2023-09-20李果来源：医学界呼吸频道有一种疾病，长在肺内表现可以很典型，不少医师只需扫一眼CT就能做出正确诊断；但是在肺内仅有少许甚至完全没有病灶的情况下，不仅在CT上诊断不了，还特别容易漏掉。到底是什么疾病？看完这个病例你就懂了！ 只看CT？小心漏诊！ 患者男，70岁，咳嗽、咳痰半年。 既往有胃淋巴瘤手术史和治疗史，有高血压、冠心病、2型糖尿病病史。 行增强CT检查（图1）。
图1 患者胸部增强CT图像 在阅读动态CT图像的时候，我们一般会注意到患者左肺上叶前段的少许磨玻璃影、条索影和纵隔、肺门稍增大的淋巴结，而左主支气管和左上叶支气管的管壁不规则增厚和管腔狭窄是不是很容易被忽略？ 支气管镜+BALF，原形毕露
隆突
左主开口
左主支气管
左上叶开口
左上叶支气管
左下叶支气管 图2 支气管镜检查所示图像 镜下表现：气管下段、左主支气管和左上叶支气管开口处黏膜增生、糜烂，表面覆盖厚层黄白色坏死物，致左上叶支气管管腔狭窄，支气管镜（外径4.9mm）勉强通过，腔内见较多白色黏稠分泌物（图2）。 左上叶支气管开口处黏膜活检病理：慢性活动性炎伴坏死，局灶肉芽肿结构形成。 支气管肺泡灌洗液（BALF）培养结果：结核分枝杆菌（+）。 最终诊断：左主、左上叶支气管溃疡坏死型结核，培养阳性，初治 气管支气管结核，有何特点？ 气管支气管结核（TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[1]。以往也称为支气管内膜结核（EBTB）。根据《WS 196-2017结核病分类》行业标准，气管支气管结核属于肺结核的一个特殊类型[2]。 目前气管支气管结核确切的发病率未知，有资料显示在活动性肺结核患者中约10%~40%并发有气管支气管结核，另有5%~10%的患者肺内无结核病灶而单纯发生气管支气管结核[1]（临床很容易漏诊）。气管支气管结核多发生于青、中年女性，男女性别比为1∶2~1∶3，原因可能与女性支气管内径小、构造纤细、分泌物容易潴留和不愿咳痰有关[2]。 气管支气管结核临床表现缺乏特异性，典型症状主要有咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难等，部分患者可伴有发热、盗汗、乏力、消瘦、月经不调等表现，少部分患者症状轻微或无任何不适。 TBTB的胸部CT表现 TBTB的CT表现分为直接征象与间接征象[3]。 （1）直接征象：活动性病变时，气道管壁不规则增厚，内壁粗糙或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞。慢性纤维性病变时，气道光滑性狭窄和管壁轻度增厚，动态随访管壁变化不明显。支气管腔内结节、息肉样改变或波浪状隆起，管腔呈半月状改变，管壁存在线样或点状钙化。 （2）间接征象：出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎；一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；肺实质内出现肺结核影像改变；纵隔淋巴结肿大，环形强化；胸膜增厚或胸腔积液。 下面就来看看几个TBTB患者的CT影像实例吧。 ①支气管壁增厚，右肺中叶支气管阻塞，左上叶支气管明显狭窄，双侧肺门及左上叶钙化灶，双肺散在片状渗出影，胸腔内淋巴结肿大和双侧胸腔积液（图3）。
图3 TBTB患者胸部CT纵隔窗[4] ②右中间段支气管（红箭）和左主支气管（绿箭）狭窄，远端还可见树芽状浸润影（图4）。
图4 TBTB患者胸部CT肺窗[5] ③左主支气管狭窄（红箭）并导致远端肺不张（绿箭）（图5）。
图5 TBTB患者胸部CT肺窗[5] ④可见气管和左主支气管管壁增厚、管腔明显狭窄，双上肺树芽状结节和磨玻璃影（图6）。
