“医保总控越争越少！”DRG/DIP下，医管人分享突破医保困局的六大关键！

县市级医院面临哪些医保困局？又应该如何寻求破局之道呢？

医保工作是重中之重，务必重视和加强，更要重视县域全局。变革时代最大的危险不是变革本身，而是仍然用过去的逻辑做事。县级医院的出路在于突出价值医疗，把患者留住才是硬道理。只有医和保双手紧紧握在一起，医院才会有生机……

记者|张园园

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县市级医院面临的医保困局

“大变局之下，县域医院路在何方？”江苏省兴化市人民医院（扬州大学附属兴化医院）院长张彤开门见山。

他口中的“大变局”是指：新医改以来，办医方向面临大变局；三年疫情，带来了应急、应变的大变局；医保结算、人力和运行成本增加，医院运营面临大变局。

江苏省兴化市人民医院（扬州大学附属兴化医院）院长张彤

在此背景下，“小敲小打”已经无法应对当下的局面，县域医院要进行结构、队伍、学科、运营、质量的全面重塑。“重塑的过程就是顺应改革的过程，虽然充满艰辛，却也是唯一的出路。”张彤说。

他认为，结构如何调，关键在于“三驾马车”——等级医院创建、国考、DRG/DIP结算。三者共同指向了公立医院高质量发展，也要求医院更多考虑CMI值、DRG点数。“这意味着医院要学会做'算术题’，计算量与质的问题、各类手术占比问题、分子与分母的逻辑关系问题等。”

“医保倒逼医院做出改变。”张彤直言，过去一段时期，医管人主张建设新院区，不断扩大规模，医院发展曾呈现欣欣向荣的状态；如今，则更多关注运营，重视医保，而且日子并不好过。

再者，医务人员也由过去的做业务、抓质量、保安全转变为抓编码、算点数、会算账。“我们经常提到的，把时间还给医务人员成为奢望，医生要花费大量的时间、精力填写好病案首页，否则拿不到相应的钱。”

在张彤看来，如今的局面很尴尬：总控费用越争越少、医院降费越降越困惑、结余越来越少、工作越做越被动。“医院管理者要走出'内卷’误区。随着医疗机构结余增加，总控费用也在下调，我们算了一笔账：最好的状态是不盈不亏或者略有亏损。”

他还提到，患者异地就医，依然执行按项目付费，这意味着医保付费要比在本地高出数倍；而医疗机构依照当地目录收费，患者自付费用远低于本地。“比如，在兴化做一个冷冻球囊，患者自费2万元，而到上海可能只需要1万元。”

如此将形成了一个“恶性循环”。医保总控的背景下，医疗机构要降费用，仍然不够怎么办？选择将患者外转。随着外转患者的增加，更多的医保资金外流，进而导致总控继续减少。

兴化市人民医院

“再怎么转，医保'蛋糕’就这么大。”张彤坦陈，当前县域医保最大的问题就是患者外转，医保资金外流严重。他以兴化市为例介绍，2020年，25%的外转患者使用了44%的医保资金。通过医共体建设发力，2022年，仅有13%的患者外转，然而使用的医保资金仍达到42%。

“还有一个明显的感受是，同病不同价，DRG点数值无法琢磨。”张彤提到，2023年1月到10月，兴化市居民、职工DRG点数值分别由87元、95元降至65元、78元。此外，医保局对于域内医疗机构的医保督查是非常严格的，但是对于外流医保资金却缺乏监管。

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突破医保困局的六大关键

“变革时代最大的危险不是变革本身，而是仍然用过去的逻辑做事。”张彤认为，县级医院的出路在于突出价值医疗，把患者留住才是硬道理。

如何实现90%的患者留在县域，65%的患者留在基层治疗的医改目标？张彤表示，服务要实现“三提升”，从看上病、到看好病，再到满意的看病，为患者提供全生命周期的关怀；同时，也要做到病种、项目、收入结构的“三调整”；还有，管理实现“三转变”，从信息化到智能化，再到智慧化，从平面到立体，最后是可视；经营达成“三统一”，包括供、销、存统一，物资流、资金流、信息流统一。

