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一、学习《伤寒论》，读懂原著条文是基础。 今集原著中涉及结胸证和藏结证的相关条文，展开讨论。 读条文，要尽量读懂文意，下面逐条读释。 128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。 针对该条以问答形式出现，姑且不去考证是否王叔和私货，但释文意。 结胸证，按之痛，脉象寸浮关沉。藏结证呢，像结胸证一样，也按之痛；饮食虽没有变化，但大便反常，不定时或无规律的“下利”拉稀；脉象寸浮关沉小细紧；若藏结证之舌苔显白滑者则难治。 初读之下，好像对结胸证和藏结证没什么具体的概念形成，比如病位在哪里，病性阴阳等，仅知其共有“按之痛”的症状；脉象都是寸浮关沉，只不过藏结证脉象之关部更有“小细紧”；再就是，藏结证若舌苔白滑难治，至于为什么难治，也没有说。 129、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 该条明确定义“藏结无阳证”，据128条结胸证与藏结证的相似症“按之痛”和脉“寸浮关沉”之大象可反推知，凡藏结都是阴证，凡结胸都是阳证。言下之意，在诊断上，结胸有热象，是实证；藏结有寒象，“按之痛”为实象，是寒实证。在治疗上，藏结要从于阴证法则，即阴证为大象不及之证，要温壮扶正为主，兼顾祛邪；结胸要从于阳证法则，即阳证为大象有余之证，要解热祛邪为主，兼护正气。 “不往来寒热，其人反静”的大意是，没有明显的寒象或热象表现，同时，体内有“邪”（按之痛）的存在，按常理，其人应该有烦或躁的表现，但现在却安静。这些反常现象说明什么？——说明这个“邪”有一定的阴匿性，在蓄势待发，其发则有寒热、躁烦表现，终致不可收拾——这也与自然界阴性物质所具的特质相符。 “舌上胎滑者，不可攻也”的大意是，舌苔水滑者，不能用攻伐之法。所谓攻伐之法是指汗、吐、下、清、消诸法，言下之意，只能用温补法或和解法。这与第128条“舌上白胎滑者，难治”是互相呼应的，也是上条之所以“难治”的诠释，为什么这么说呢？——六腑以通为用。舌苔反映的是腑气，舌苔白，说明腑气之用（通）有滞且具寒象；舌苔滑，说明津液链循环有障碍、气化不利，也具寒象；所以舌苔白滑者只能用温法、补法，不排除用和解法。然而，凡“邪”务必用攻伐之法逐之而后快，现在用温补法是助邪，攻补两难，和解法又是一种妥协，所以“难治”。 130、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。 “病发于阳，而反下之，热入因作结胸”的大意是，发病之初是除外阳明病腑实证而未到应该用“下法”时的一切阳证，典型的是太阳病，那么，我们知道，阳证以祛邪为先，即解表为第一，应该用“汗法”，然而，错误地应用“下法”，这样，反而引邪热进入人体极里部位而形成结胸证。 “病发于阴，而反下之，因作痞也”的大意是，发病之初是除外太阴病寒实证而未到应该用“下法”的一切阴证，典型的是少阴病，那么，我们知道，阴证以扶正为先，即救里为要务，应该加用“温壮”药，然而，错误地应用“下法”，这样，导致阴寒痼结，而形成“按之痛”的硬块，也就是藏结。 “所以成结胸者，以下之太早故也”的字面大意好理解，就是该用汗法之时，错误地应用了“下法”，所以形成结胸证。 讨论 我的观点：从该条“热入”一词与第129条“不往来寒热”可知，结胸证的病位在里，即阳明病的一种；而藏结证病位未定，藏结证由少阴病误下所致，不排除厥阴病、太阴病或阴性合并病，总之可出现在全身任一解剖部位。 这里，同时提示我们，下法是逐实邪之大法，应用时机要掌握好，否则，变证多端。 敝人学习心得分享 下法之误，大致有如下变证 1）用于阳证，包括太阳病、少阳病、阳明病未成腑实证之内热证以及诸兼证、合并病证，引邪入里则成气痞证、阳黄证、利证、结胸证、结胸与利并见证。 2）用于少阳病则进一步损伤津液和生化之源则出现悸证、惊证、哕证、不思食证、利证、结胸证。 3）用于阴证，包括少阴病及兼证、合并病证则形成不能食证、阴黄证，或者体内形成有形硬块、进而发展为藏结证。 