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现代医学认为原发免疫性血小板减少症（也称为特发性血小板减少性紫癜）是一种复杂的、多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病表现为病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血。病因迄今未明，目前尚无根治方法，治疗的目的是使病人血小板计数提高到安全水平，降低病死率。 全国名中医、广东省第二中医院主任中医师邱健行行医58年，擅长用中医药治疗内科疑难杂症，尤其是慢性难治性胃炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性乙型肝炎、肝硬化、上消化道出血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。笔者现整理总结邱健行治特发性血小板减少性紫癜经验如下，以飨同仁。 邱健行认为特发性血小板减少性紫癜属中医“紫斑”“肌衄”范畴，其诊治经验总结为以下三方面。 诊治经验 分清虚实和标本缓急 邱健行认为特发性血小板减少性紫癜病机多为本虚标实，以脾肝肾三脏气血阴阳亏虚为本，血热为标，故以扶正祛邪为治则，以健脾益气、滋补肝肾，兼以凉血止血为治法。常用北芪、党参、白术健脾益气以统血；女贞子、墨旱莲、山茱萸、制首乌、补骨脂补益肝肾、填精生髓；犀角地黄汤凉血止血；仙鹤草、茜草收敛止血，标本兼治，且用药剂量需重，最终能明显提升血小板数量，改善病情，并在中药治疗过程中逐步减少或停用激素，使血小板达到稳定、正常的水平，减少激素带来的副作用。在病程中若遇感冒、急性胃肠炎等感染导致血小板下降，应辨证求因，先治疗新感标病，待标病治愈后再着重治疗本病，则更有利于血小板的提升。 初期治以健脾益气、凉血和血并重，中后期侧重于滋补肝肾以生精养血 中医学素有“脾胃为后天之本、气血生化之源”之说。邱健行认为紫癜为血分病，多由脾虚不摄，血溢脉外，加之血分热毒迫血妄行所致，故初期宜以健脾益气、凉血和血并重，选用当归补血汤合犀角地黄汤加减，标本兼顾而侧重治标，其中以水牛角代替犀角，用量须为犀角的6倍，方能达到同等的疗效。邱健行在治疗本病时多重用水牛角，一般在30g以上，最大量可至90g，并加用清血分热毒之白花蛇舌草、半枝莲，加强宁血摄血之功。治疗中后期血分热毒大势已去，改以扶正为主，除健脾养血外，侧重于滋补肝肾以生精养血，故常用山茱萸、熟地黄、制首乌、女贞子、旱莲草等药。鹿角霜、阿胶、三七是治疗本病的三件宝，其中鹿角霜、阿胶均为血肉有情之品，有较好的生血止血功效，而三七止血不留瘀，活血而不伤正，三药合用能明显提高血小板数量及功能，以达到瘀血祛而新血生的目的。在整个治疗过程中，西药激素渐减至停，动态观察辨证，随证加减，力图缓功。 邱健行治疗本病时重视将健脾养血贯彻治疗全过程，正如《血证论》云“血之运行上下，全赖乎脾”“故治血者，必治脾为主”又云“且经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣”。故治疗上应健脾补气与活血凉血并重，补脾清热而伏阴火，活血行血而消瘀斑，如此切中病机，故收显效。治疗中后期邱健行又注意顾益肝肾，体现其重视脾肝肾三脏气血阴阳亏虚为病本之理，亦暗含前贤“疑难奇病，求之脾肾”所论。 善后务精，调养务细 邱健行认为本病治疗后期收显效后也不能马上停服中药，要“阶梯式”减药，常嘱患者从每日服药1剂到隔日服药1剂、隔3日服药1剂，再到隔1周服药1剂、隔半月服药1剂，未见病情反复方可停药，以免造成“悬崖式跳水”减药带来的不良后果。如此善后是重视缓慢恢复“病本”，含“有形之血不能速生”之义。另外邱健行认为治疗本病时，调养饮食作息等也占重要地位，仲景早以《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》明论垂范后学，以其衍义，凡病后当遵。故邱健行常嘱患者注意作息时间，避免经常熬夜，少吃辛辣刺激、寒凉食物，以免造成“劳复”“食复”。 验案举例 叶某，女，10岁，2021年12月22日初诊。主诉：血小板减少性紫癜半年。患者2021年5月皮疹发作后出现双下肢散在皮下出血点，立即在某区医院查血小板为18×109/L，5月31日于某市医院就诊，被诊断为免疫性血小板减少性紫癜，遂入院治疗。在院予免疫球蛋白1g/kg静滴、艾曲泊帕乙醇胺片治疗原发病，予希舒美治疗肺炎支原体感染。6月4日复査血小板为110×109/L，出院。6月10日南方医科大学南方医院门诊予艾曲泊帕乙醇胺片持续治疗，每日1次，每次50mg。12月20日复查血小板为74×109/L。刻下：双下肢散见皮肤出血点，流涕，咽部不适、有痰。既往史：平素身体健康，否认疾病以及外伤史。家族史：父亲是地中海贫血基因携带者，否认家族性肿瘤病史。舌淡红，苔白腻，脉细数。 诊断：西医诊断为特发性血小板减少性紫癜、鼻炎、咽炎，中医诊断为紫斑、喉痹（肺燥血虚）。 处方：辛夷花10g，防风10g，桔梗10g，甘草10g，五指毛桃20g，太子参15g，玄参10g，大枣10g，鱼腥草10g，麦冬12g，鸡血藤15g，枸杞子10g，菊花10g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕50mg，每日1次。 2022年1月12日二诊：1月8日外院复查血小板为99×109/L，双下肢瘀点、瘀斑略减少，鼻咽症状改善，舌淡红，脉细、略数。 