|
关键词：顽固性心力衰竭；2次心梗后；持续性喘憋；重度水肿 汪某，女，75岁。初诊日期：2013年3月7日。 主诉：胸闷喘憋反复发作10余年，加重伴全身水肿2周。 现病史：患者于10年前突发胸闷喘憋、伴胸痛，在北京广内医院以急性心梗住院，具体治疗不详，症状好转后出院，之后胸闷、憋气间断发作，服用速效救心丸后能缓解。2005年9月患者因情绪刺激出现胸闷喘憋、胸痛，服用速效救心丸后，症状不缓解，于首都医科大学宣武医院住院9天，诊断为急性前间壁心梗，具体治疗不详，后症状缓解不明显，患者出院后于我院心内科住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、混合性心绞痛、心功能Ⅲ级、陈旧性脑梗塞、右肱骨近端骨折术后、先天性异位肾、慢性喘息性支气管炎”，予扩冠、强心、活血化瘀等治疗后症状好转出院。此后患者胸闷喘憋症状经常复发，在家基本上是每天吸氧10小时以上，曾于中国医学科学院阜外医院、我院住院治疗16次。期间反复使用单硝酸异山梨酯片、拜阿司匹林、地高辛、螺内酯、托拉塞米等治疗。 2周前患者因肺部感染出现胸闷喘憋加重，全身水肿，不能平卧，夜间尤甚，心悸气短，咳嗽咳痰，就诊于我院急诊，查心脏B超：射血分数（EF）26%（2013年2月21日），予病危通知，同时予硝酸异山梨酯注射液、头孢唑肟，二羟丙茶碱、螺内酯、托拉塞米等药物治疗，胸闷喘憋未见缓解，为求诊治收入我科。刻下症：持续性胸闷喘憋，夜间加重，彻夜不能平卧，平卧即呼吸困难加重，心悸、气短，动则加重，乏力，左侧背部阵发性胀痛，食后腹胀，时有呃逆反酸，口干，渴欲饮水，上肢麻凉疼痛，双下肢时有抽搐，无畏寒发热，汗少，夜眠极差，大便干燥，2日1行，小便量少、短赤。 查体：P54次/分，R17次/分， BP107/72mmHg，患者平车抬入病房，持续吸氧，面部、双手、双下肢均重度水肿，口唇紫绀，体形极度消瘦，极度痛苦虚弱面容，面色晦暗，双颊紫红。双侧颈静脉充盈怒张，心界明显扩大，心尖抬举性搏动，位于第五肋间左锁骨中线外3cm，心律不齐，心音强弱不等，心尖部闻及舒张期奔马律。肝大，肝胁下3指，舌质红绛干，苔大部分剥脱，脉沉弦结。辅助检查：N端前脑钠素（NT-proBNP）：8688pg/ml。心脏B超：升主动脉32mm，左室64mm，右房左右径50×70mm，左房49mm，室间隔7mm，主肺动脉27mm，右室前后径26mm，左室后壁7mm，二尖瓣流速单峰134cm/s，射血分数（EF）27%，左心室缩短分数（FS）14%。提示：左心及右房增大，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（重度），肺动脉高压（重度），肺动脉瓣反流（轻度），心功能严重减低。胸腔B超：双胸腔少量积液。心电图：心房颤动。（2013年3月7日）。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》说：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”，《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》又说“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”猪苓汤的方证是：渴欲饮水，小便不利，发热，面部或下肢水肿，心烦，不得眠，舌红，少苔或无苔。本案患者症见小便量少、短赤，口干，渴欲饮水，夜眠极差，面部、双手、双下肢均重度水肿，持续性胸闷喘憋，夜间加重，彻夜不能平卧，平卧即呼吸困难加重，心悸气短，舌质红绛干，苔大部分剥脱，脉沉弦结。完全符合猪苓汤的方证，故方证辨证为猪苓汤证。考虑到患者病情危重，10余年痼疾，非重剂不能为之，故用重剂猪苓汤。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。本案患者症见气短，动则加重，乏力。