图6 TBTB患者胸部CT肺窗 TBTB的支气管镜下表现 支气管镜检查可以直视气管、支气管内的病灶，观察气管支气管结核的有无、类型、部位、范围及严重程度等，还可判断是否并发有支气管狭窄以及狭窄是否为外压性因素所致等[6]。 根据支气管镜下主要观察到的气道局部主要大体形态改变及组织病理学特征，现行指南[1]将气管支气管结核分为以下6型： Ⅰ型（炎症浸润型）：病变以充血、水肿为主，局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气管黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。 Ⅱ型（溃疡坏死型）：病变以局部溃疡、坏死为主，溃疡边缘不整、深浅不一，表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖。 Ⅲ型（肉芽增殖型）：病变以局部肉芽组织增生为主，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞。 Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主，纤维组织增生或瘢痕挛缩致支气管管腔狭窄或闭塞。 Ⅴ型（管壁软化型）：受累的气管、支气管因软骨环破坏而缺失或断裂，致管腔塌陷，形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显。 Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。
图7 炎症浸润型（左图为儿童镜下表现，右图为成人镜下表现）[1][7]
图8 溃疡坏死型（左图为儿童镜下表现，右图为成人镜下表现）[1][7]
图9 肉芽增殖型（左图为儿童镜下表现，右图为成人镜下表现）[1][7]
图10 瘢痕狭窄型（左图为儿童镜下表现，右图为成人镜下表现）[1][7]
图11 管壁软化型（左图为儿童镜下表现，右图为成人镜下表现）[1][7]
图12 淋巴结瘘型（左图为破溃期，右图为破溃后期）[1] 随着临床认识的不断深入，有学者又对以上类型做了进一步补充[8]： Ⅶ型（管腔闭塞型）：气道严重狭窄而导致管腔闭塞。 Ⅷ型（反复回缩型）：经反复多次球囊导管扩张术后气道仍反复回缩性再狭窄。[暂用定义：短期内（每次间隔1~2周左右）连续反复行球囊导管扩张术（如瘢痕严重，扩张前可进行瘢痕热消融松解术）5次以上，气道仍然反复回缩且回缩狭窄程度≥50%者。] 由于结核病的病理特点可同时表现为渗出、增生及变性坏死等不同改变，支气管镜下可表现为2种及以上的病理类型特征，且随着疾病转归其镜下改变也可发生改变。 镜下表现分期[8]： （1）镜下活动期表现：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； （2）镜下非活动期表现：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型。 治疗方案 （1）抗结核药物全身化学治疗； （2）支气管镜介入治疗； （3）糖皮质激素的应用； （4）手术治疗。 参考文献 共8篇 [1]中华医学会结核病学分会,《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(8):581-587. [2]林明贵.重视气管支气管结核的综合诊治——《WS 196-2017结核病分类》标准解读[J].中国防痨杂志,2018,40(3):247-250. [3]中华医学会放射学分会传染病放射学组,中国医师协会放射医师分会感染影像专业委员会,中国研究型医院学会感染与炎症放射专业委员会,等.肺结核影像诊断标准[J].新发传染病电子杂志,2021,6(1):1-6. [4]Xue Q, Wang N, Xue X, et al. Endobronchial tuberculosis: an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(9):1039-1044. [5]Siow W T , Lee P .Tracheobronchial tuberculosis: a clinical review[J].Journal of Thoracic Disease, 2017, 9(1):E71-E77. [6]莫胜林.气管支气管结核诊治新进展[J].重庆医学,2021,50(11):1927-1931. [7]李金沛,曾旋,徐宇翔,等.77例儿童支气管结核气管镜下病变的特点[J].临床肺科杂志,2022,27(10):1548-1550,1554. [8]丁卫民,唐神结,傅瑜.重视气管支气管结核的早期正确分型分期诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):167-169. 仅供医学人士参考 |
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