊合参并慎思明辨，对于胰周坏死性液体积聚合并感染，若短期内无创治疗控制欠佳，须及时穿刺引流，同时积极应用敏感抗菌药物抗感染治疗。
4.该患者ERCP术后胰腺炎经方辨治介入较晚，若ERCP术后胰腺炎早期及时经方辨治，是否会改变疾病进程？医者需“急患者之所急，忧患者之所忧”，要“未雨绸缪”，尽可能在现代医学预防ERCP术后胰腺炎的同时，积极采取经方辨治。
医案5 重症胰腺炎包裹性坏死合并感染案
患者男性，54岁，以“腹痛2周”于2021年6月19日入院肝胆外科。2周前因“急性胰腺炎”于“砀山县某医院”予综合治疗2周，后入我院。否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病史；无手术及重大外伤史。查体：上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性。血常规(2021年6月19日)：白细胞15.02×10*9/L，中性粒细胞计数13.48×10*9/L，中性粒细胞百分比89.80%，血红蛋白110g/L，血小板423×10*9/L，CRP 155.15mg/L。血生化(2021年6月19日)：ALT 124U/L，DBIL 11.7umol/L，总蛋白56.9g/L，白蛋白21.8g/L，淀粉酶167U/L，脂肪酶132.8U/L。腹部彩超（20210620）：胰腺体积增大并回声减低，胆囊体积增大并壁增厚毛糙，胆囊内多发强回声（考虑结石），胆囊内异常回声 （考虑沉积物），腹腔积液。腹部CT（2021年6月20日，图28）：胰腺坏死，胰周广泛坏死性积聚。初步诊断：重症胰腺炎。
图28 患者腹部CT（2021年6月20日）
患者入院后接受综合治疗，重要时间节点及随病情进展检查见下图（图29、图30、图31）：
图29 患者腹部增强CT（2021年6月23日）
图30 上腹部MRI（2021年7月20日）
图31 上腹部MRI（2021年7月20日）
上腹部MRI+MRCP（2021年7月20日）：胆囊腔内可见多发小结石影，胆总管下段局限性狭窄，胆总管上段及肝总管扩张。
患者腹腔穿刺引流坏死积液细菌培养（2021年7月23日）：大肠埃希菌、 屎肠球菌HLAR菌株，且为多重耐药菌。中心静脉导管尖端培养（2021年7月27日）：近平滑假丝酵母菌。
患者抗感染药物先后应用：头孢哌酮舒巴坦（舒普深）、亚胺培南/西司他丁（泰能）、万古霉素、氟康唑。2021年7月26日腹部CT（图32）示：腹腔坏死性积聚形成包裹性坏死并感染。感染始终难以控制，持续发热、腹痛。期间患者营养不良、贫血进行性加重，输注红细胞纠正贫血，输注大量白蛋白纠正低蛋白血症。
图32 患者腹部CT（2021年7月26日）
2021年7月27日笔者初次会诊病人，开始经方介入，中西医协同诊治。
刻症（2021年7月27日）：患者禁食水、精神差、口苦、心悸、腹胀、腹痛、无食欲、乏力、便秘、无排气、小便量少；舌质暗，苔白厚；脉沉弦偏弱；腹诊：腹满，右侧胸胁下压痛，中上腹部硬满伴压痛，脐旁及脐下少腹拒按。
辨证分析：无畏寒、躯体疼痛、脉浮，无表证；口苦、胸胁苦满，脉弦，腹诊见胸胁苦满，脉弦，病位在半表半里；腹胀、腹痛、便秘、无排气，为里实证；患病机体改变呈整体太过之症状反应，病性为阳；禁食水，精神差、不欲食、乏力、脉偏弱，为津液虚；舌苔白厚，小便不利，为夹痰饮。舌质暗，脐旁及脐下少腹拒按，有瘀血。
辨六经为少阳阳明太阴合病。治以和解少阳、理气健胃、清热祛湿排脓、活血化瘀。
辨方证为小柴胡合五苓散合桂枝茯苓丸合橘枳姜加桔苡酱黄汤证（方中用薏苡附子败酱散，去附子加干姜，此病例病情重，风险大，按药典用药不违反中药十八反-半夏与附子）。