4）用于厥阴病则成“利不止”之利证，即太阴病。 5）用于太阴病则成“胸下结鞕”之藏结证或“除中”证亦或口气清冷、口吐清津而立毙。 古人治病，在理论未形成体系以前，只凭经验，所采用的都是曾应用有效的方法，即“经验医学”。这种医学的特点之一是，凡病先用汗法，汗法包括内服药物法、熨背等火攻法、灸法及晒太阳和运动诸法，当汗法无效时就用下法或吐法等，所以，从汗法、下法应用次序上来讲，下法在汗法之后，也就有了“下之太早”的由来。 有关“下之太早”的正确释义，学界有诸多说法，比如，“病发于阳”有人说是“病发于太阳中风”、胡希恕老释义为“病发于太阳病”，“病发于阴”有人说是“病发于太阳伤寒”、胡希恕老释义为“病发于少阴病”，敝人结合下文第150条、第151条认为，“病发于阳”之“阳”泛指除外阳明病腑实证未到应该“下之”之阳证，“病发于阴”之“阴“泛指除外太阴病寒实未到应该“下之”之阴证。若有异义或疑义，欢迎学界讨论。 附带提一下，由“经验医学”上升到“试验医学”再到“实验医学”是中医发展史上的三次飞跃，而“实验医学”就是当下“循证医学”的主要课题。 131、结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 结胸证，不但有当心下按之痛这个主症，也会出现类似于太阳中风兼津虚证的症状，如项强、肩背僵而不适，即如有汗之“柔痉”萌发期病状。那么，这是个结胸不怎么严重的病证，可以用丸剂缓下，但因其本质是水热互结，适宜用大陷胸丸治之。 132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 上文讲述过，结胸证是阳明病邪实证，应当择机用下法，但若脉浮大说明正虚，又不可下；若下之，则邪固然可以去，正亦随之不存矣，所以，“下之则死”——这也是个近乎“死证”的难治之证。 133、结胸证悉具，烦躁者亦死。 上文论述过，结胸证是阳明病邪实证，因“阳证下之太早”所致，虽然“下之太早”的变证较多，偏于结胸者也有轻重之别，但若是完全的结胸证型，比如，有胸腹水形成、石硬、疼痛不可触近等，再若烦躁，那么这也是个难治的“死证”。为什么？——这是该下而未下造成的，当下不下，反受其乱，病致“躁”者，乱象已显，急下之，或可挽一二。 134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，隔内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。 该段文字较多，根据行文风格，姑且不去考证是否仲景原文，但就字面理解。 “太阳病，脉浮而动数”者，从“太阳病”证及脉象分析，这类似于“温病”或“太阳病兼热证”。 “浮则为风……数则为虚”者，是脉象“浮而动数”的病理分析。“头痛发热，而反恶寒者”，系“表未解也”，“微盗汗出”是阳明病内热虽不甚但有外迫之势，所以，仍是“太阳病，脉浮而动数”的延伸，治疗应该表里双解。 “医反下之………阳气内陷，心下因硬……身必发黄。”的大意是，针对“太阳病，脉浮而动数”的正确治法是表里双解，但却错误地应用下法，导致结胸证或者发黄证两种变证的形成。 这里，既补充了结胸证的症状和治疗方法，又阐述了结胸证的形成机理以及发黄证的形成机理。 补充的结胸证症状，除上文叙述的“按之痛”之外，还有膈内拒按、短气、躁烦、心中懊恼、心下硬——这是大结胸证候。 该结胸证的治疗用大陷胸汤。 该结胸证的形成机理是，应该表里双解的病证而误用下法，导致“阳气内陷”，即邪热入里；同时，因为“胃中空虚”导致“客气动膈”，从而胸腹腔压失衡，腹虚胸实；虚者胃气卫阳虚，客气者“邪火不杀谷”；实者，胸有痰热、水热之类不可触近之有形之邪，此短气、“倚息不得卧”之病源。如何治疗呢？没有说，根据其程度，应该是大陷胸汤证。 该发黄证的形成机理是，本该表里双解的病证而误用下法，重的形成邪结成实的结胸证，轻的形成邪无出路的发黄证；何以知邪无出路？——“但头汗出，余处无汗，齐颈而还”、小便不利，特别是小便不利。 