故符合升陷汤的方证，故方证辨证为升陷汤证。西医诊断：1.冠心病心力衰竭急性进展期 全心扩大 陈旧性前间壁心肌梗死 心律失常 永久性心房颤动 心功能Ⅳ级（NYHA） 双侧胸腔积液 重度肺动脉高压 2.慢性喘息性支气管炎3.陈旧性脑梗塞 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 5.右肱骨近段骨折术后 6.先天性异位肾。治疗：给予病危通知，患者家属表示理解，并说在急诊留观期间已经多次给予了病危通知。西医治疗：保持原先治疗方案基本不变。同时加载中医治疗：方用猪苓汤合升陷汤。猪苓120g，茯苓120g，泽泻120g，阿胶珠15g，滑石块15g，红景天30g，生黄芪60g，柴胡15g，水煎服，日1剂，分4次（上午2次，下午2次）服用，7剂。二诊：患者胸闷喘憋基本消除，夜间可平卧，患者家属颇以为惊喜。患者左侧背部阵发性胀痛减轻，无咳嗽咳痰，偶有咽痒，汗少，食后腹胀缓解，呃逆反酸基本消除，口干，四肢特别是双下肢抽搐较前加重，眠差，大便可，小便频，每天小便近20余次。NT-proBNP：3897pg/ml。猪苓120g，茯苓120g，泽泻120g，阿胶珠15g，滑石块15g，红景天30g，生黄芪60g，柴胡15g，升麻15g，桔梗 15g，知母15g，赤芍15g，水煎服，日1剂，分4次（上午2次，下午2次）服用。9剂后患者诉无明显不适，自诉昨天跟孙子外出办理房屋转赠协议步行300米，而无胸闷喘憋发作。复查NT-proBNP：1126 pg/ml。 患者长期于门诊以猪苓汤合升陷汤治疗，症状基本控制，随访半年，胸闷喘憋未复发。心脏性猝死88%是由于心律失常导致。当射血分数（EF）降低至35%以下时发生恶性心律失常猝死的机会就大大增加。而本案患者的EF值仅为27%，所以患者病情十分危急，随时可能发生心脏性猝死。本案患者长期应用呋塞米注射液、托拉塞米注射液等强效利尿剂，患者在急诊留观期间，应用托拉塞米20mg 静注，日3次，2周，仍尿少，考虑患者为利尿剂抵抗，患者经纯西医治疗2周，而未取效，考虑为顽固性心力衰竭，这时应用中医治疗特别是大剂量的经方治疗，常常能获得奇效。本案患者加载经方（大剂量猪苓汤合升陷汤）治疗7天后，胸闷喘憋基本消除，治疗15天后无明显不适，不得不使人感叹运用经方“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。笔者带教的一名李姓研究生对本案甚为惊讶，说患者西医治疗与原先急诊治疗时一致，原先患者小便偏少，仅加用大剂量猪苓汤1天后，患者即小便频，每天小便近20余次，症状大减，患者双手原先严重水肿，7天后即胸闷喘憋基本消除，双手都是消肿后的皮肤褶痕，从此该学生对经方笃信不移。另外，升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，笔者临床上多将升陷汤用于治疗肺动脉高压症，症见气短、动则发作或加重。本案患者具备升陷汤的方证，故用之以益气升陷。二诊时，患者诸症基本消除，唯四肢特别是双下肢抽搐症状加重。芍药甘草汤出自《伤寒论》,原文为“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。宋金时期的成无己《伤寒明理论》“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草生阳阴之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，其即用阴和阳法也”。日本汉方家吉益东洞氏认为芍药甘草汤证为“治拘挛急迫”。近代已故名医姜春华说：“芍药有解痉镇痛作用，又甘草也有解痉镇痛作用，二者协同为用，则作用加强，故可治疗拘挛急迫诸证”。本案患者合用芍药甘草汤旨在化阴、舒挛急，疏络、缓急止痛。✦猪苓汤的方证是：渴欲饮水，小便不利，发热，面部或下肢水肿，心烦，不得眠，舌红，少苔或无苔。✦芍药甘草汤的方证：脚挛急。
|