方药：柴胡18g 黄芩10g 姜半夏15g 党参30g 炙甘草9g 桂枝10g 生白术30g 茯苓20g 猪苓15g 泽泻20g 桃仁10g 白芍25g 牡丹皮15g 生薏苡仁30g 桔梗10g 败酱草30g 干姜9g 酒大黄6g 枳壳30g 陈皮30g 大枣20g，饮片5剂，水煎服，日1剂。
2021年8月1日二诊，患者症状好转，各项指标明显改善，服药后有排气排便。守方服药，减柴胡为15g。2021年8月6日复查腹部CT（图33）：胰周包裹性并感染性坏死较前改善。
图33 患者腹部CT（2021年8月6日）
2021年8月11日三诊，患者症状好转，腹部无压痛，经口进食可，伴腹泻，间断发热；舌质淡暗，苔白厚，脉沉弦。
辨六经为少阳太阴合病，辨方证为小柴胡合五苓散合当归芍药散加苡仁扁豆干姜汤证。
方药：柴胡18g 黄芩12g 姜半夏15g 党参30g 炙甘草9g 桂枝12g 炒白术30g 茯苓20g 猪苓15g 泽泻20g 当归15g 白芍15g 川芎9g 生苡仁30g 白扁豆15g 干姜9g 大枣6枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
因患者仍有间断发热，且感染指标CRP及PCT依旧持续明显增高，且限制级抗菌药物已持续用药1月余，考虑再继续应用抗菌药物对患者感染控制无益，经方治疗后，腹腔内包裹性坏死逐渐减少，考虑治疗效果明显，肝胆外科建议停用抗菌药物，完全依靠经方控制患者病情。同时请北京301医院远程专家会诊，结合专家意见。
2021年8月12日解放军总医院远程专家会诊意见：综合所有资料及影像，其诊断重症胰腺炎明确，经贵院精心治疗后，目前仍有发烧，2021年8年6日影像提示腹腔坏死性积液较前明显减少，但胰腺实质内点片状低密度影提示胰腺有散在坏死灶；目前病人无全身中毒症状，精神状态可，建议复查B超及增强胰腺CT与2021年8年6日影像对比，同时观察停用抗生素后病人状态及体温状况，决定是否手术清除感染病灶（或继续非手术综合治疗）；其间尤其重要的是加强营养支持治疗。
患者8月12日停用全部抗感染药物。
图34 腹部增强CT（2021年8月13日）
2021年8月18日四诊，患者症状好转，各项指标明显改善，腹泻缓解，进食后上腹胀伴呕吐，心悸不适，经胃管引流后好转，排气可，间断发热；舌质淡暗，苔白厚，脉沉弦；腹部无压痛。
辨六经为少阳太阴合病，辨方证为小柴胡合五苓散合桂枝茯苓丸合橘枳姜汤证。
方药：柴胡15g 黄芩9g 姜半夏15g 党参30g 炙甘草6g 桂枝10g 生白术30g 茯苓20g 猪苓15g 泽泻15g 桃仁10g 白芍25g 牡丹皮15g 枳壳30g 陈皮30g 生姜3片 大枣4枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
2021年8月21日影像提示腹腔包裹性坏死基本吸收消散，但胰腺实质内散在点状低密度影，提示胰腺有散在点状坏死灶（图35）。
经积极治疗，患者症状完全缓解，进食可，于2021年8月25日康复出院。
图35 患者腹部增强CT（2021年8月21日）
本案思考及心得体会：
1.胰腺炎的胰周渗出坏死一般经方疗效确切，前期多数胰腺炎胰周坏死性积聚服用经方合方治疗均取得良好疗效，之前处理的病人多为胰腺炎的早期坏死性积聚，并未经过4-6周的发展形成包裹。此前笔者无重症胰腺炎包裹性坏死合并感染的经方治疗经验，对此种沉疴痼疾，没有经过实际病例的经方验证，始终有困惑。