135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 还有一种情况，那就是结胸并非“下之太早”所致，而是疾病的正常转化。此第135、136条所讲的就是。 通常情况下，初发病六七天后，出现心下痛、按之石硬症状，脉象沉紧，那么，这是热邪已传里与素体留滞于膈间的水饮互结而形成大陷胸汤证，即结胸证；针对该证用大陷胸汤主治。 136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。 该条是第135条的补充。病情的正常转化，日期只具概率性，症状反应才是主要判别点。 通常情况下，初发病至今已十余日，病程已相当长，邪热免不了有可能侵入人体极里，此时，若再出现明显的往来寒热症状，就可以考虑用大柴胡汤；但如果没有出现明显的寒热症状，出现心下痛、按之石硬和仅仅只有头部微微汗出的症状，这是水饮与传里之热互结在胸胁，是结胸证，用大陷胸汤主治。 为什么会“但头微汗出”呢？——结合第134条理解，是邪热入里且邪无出路，要么结胸，要么发黄。 137、太阳病重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。 “太阳病重发汗而复下之”是误治，必然重伤津液而引邪热入里。“舌上燥而渴”是热邪在里的表现。“不大便五六日”是腑气不通，应该持续高热、汗出、甚而谵语；然而，现在仅是“日晡所小有潮热”，说明没有燥屎形成。腑气不通却又无燥屎，而热邪又明显入里，那么这是个什么证候呢？——“从心下至少腹硬满而痛不可近”，纯实邪无疑，排除了燥屎，只剩水热互结，所以是大陷胸汤证。该证是个危重症，因为整个胸腹已被邪充实，胸腹水形成，急救之，用大陷胸汤主治。 138、小结胸，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 结胸证有大小之分。小结胸，部位仅限于心下，不会放射至两胁或胸腹腔，不拒按但按之痛，脉浮滑。该小结胸证用小陷胸汤主治。 139、太阳病，二三日，不得卧，但欲起，心不必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。 “太阳病………但欲起”，这跟上条之释“倚息不得卧”是一个意思，是“心下必结”，即有所“结”造成，这个“结”即下一句的“寒饮”，类似于小青龙汤证的“表热里饮”。 “脉微弱者，此本有寒分也”，“寒分”特指水饮，脉微弱是阳不足以化气而导致水饮生成的脉象。 “反下之，若利止，必作结胸”，这种寒饮不能用下法，但若用了下法，就会下利。此时，又有两个变证趋势，即一个是利止而形成结胸证，一个是利不止而作协热利证。 为什么利止而形成结胸证呢？没有直接说。我们从寒饮当温而反下，下后当利却又利止的机理反推知，此时，因为使用下法，不但水饮没有去，反而引表热入里了，水热互结就是结胸证之一。 为什么利不止而形成协热利证呢？也没有直接说。 这里要搞清楚什么是“协热利”。 ——第63条“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。 ——第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。” 该两条都涉及“协热利”字眼，两方证初始发病同为太阳病，不同的是，一个“外未解而数下之”，导致“表里不解”；一个“反下之”，表仍未解。 所以，所谓“协热利”的本质，是表证误用下法而引邪入里，虽同为热利但趋势不同，一个是表里并病而仍以表证为主，一个是表里合病而偏于里虚（近一年半多的坚持，合、并病概念应该勿庸赘述，有疑问的自行补课）。 回头再说第139条之利不止者之“此作协热利”。——表里同病，误下之，没有形成“利止”的结胸证，而形成“利不止”之协热利证，针对这种协热利证，表阳证未解的用葛根芩连汤，合于里虚证的用桂枝加人参汤。根据上文“此本有寒分也”，该协热利证更适用桂枝加人参汤。 140、太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。 通读该条，不作分析的话，文义单纯，只是个“据脉定证”的论述。