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一般介绍 抗精神病药物的分类 20世纪90年代以前，抗精神病药物（或当时所称的主要镇静剂）根据其化学成分进行分类。第一种抗精神病药物氯丙嗪属于吩噻嗪类化合物，是一种含有一个氮原子和一个硫原子的三环结构。后来又有更多的吩噻嗪类化合物以及化学结构类似的酚噻嗪类（如氟哌噻吨）问世并在市场上销售。后来，根据药理学范式开发出了完全不同的化学结构。这些药物包括丁酰苯类（氟哌啶醇）、二苯基丁基哌啶类（匹莫齐特）和取代苯甲酰胺类（舒必利和阿米舒必利）。 化学分类法仍然有用，但由于现有的化学实体种类繁多，而且较新的药物没有明确的结构活性关系，因此化学分类法显得有些多余。一些老药的化学成分确实与其导致运动障碍的倾向有关。哌嗪类吩噻嗪（如氟奋乃静、三氟拉嗪）、丁酰苯和硫杂蒽最有可能导致锥体外系反应，而哌啶类吩噻嗪（如哌泊噻嗪）和苯甲酰胺类则最不可能。脂肪族吩噻嗪类（如氯丙嗪）和二苯基丁基哌啶类（匹莫齐特）可能介于两者之间。 诱发锥体外系症状（EPS）的相对可能性最初是典型/非典型分类的首要因素。长期以来，氯氮平一直被认为是一种非典型抗精神病药物，因为它导致EPS的几率很低，而且在动物抗精神病药物筛选试验中失败。1990年，氯氮平重新上市，标志着一系列新药的诞生，所有这些新药在上市时都声称具有'非典型'特性（准确程度不一）。在这些药物中，也许只有氯氮平（Clozapine）和喹硫平（Quetiapine）可能是完全非典型的，似乎具有非常低的EPS归责。其他药物则表现出与剂量相关的效应，尽管，与典型药物不同的是，治疗活性通常可以在没有EPS的情况下实现。这可能是典型药物和非典型药物的真正区别：可以很容易地选择一个剂量（在许可剂量范围内），既有效又不会引起EPS（例如，将氟哌啶醇与奥氮平相比较）。 典型/非典型二分法并不能很好地将抗精神病药物划分为易引起EPS的中间类型。在20世纪80年代，硫利达嗪被广泛描述为非典型药物，但它是一种'常规'吩噻嗪类药物。舒必利在市场上被称为非典型药物，但通常被归类为典型药物。利培酮的最大剂量为每天16mg（美国为10mg），是一种'典型'药物。除了这些困难之外，还有一个事实是，无论是药理学还是化学上，都没有任何东西可以将这些所谓的非典型药物作为一个群体明确地联系在一起，也许只有一个通常但并不普遍的发现，即对纹状体外的D2受体有偏好。非典型药物的特点也不包括疗效优于老药（氯氮平和其他一两种药物除外）或不出现高泌乳素血症（利培酮、帕利哌酮和阿米舒必利的高泌乳素血症通常比典型药物严重）。最后，最近推出的一些药物（如匹莫范色林）具有抗精神病活性，不会引起EPS，但在化学、药理或不良反应方面与其他非典型药物几乎没有共同之处。 为了解决这些问题，典型药物和非典型药物被重新归类为第一代或第二代抗精神病药物（FGA/SGA）。自1990年以来推出的所有药物都被归类为SGA（即所有非典型药物），但新的命名方式摒弃了任何有关非典型的含义，无论非典型意味着什么。然而，FGA/SGA的分类仍然存在问题，因为这两类药物除了上市时间外，几乎没有最复杂的药物逻辑分类系统。也许更重要的是，上市日期往往与首次合成日期相去甚远。氯氮平是历史最悠久的抗精神病药物之一（1959年合成），而奥氮平则在1971年首次获得专利，很难说是初生牛犊不怕虎。当然，这两种药物是SGAs，显然是最现代的抗精神病药物。 在本版《指南》中，我们保留了FGA/SGA的区别，这主要是出于惯例，而非某种科学依据。此外，我们认为大多数人都知道哪些药物属于这两类药物，因此这也是一种有用的速记方法。不过，在选择处方药物或与患者和护理者讨论时，考虑单个抗精神病药物的特性显然更为明智。有鉴于此，我们强烈建议使用基于神经科学的命名法（Neuroscience-based Nomenclature），这是一种反映药理学活性的命名系统。 NICE药物依从性指南建议，应尽可能让患者参与选择处方药物的决策，临床医生应了解疾病信念和对药物的信念会影响药物的依从性。与这一涵盖所有医疗保健的一般性建议相一致，NICE精神分裂症指南强调了患者选择的重要性，而不是特别推荐某一类或某一种抗精神病药物作为一线治疗药物。 抗精神病药物对精神分裂症和其他精神障碍的急性和维持治疗均有效。它们在药理、药代动力学、总体疗效/有效性和耐受性方面各不相同，但更重要的是，不同患者的反应和耐受性也不尽相同。