2.急性坏死性胰腺炎的局部并发症，无论是急性坏死性液体积聚还是胰腺包裹性坏死，若临床无相关感染性证据，均推荐内科保守治疗并随访；若急性坏死性液体积聚或胰腺包裹性坏死继发了感染，则应积极手术治疗[4]。原因是感染因素会使上述局部并发症复杂化（既往称之“胰腺脓肿或胰周脓肿”），使病死率明显上升，且内科治疗常无效果，故需通过微创或开腹手术结合引流方能控制病情，达到治愈的目的[5]。
3.该患者为重症胰腺炎，在发病大约50余天后，形成胰腺包裹性坏死合并感染，且为多重耐药菌，治疗进入进退两难的境地。在此感谢肝胆外科医生的无私信任，后期病人虽服经方，仍有反复发热的情况下，毅然停用全部抗菌药物，仅靠中医经方控制病情，事后可知仲景之术及六经八纲方证的经方思维体系经得住检验。
4.该重症胰腺炎病例胰腺包裹性坏死合并感染的治疗，最终经方“挽狂澜于既倒，扶大厦于将倾”，进一步使笔者认识到重症胰腺炎的治疗，经方的作用无可估量。
医案6 ERCP术后胰腺炎针灸及经方早期介入拦截案
66岁的女性患者郑某某，因“间断腹痛5月余，加重2天”于2021年8月24日入院。患者子女亦为医生。上腹部彩超（郑州市第十五人民医院）提示：肝内外胆管扩张、胆总管内异常回声（结石？）、胆囊结石胆囊炎。肝功能(2021年8月25日)：AST 110U/L，ALT 51U/L，GGT 220，ALP 182，总胆红素15umol/L，直接胆红素6.4umol/L,血淀粉酶正常。腹部CT（图36）及上腹部MRI+MRCP(2021.08.26)：1.胆囊结石、胆囊炎；2.胆总管下段小结石（图37）。
初步诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.左肾结石 4.子宫全切术后
治疗计划：拟于2021年8月26日行ERCP取出胆总管下段结石，围手术期应用经方及针灸预防相关并发症。
图36 患者上腹部CT（2021年8月25日）
图37 患者上腹部MRCP（2021年8月26日）
2021年8月26日行ERCP取出胆总管下段结石，术前应用吲哚美辛栓半枚纳肛预防ERCP术后胰腺炎，患者乳头冗长扭曲，切开刀+导丝插管，第一次插管进胰管，考虑患者乳头为困难插管类型，直接选择双导丝法胰管导丝占据法插管，第2次插管进胆管，术中胆管造影，胆总管直径约1.0cm,胆总管下段充盈缺损，后行乳头小切开+柱状球囊扩张，应用取石气囊取出1枚直径约0.5cm白色类圆形结石，放置鼻胆引流管（图38、图39）。术后泵入奥曲肽预防ERCP术后胰腺炎。
图38 ERCP+取石术中内镜所见（2021年8月26日）
图39 ERCP+取石术中X线线下所见（2021年8月26日）
2021年8月26日ERCP+取石术后返回病房，患者即诉心悸、胸闷及上腹部闷疼不适，难以忍受，伴恶心，鼻胆管引流通畅，查体：上腹部胰腺走形区压痛。急查床边心电图未见明显异常；考虑ERCP术后胰腺炎。即刻行针灸处理，取双侧脾经太白、公孙穴，胃经足三里，胆经丘墟，心包经内关穴；内关、公孙为八脉交会穴，太白及丘墟为原穴，足三里为下合穴。针刺后行平补平泻，患者症状逐渐减轻，留针20分钟后，症状缓解。
刻症：患者口苦、心悸、胸闷、上腹部闷疼，难以忍受，恶心，腹胀满，无排气排便；舌质淡红，苔白略厚；脉沉弦。腹诊：按之心下满痛。
辨六经为少阳阳明合病，辨方证为大柴胡合小承气加延胡索汤证。
方药：柴胡15g 黄芩12g 姜半夏15g 枳实15g 白芍30g 大黄6g 厚朴20g 延胡索30g 生姜3片 大枣6枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。