试分析如下： 1、比较“脉浮者，必结胸也”、“脉浮滑者，必下血”及“脉沉滑者，协热利”的论述产生的疑义： ①结胸与下血同为脉浮，仅脉滑不同，那么两证之间有必然联系和相同病机吗？ ②协热利与下血同为脉滑，仅病位有浮沉之不同，那么两证之间有什么联系和相同病机呢？——恐怕难有人从中找出规律，就算有人能找出，也免不了牵强附会。 2、比较“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”、条文第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若（脉）微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”以及整个第139条的论述，可作如下结论： ①同为“太阳病下之”，有四种予后，即要么结胸，要么协热利，要么腹虚胸满，要么“为欲解”。 ②四种予后趋势的判断来自于脉和证两方面，关于脉的，有脉浮者可为结胸证和桂枝去芍药汤证、桂枝人参汤证、葛根芩连汤证，有脉促者可为葛根芩连汤证、桂枝去芍药汤证、“为欲愈”证。关于证的，在于结胸证之“按之痛”、协热利证之利、桂枝去芍药汤证之“胸满”，“为欲愈”证之按之不痛。 ③单方面的“据脉定证”或“据症定证”并不可靠，要脉证互参。 141、病在阳，就以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可解。 太阳病，病人发烧，正确治法是用汗法，却错误地用冷水浇灌，肤浅地认为这样能降温，却不知道，体温会因冷水浇灌而热被遏无出路，体温更加升高，出现皮肤上有疙瘩产生、想喝水却又不渴的症状，此时，可以服用文蛤散治疗。如果服用文蛤散无效，就服用五苓散。 “寒实结胸，无热证者”，说明这个结胸的性质是寒、是实，是痰饮水湿与寒相结，而没有热象。“与三物小陷胸汤，白散亦可解”，针对该寒实结胸证用三物小陷胸汤或三物白散。 该条文之所以录入，是因有“寒实结胸”四字。该条文文义前后脱节，历史上各家注释很多，疑义也很多，在此只列问题不展开讨论。 （1）表证未解而欲饮不渴，这是表里同病，治疗应该表里双解，由此推理，文蛤散是否与《金匮要略》呕吐哕下利篇之“文蛤汤”错乱？因为文蛤散仅为止渴，而文蛤汤表里双解。 （2）明言“寒实结胸”，为何又有用“小陷胸汤”清热化痰之理？ （3）热实结胸是有阳性有形之邪，寒实藏结是有阴性有形之邪，同为有有形之邪，“寒实结胸”与“藏结”岂非概念不清？“寒实结胸”就是“藏结”？ （4），藏结之治，三物白散可乎？ （5），三物白散，桔梗、贝母、巴豆。今巴豆罕见市售，因其为热性泻药、性猛。药物毒性之论，该作何释？ 142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。 这条是讲太阳少阳并病的治法，本不应列入该篇讨论，但文间有“时如结胸”之语，故列于此探讨。 “期门”者，足厥阴肝经穴，当胸部第6肋间，正中线旁开同身寸4寸，左右各一。 “肺俞”“肝俞”者，足太阳膀胱经穴，在背部，左右各一。 “刺”者，针法，针以去实。刺此六穴者，以去实热。 太阳少阳并病的症状：头项强痛，为太阳病；时如结胸（准确地说，是小柴胡汤证的“胸胁苦满”），心下痞硬者，为少阳病。“或眩冒”为津虚血虚表现。太阳少阳并病宜从少阳和解法阻截病势向里发展，或从柴胡桂枝汤法和解、解肌法双解，也可以用刺法，刺肝俞、肺俞以去其实，但如果用麻黄重剂发汗法，是为犯禁。如果犯禁而用发汗法则会更加耗伤津液形成阳明里实证，出现谵语现象。针对这种里实谵语现象，除了内服承气汤外，也可以用刺法，刺期门以去其实。 149、伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 在解读该条之前，要解释两个概念：坏病、战汗。 什么是“坏病”呢？ ——就是用错了治疗方法而加重了病情。 什么是战汗呢？——这是机体的一种本能反应，主要机制是在津液链的气化作用下产生汗，通过汗出而驱逐病邪；这种汗出的汗，根源于饮食物，通过胃气的蒸腾而遍布周身。 