这种个体反应的差异性意味着，没有一种明确的一线抗精神病药物适合所有患者。 在独立的CATIE和CUtLASS研究报告发表后，世界精神病学协会审查了51种FGA和11种SGA的相对疗效相关证据，并得出结论认为，如果能够最大限度地减少EPS的差异（通过谨慎用药）并避免使用抗胆碱能药物，则没有令人信服的证据支持SGA比FGA更具优势。作为一类药物，SGAs可能具有较低的EPS和迟发性运动障碍（TD）倾向，但其较高的代谢副作用倾向在一定程度上抵消了这一倾向。对治疗首发精神病的抗精神病药物进行的一项荟萃分析发现，FGAs和SGAs作为一组药物几乎没有差异，但奥氮平和阿米舒必利单独使用时则略有优势。后来对首次发病研究进行的网络荟萃分析发现，奥氮平和阿米舒必利的疗效略胜一筹，而氟哌啶醇的总体表现不佳。 在对单个非氯氮平SGAs进行比较时，最初的汇总数据表明，奥氮平的疗效略高于阿立哌唑、利培酮、喹硫平和齐拉西酮，利培酮的疗效略优于喹硫平和齐拉西酮。FGA对照试验也表明，奥氮平、利培酮和阿米舒必利比老药更有优势。一项网络荟萃分析广泛证实了这些研究结果，将阿米舒必利排在氯氮平之后，位居第二，奥氮平位居第三。与氟哌啶醇相比，只有这三种药物显示出明显的疗效优势。差异的幅度同样较小（但可能足够大，具有临床重要性），而且必须与个别抗精神病药物非常不同的副作用特征相权衡。2019年对32种抗精神病药物进行的网络荟萃分析将阿米舒必利列为对阳性症状最有效的药物，而氯氮平则是对阴性症状和总体症状改善最有效的药物。奥氮平和利培酮在阳性症状反应方面的排名也很高。舒必利、氯氮平、阿米舒必利、奥氮平和多巴胺部分激动剂对抑郁症状产生的（有益）影响最大，这或许反映出相对大多数FGAs而言缺乏神经阻滞剂引起的烦躁不安[dysphoria]（这在FGAs中很常见）。新近推出的药物的预估疗效往往较低--这一现象源于自1970年以来安慰剂反应的大幅增加。 氯氮平显然是治疗难治性精神分裂症的首选药物，但奇怪的是，这并不是一个普遍的结论，这可能与许多积极的比较试验的性质和质量有关。 FGAs和SGAs都会产生一些不良反应。这些不良反应包括体重增加、血脂异常、血糖升高/糖尿病、高催乳素血症、髋部骨折、性功能障碍、EPS（包括神经性恶性综合征）、抗胆碱能效应、静脉血栓栓塞（VTE）、镇静和体位性低血压。具体的不良反应因药物而异（见有关具体不良反应的各自章节），尽管比较数据并不可靠（某些不良反应风险的排名见大型荟萃分析）。 不良反应是中断治疗的常见原因，尤其是在疗效不佳的情况下。然而，患者并不总是会自发地报告副作用，精神科医生对不良反应的普遍性和重要性的看法也与患者的经历大相径庭。系统性的询问以及体格检查和适当的生化测试，是准确评估副作用的存在和严重程度或感知严重程度的唯一方法。格拉斯哥抗精神病副作用量表（GASS）等患者填写的核对表可以作为这一过程中有用的第一步。由临床医生填写的《抗精神病药物非神经系统副作用评定量表》（ANNSERS）有助于进行更详细、更全面的评估。 不坚持服用抗精神病药物治疗的情况很常见，在这方面，与仓库(depot)/长效注射抗精神病药物制剂相关的药物输送保证无疑具有优势。SGA长效注射剂的推出在一定程度上改变了药剂的形象，因为药剂有时被认为是对行为不端患者的惩罚。它们在耐受性方面的优势可能部分与更好地界定其治疗剂量范围有关，这意味着更有可能处方最佳剂量（将每月许可剂量为300mg或400mg的阿立哌唑与英国许可剂量为每四周50mg至每周400mg的氟哌噻吨进行比较）。氟哌噻吨的最佳剂量约为每两周40mg：仅为最大允许剂量的5%。 如前所述，对于症状对两种或两种以上抗精神病药物的充分、连续试验反应不充分的患者，氯氮平是最有效的治疗方法，NICE建议在这些情况下使用氯氮平。奥氮平可能是在氯氮平之前使用的两种药物之一。氨磺必利的试验也是有道理的：它在荟萃分析中的排名一直很高，而且一项试验发现，继续使用氨磺必利与转用奥氮平同样有效。该试验还表明，鉴于换用氯氮平并不比继续使用第一种处方药更有效，因此最好将氯氮平作为第二种药物。 本章介绍了抗精神病药物治疗精神分裂症的方法，这些药物的相关不良反应以及如何管理不良反应。 摘自：The Maudsley® Prescribing Guidelines in Psychiatry 14th Edition |
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