处方：辛夷花10g，桔梗10g，防风10g，甘草10g，党参20g，白术10g，玄参10g，麦冬10g，黄精20g，枸杞子10g，鸡血藤20g，仙鹤草15g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕50mg，每日1次。 1月26日三诊：1月19日外院复查血小板为67×109/L，双下肢见少许皮下出血点，舌淡红，苔腻微黄，脉弦细数。证属虚实夹杂、血热。 处方：水牛角（先煎）30g，赤芍10g，牡丹皮10g，太子参20g，茯苓20g，白术10g，杜仲20g，枸杞子10g，仙鹤草20g，黄芪30g，大枣10g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕50mg，每日1次。 2月9日四诊：2月7日外院复查血小板为108×109/L，病史同前，症见小便量少、大便时溏，舌红，苔微腻，脉弦滑。证属虚实夹杂、血热夹湿。 守三诊方去枸杞子，加火炭母20g、凤尾草20g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕50mg，每日1次。 2月23日五诊：病史同前，舌淡红，脉细。 守四诊方去凤尾草，太子参易为党参20g，加当归10g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕50mg，每日1次。2月26日患者反馈外院复查血小板为168×109/L，减艾曲泊帕为隔天1次，每次50mg。 3月9日六诊：病史同前，舌红，脉弦细。 守五诊方加山桅子10g，当归改为12g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕隔日1次，每次50mg。3月12日患者反馈外院复查血小板为96×109/L。 3月23日七诊：3月20日外院复查血小板为78×109/L，症见大便溏泄，余病史同前，舌淡红，苔腻，脉濡。 守六诊方去山桅子、牡丹皮、赤芍、党参，加升麻10g、火炭母20g、凤尾草20g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕隔日1次，每次50mg。 4月6日八诊：4月3日外院复查血小板为107×109/L，病史同前，大便溏减轻，舌淡红，苔微腻，脉细。 守七诊方去火炭母，加紫珠草20g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕隔日1次，每次50mg。 4月20日九诊：4月17日外院复查血小板为105×109/L，病史同前，大便溏已愈，舌淡红，苔薄白，脉弦细。 守八诊方去凤尾草、紫珠草，加党参20g、火炭母20g、大枣10g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕隔日1次，每次50mg。 5月4日十诊：5月2日外院复查血小板为189×109/L，病史同前，舌红，苔微白腻，脉弦细。 守九诊方去火炭母、茯苓、白术，加黄精20g、鸡内金10g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕隔2日1次，每次50mg。 5月18日十一诊：5月15日外院复查血小板为157×109/L，病史同前，双下肢皮下出血点已愈，舌淡红，脉弦细。 守十诊方去枸杞子、仙鹤草，加杜仲20g、赤芍10g、牡丹皮10g。14剂，水煎服，日1剂，配合艾曲泊帕隔2日1次，每次50mg。 此后病情稳定，十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、十九诊均守上方加减一二味药，每次复诊前均在外院复查血小板，均在正常范围内。5月29日复查血小板为138×109/L，遂减药为每隔3天服西药1次，每次50mg；7月14日复查血小板为139×109/L，减药为每隔4天服西药1次，每次50mg；8月3日复查血小板为122×109/L，减药为每隔4天服西药1次，每次25mg；8月30日复查血小板为170×109/L，减药为每隔10天服西药1次，每次25mg；10月4日复查血小板为212×109/L，停服西药。 2023年2月1日二十诊：1月29日外院复查血小板为251×109/L，未见皮下出血点，舌淡红，脉细。 处方：党参30g，黄芪30g，花生衣20g，升麻10g，当归12g，甘草5g，牡丹皮10g，山桅子10g，水牛角（先煎）30g，黄精20g，土茯苓20g，布渣叶10g。30剂，水煎服，嘱其按前法间隔服用。 随访：2023年4月29日复查血小板为263×109/L，中药已停服；2023年7月5日复查血小板为267×109/L，告愈。 按 针对此案患者，邱健行先审其标本缓急，由于本案病程较久而刻下鼻咽症状突出，故着重予以辛夷、鱼腥草、桔梗、玄参等治疗鼻咽症状为先，太子参、枸杞子、鸡血藤等治疗本病为辅。二诊时症状已改善，为防其反复，故守上方加减。三诊时鼻咽部位症状痊愈，此时当治其本病，审证求因，以犀角地黄汤加减，此后根据新兼症守方加减续治，并陆续减停西药，开始减药时血小板数量虽有下降，但审其病因病机不变，仍守方加减，历时一年余终获告愈。足见邱健行对中医药信念之坚毅，其临证经验独到、定见非浅。（邓云龙 固生堂广州东湖分院 江振龙 广东省中医院珠海医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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