初次发病，到了五六天的时候，通常情况下，病情会有变化，概率上阳证出现少阳病或少阳阳明合并病较多，主症是呕而发热，或有其它少阳病兼症，这就是柴胡证，那么主治用柴胡剂和解是正确治法，然而却错误地应用了下法；这时，病情又会有三种趋势。第一种是，如果柴胡证仍然存在，不需于“坏病”，继续用柴胡剂，通过柴胡剂的和解，岀现“战汗”现象而病愈。第二种是“坏病”，病情是邪热入里与水饮互结而形成结胸证，具体症状是心下这个位置石硬、板胀、疼痛甚而不可触近，那么治疗用大陷胸汤。第三种既可归于“坏病”，也可属于疾病常规转化，那就是阳证转阴了，出现痞证；这个痞是寒热错杂之痞，热在上，寒在下，互相不交通；具体症状是自感有物阻塞在膈间（心下）但触之却又无物并且无痛感；这跟气痞一样也是无形之邪；那么治疗酌情选用半夏泻心汤证系系列方。 所以，该条也是讲解如何区分柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证。 半夏泻心汤证系不光仅半夏泻心汤证，还有甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、附子泻心汤证，因众方证中所述“痞”与半夏泻心汤之“痞”同义，为节文省字，第155、157、158条及《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病10条均未录入，有兴趣的朋友可自行拓展。 150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 上第142条讲过，太阳少阳并病，要么用小柴胡汤和解，以阻截邪势向里发展，要么用柴胡桂枝汤解肌与和解双施，而反用汗法是误治，同样，用下法也是误治，会导致邪热入里而成结胸并见下利不止；此时，攻结胸证之实要用苦寒药却又碍于下利证，若治下利证要用甘温药却又碍于结胸证，攻补两难；更兼“水浆不下”，胃气已伤，津液生化乏源；且其人心烦，为邪热扰上，邪气独甚。由此，虽未明说此证治疗难易，但可推知，该证类似如第128条所述之“难治”之证。 151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 “脉浮而紧”是太阳伤寒证的脉象，太阳伤寒证应该用汗法，却误用了下法，那么，邪热入里，形成“按之自濡”的“气痞“。气痞的本质是仅限于热，这种邪热是无形的，具体症状是病人自感两胁膈间有东西阻塞着，但如果按压它却没什么感觉；舌象（苔黄）、脉象（关上浮）也可佐证。 同时，该条“脉浮而紧”证明，第130条之“病发于阳”之“阳”泛指阳证，“病发于阴”之“阴”泛指阴证。并不是有人所说的，“阳”特指太阳中风证、“阴”“特指太阳伤寒证”，此说之误的根源在于，固执于“营阴卫阳”，因而，可进一步推断出“风伤卫，桂枝汤证；寒伤阴，麻黄汤证”以及“大青龙汤证是营卫两伤证”是伪论——可以这么说，该伪论是当代中医学界几乎超半数人信奉的确论，并且是官方主流思想，这也就难怪医硕医博们毕业后一上临床就张惶无措了——既不是医学高材生们不努力，也不是“中医不科学”，而是教材出了认识上的根本性问题。 154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 164、伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 该第154、164条，是针对第151条气痞的论治及热病阳证的治疗原则。 病人自感心下这个部位有物阻塞不通但按之无物，脉象关上部位见浮象，或伴有虽然感觉到饿可临吃东西时却又吃不下去这类兼症，俗称“火恙了心”，这就是气痞证，是邪热已然入里的证候。该证既有可能是疾病的正常转化所致，也有可能是误治所致，特别是“表未解时大下后复汗”这种误治。针对该证用大黄黄连泻心汤主治。 凡阳证的治疗原则是，先表后里。表解方可攻里，“下不厌迟”。 