ERCP术后次日(2021年8月27日)：血淀粉酶1499U/L，脂肪酶1276U/L。血常规：白细胞总数为正常值上限，中性粒细胞比率升高（86.6%），CRP在正常范围。仍有上腹部隐痛，伴恶心，继续针灸一次，同时口服经方汤剂。
2021年8月28日，患者症状缓解，复查上腹部CT（图40），对比术前CT胰腺形态，患者胰腺轻度水肿，无明显渗出。
图40 ERCP术后2天上腹部CT（2021年8月28日）
经中西医并重积极处理后，患者各项指标恢复正常，进食后无不适，于2021年9月3日康复出院。
本案思考及心得体会：
1.ERCP术后胰腺炎，经方及针灸介入越早，治疗效果越好，可改变疾病进程，可有效拦截病情向重症胰腺炎进展，该例患者经方辨证分析不再累述。
2.之前对单纯针灸治疗胰腺炎认识，局限于缓解症状为主，但经过数例病例的处理及反思，发现针灸可最大程度的调动机体的自然疗能，能有效减轻机体的急性炎症反应，防止胰腺进一步坏死渗出。后多例重症胰腺炎，剧烈腹痛、严重腹胀满、心悸、胸闷，西药控制效果欠佳时，均及时针灸处理，皆快速起效，缓解症状，并拦截疾病进展。
3.关于胰腺炎的针灸选穴，以经络辨证为指导（道不同，则术不同，不可将经方辨证与针灸辨证思想纠缠混淆），主要选取脾经、胃经、胆经穴位，以原穴、下合穴、八脉交会穴等特定穴为主，如果患者有心悸、胸闷，多联用心包经内关穴；胰腺炎急性期，患病机体的改变，多呈整体太过之症状反应，针刺手法多为强刺激的捻转提插泻法（参考朱琏《新针灸学》相关论述）或平补平泻。
4.在胰腺炎的早期阶段积极联合应用经方与针灸，可最大程度的改善疾病进程，改善患者的预后。
关于ERCP与经方在胆胰疾病治疗中关系之思考
对于胆源性胰腺炎，多半是由于胆囊结石或胆道结石的排石，致胆胰壶腹部不通畅而发病，治疗的关键在于祛除胆囊结石或胆道结石。笔者在未掌握消化内镜ERCP技术之前，未敢轻言中医药胆道排石，根据现代医学对胆胰疾病认知，单纯药物胆道排石具有极大的风险性，易并发胆管炎、胰腺炎等严重疾病状态，甚至危及生命，况且个体胆道及胆胰壶腹部结构复杂，部分病人十二指肠乳头解剖变异，结构异常，这些都是导致排石失败的潜在因素。
但在学习胡希恕经方医学后，对复杂胆胰疾病应用经方辨治以来，多获良效，胡希恕先生、冯世纶老师、陈雁黎老师、黄煌教授等经方家在胆胰疾病中的宝贵经验给笔者重要的启示，如今，越发感觉应用经方医学在临证中，不应受现代医学的束缚，“有是证，用是方”，现代医学认为的“不可为”，经方医学则可能“有所为”。对于胆道结石，如机体排石趋势明显，且结石不大，可经方医学辨治，或联合针灸，同时与患者沟通排石失败的备选方案，如ERCP内镜技术。
在胆胰疾病的治疗中，ERCP及经方是相辅相成的，前者是现代医学精细技术的代表，后者则是“平淡之中见神奇”，两者即是独立的技术体系，又可完美的结合，经方可保障ERCP围手术期的安全，ERCP又可解决经方医学治疗胆胰疾病的后顾之忧。
具体临床中，实际病人的治疗方案的选择，应该中西医协同、中西医并重，不可偏执一端，“左倾”或“右倾”路线都是不对的。《中庸》之中，有“执两用中”的方法论，告诉人们事物都有两端，不可只执一端，也不能执着于两端而忘了其“中“。2021年笔者曾治一60余岁男患者，胆囊多发结石、胆总管结石，初始经方治疗，胆总管结石排石成功，数月后胆囊结石又排至胆总管，鉴于胆囊多发结石，且结石均较大，故而选择ERCP取石术+腹腔镜胆囊切除术，以绝后患。
中医与西医是互补的，两者的关系，正如宋.卢钺《雪梅》：“梅须逊雪三分白，雪却输梅一段香”中梅与雪的关系。
讨论，大剂量栀子，也许可试试，加快炎症吸收， 各种腹部急症