152、太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人浆浆汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 “太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，下利不是太阳中风证；既然讲“乃可攻之”，说明该下利是热利，确切地说，是表里同病；故要遵循“阳证先表后里”的治疗原则。 “其人浆浆汗出，发作有时”，为热邪在人体极里部位不定时的攻伐，导致浆浆汗出；“头痛”为热上扰清阳；“汗出恶寒”为表证已罢；这些表现均表明完全无表证，可以排除用汗法。 “心下痞硬满，引胁下痛”，自感心下部位阻塞不通、胀满，按之硬而疼痛并放射至两胁下。 “短气”，气不接续。是“心下痞硬满”这种实邪向上顶住横膈膜导致胸腹腔压失衡造成。 “干呕”，呕吐而无物。是邪热激动水饮上逆造成。 《金匮要略》痰饮咳嗽病 第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。 第22条：悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。 第33条：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。 《金匮要略》诸条释义： 悬饮者，脉沉弦，不定时发作隐隐之痛，具体解剖病位在心下放射至两胁。悬饮证用十枣汤主治。 支饮者，病程较长，有咳嗽、心烦、胸中痛这些典型表现，当这些表现迁延至3个月或一年时，会变成悬饮证，适宜用十枣汤治疗。 探讨：综合第152条及《金匮要略》涉十枣汤证条文之意，十枣汤证也是水热互结于心下的病证，其与大陷胸汤证的鉴别点在哪呢？——下文再仔细辨析。 167、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。 该条字面意义简单，但言外之意不简单。 字面意义是，病人胁下这个部位平时就有能触及的硬物，隐隐作痛，轻按或痛，不不怎么明显，重按必痛，并且连着肚脐旁，一直放射至小腹下，并直达裆部会阴内，这是什么证候？——这是藏结证，是个死证。 言外之意是（1）藏结者，平素就有有形的、可触及的硬块；同时，藏结严重者，有放射性疼痛。这说明藏结的病程长，非一日形成。 （2）当藏结证由隐匿的或显或不显的疼痛发展至有明显的放射性疼痛时，病情已相当严重了，差不多是“死证”。 （3）此条可以比类现代肝癌、胰腺癌等癌症，因其病症皆相仿。 二、针对条文进一步分析 在前文已针对涉结胸证和藏结证条文逐条解读，在读懂条文的基础上，将其关键点提炼出来，横向纵深理解，并串联起来，形成新的认知，这个过程就是对原文进行进一步分析的过程。 针对条文进一步分析，是理论学习的巩固深化，对实践的指导意义更大。 A、诊断要点 （1）有关脉 ①脉象浮者，脉位轻按即得，主热主表，浮显于寸本位，说明气血之“气”并非不足，偏于有余。 ②脉象沉者，脉位重按始见，主寒主里，沉显于关位，说明气血之“气”化不利，有寒饮、水饮生成。 ③脉象小细者，脉幅窄、脉形细，主血液津液不足。 ④脉象大者，脉幅宽、脉力无力，主虚而收摄无力。 ⑤脉象紧者，脉力有力、脉形如绞索，乃残贼，主寒闭邪甚。 ⑥脉象滑者，脉力有力、脉形如滚珠，主热实邪甚。 ⑦脉象促者，脉幅短、脉力有力，主胸实腹虚。 ⑧脉象弦者，脉幅窄而长、脉力有力，主痛主邪甚。 那么，无论结胸证还是藏结证，都有相同的“寸浮关沉”脉象；寸浮者，热浮于外，阳浮于外，关沉者，水饮内生，寒积于里；结胸为阳证则是实热与痰饮水湿互结，藏结为阴证兼细小紧脉则是虚寒与痰饮水湿胶结。 （2）、有关症 a疼痛：大结胸证之痛兼石硬、不可触近；小结胸之痛仅按之则痛；藏结之痛为隐隐作痛、按之痛甚；悬饮之痛类似大结胸但部位有别；燥屎证之痛也拒按但部位及兼症亦有别。 b部位：大结胸证自心下可放射至全腹包括少腹（纵向），必伴倚息不能卧、呼吸困难；悬饮证自心下放射至两胁及背部（横向），或伴倚息不能卧、呼吸困难；小结胸正在心下，无放射；燥屎证在腹部，特别是“绕脐痛”、体不能前倾、更不能弯腰，无倚息不得卧。 （3）、有关病性 大结胸、小结胸、悬饮、燥屎证均为阳性；大结胸证热水互结，小结胸是痰热互结，悬饮是水饮积聚，燥屎是热极灼津。 藏结是阴性，寒痰积聚、寒虚痼结。 （4）、有关病因 大结胸、小结胸主因是阳证下之太早，次因是素体寒虚之人的非经误下的正常转化。 悬饮证为素有饮证迁延而致。 燥屎证为误汗、误下、误利小便、高热伤津耗液所致。 藏结证主因是阴证下之太早，次因是素体寒虚而有有形之结块。 （5）、有关预后 a. 结胸兼利证（第128条和第150条互鉴互释），可验之舌苔，苔黄者，施治得当则生；苔白者或滑者必死；苔黄白相间，生死参半，靠自身良能自主调节，悬于一线。 b. 藏结，苔白滑者和痛入阴筋者，难治或不治。 c. 悬饮，因系迁延所致，正气已大伤，予后不佳。 d. 燥屎证、小结胸，施治得当可速愈。 e. 大结胸证，施治时机要掌握好，脉浮大或烦躁者，可致死。 B、鉴别诊断 （1）结胸与胁下苦满 a. 自感或触感不同：结胸当心下、或可放射至胁下及腹部疼痛、按之痛甚；胁下苦满仅为满闷不适而不痛、按之有抵抗感。 b. 兼症不同：结胸可伴利证、渴而不欲饮及不呕，胁下苦满伴口苦咽干或伴单侧腹痛等。 c. 病位不同：结胸病位属里，胁下苦满病位属半表半里。 d. 病性不同：结胸是热与水或痰结于上焦、波及中下焦，而胁下苦满为上热下虚，并无结实。 （2）结胸与藏结 a. 主症不同：结胸实痛、拒按或痛甚，藏结绵绵隐痛。 b. 病性不同：结胸为阳证，大象是有余亢进；藏结阴证，大象是不及隐静，若躁烦则危。 （3）痞与藏结 痞有两种，一种是气痞，气痞的本质是热，若这种气痞的邪热与“此内本有寒分也”相结合，就形成结胸证。另一种是痞，准确说是寒热错杂的阴证之痞但又不是藏结证，跟气痞一样也是无形的，是病人自感膈间有物阻塞而按之却又没有什么感觉。 痞与藏结的根本区别在于，两种痞都是无形的，而藏结是有形的。 痞与藏结在治疗上的区别在于，气痞用泻心汤，寒热错杂之痞用半夏泻心汤，而藏结主要用温壮法扶正兼顾祛邪。 a. 病性不同：气痞（无形），为热，阳证；痞（无形），寒热错杂，阴证；藏结（有形），寒痰或寒虚，阴证。 b. 病位不同：气痞、藏结均为里证，痞为半表半里证。 （4）结胸与痞 a. 病位不同：（大小）结胸、气痞均为里证，痞为半表半里证。 b. 病性不同：（大小）结胸（有形）、气痞（无形）均为阳证；痞（无形）为阴证。 （5）结胸与悬饮、支饮 a. 病性不同：结胸为阳证；支饮为阴证；悬饮阴阳两可，从阳则病缓平，从阴则病速恶。 b. 主症不同：结胸痛感鲜明，悬饮痛感隐晦，支饮可不痛、仅倚息不得卧。 c. 兼症不同：结胸伴石硬或拒按，悬饮伴咳嗽、倚息不得卧，支饮伴咳嗽、烦而胸中痛。 d. 部位不同：结胸正当心下，可纵向放射；悬饮、支饮正当两胁，可横向放射。 （6）结胸与发黄 并发症不同：结胸或伴协热利证，小便或利，发黄必伴小便不利。 （7）结胸与协热利 协热利可单见，亦可是结胸的并发证。 （8）结胸与燥屎证 兼症不同：结胸证无潮热或仅日晡所微潮热，渴而不欲饮热，无谵语等神志障碍；燥屎证潮热、渴而思饮、有谵语等神志障碍。 C、有关《经方实验录》结胸证治疗的探讨 三、小结 无论结胸证还是藏结证，主要病因为“下之过早”，包括苦寒攻下法、咸寒润下法；推而广之，可类比现代抗生素滥用或施用不当。次要病因不排除部分不良物质因素与体质因素。 （1）结胸证：病位在里，病性为阳，为痰热、水热互结之实邪。 （2）藏结证：病位不定，病性为阴，为寒痰、痰水、痰瘀胶结之虚实错杂证。 四、有关结胸和藏结与现代病的探讨 思考： （1）结胸证与现代癌症的类比 （2）藏结证与现代癌症的类比 （3）结胸证与胸腔积液的类比 （4）结胸证与急性肝炎、胰腺炎的类比 （5）各种病因形成的胸、腹水的机理 （6）手术全麻应用麻醉剂后遗症的中医处理 该六项尚未考虑成熟，暂不宜发表，仅列题纲于此。 一个体力劳动者却干着脑力劳动者的事，是不是闲得蛋操心，关键是，所言究竟有多少学术价值？《黄帝的新装》中的小女孩真的是太幼稚！ 人生顶多百十年，莫等闲，攸忽秋枫山黄叶，俟飘零，奈何寻悲切。 关注我，偶拾惊喜。更多原创内容，可搜索关注“我从来处来“微信公众号。 |
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