“做量是生存之道，有量才有质。”张彤指出，针对医保总控内的量，要通过合理诊疗降费用；减少患者外转省费用；同时，总量控制要寻求平衡，不能一味的降低；再者，医共体建设要实现一盘棋，单靠一家医院把总控降下来没用，如果其他医院将患者外转，最终医保资金还是不够用；还有，要多开展日间病房，不断提升手术效能。

另外，针对医保总控外的量，医院可以开展特需服务、整形美容、生殖医学、心理咨询、健康体检、眩晕门诊等。“学科是本，专科是根、专病是魂。作为县级医院而言，专病门诊一定是把量做大的一个突破口。”

“与之相应的，做质是发展之本，没质的量是低效的。”张彤表示，首先是“腾笼换鸟”，进行病人、病种结构调整，让常见病、多发病患者到基层，帮助基层提升诊疗能力；县级医院则要提升三四级手术、微创手术占比，提高CMI值。

兴化市人民医院新区院区（肿瘤科）

他以兴化市人民医院新区院区（肿瘤科）为例，过去235张床位，减少了80张，预计还要再减。为什么？因为兴化市已经有3个区域医疗服务中心建设了肿瘤科，今年还准备建4个基层肿瘤科。“化疗的CMI值只有0.6，我们要把所有化疗患者转到基层去，县级医院则更多的去发展放疗、介入、消融等。这样，既不会将县级医院的CMI值拉下来，基层医院的诊疗量也能得到极大提升。”

组织专家到基层医院肿瘤科进行床边查房

其次是医院调整收入结构。张彤提到，控制药占比、耗占比，关注次均费用，学透物价政策等。“收入结构调整，就是'去伪存真’的过程。”

再次，医院要做项目结构调整。张彤表示，包括关注单病种管理、临床路径管理，强化学科中心化建设、医护技管一体化模式，发展科研、教学等。

“医疗行为导向促进医院转方式、调结构、转机制。”张彤指出，医院要调整内科床位功能，逐步操作化和技术化；外科手术住院日间化，提高手术率、微创化率；增强病因学诊断能力，提升智慧技术经济含量；配置标准性仪器设备，体现新型诊断治疗价值；重视医护技管一体化，形成专科专病治疗链。“落实分级诊疗很重要，县级医院不能大包大揽，假如连上呼吸道感染也收治，那么结果一定是亏损的。”

智能影像会诊中心为基层医院提供远程会诊

他还强调，转型并不能一蹴而就。县级医院一定要学会借势借力。比如，医联体合作模式下，县级医院与大医院开展远程会诊、远程诊断；或者专家下沉县域进行帮扶；大病、重症患者上转大医院等。

同时，他认为借势借力的过程中，也需要把握“度”。必须考虑三个问题：对本地人才的影响、对优势专科的影响、对百姓期望值的影响。“县域本来就面临着患者外流的局面，所以在借力的过程中，要注重补缺、补短、满足高端服务需求等，不能盲目合作借势，否则有可能适得其反。”

不仅如此，张彤表示，抓好医共体建设同样是关键一环。值得一提的是，兴化市人民医院医共体实行了医保“一本账”。在争取政策支持的情况下，牵头单位可以调取历年医保资金数据，对医保资金使用流向进行深度分析，落实医共体总额控制内的医保基金和转外资金结余留用制度。

2022年，医共体调整并细化考核内容，形成 7个一级指标，13个二级指标。张彤强调，不仅做对事，还要做成事。“我们充分运用医保结算抓医共体成员单位的绩效考核，制定KPI，并将其作为风向标和指挥棒，让各成员单位按照我们所希望的方向去改变。”他介绍，其成效也很明显，基层住院人次上升，健康扶贫次均费用、门诊次均费用下降。仅过了1年时间，域内外转患者就降低了12%。

智能影像会诊中心为基层医院提供远程会诊

在张彤看来，建立利益分配共享机制是形成发展合力的关键。在繁忙的工作之外，为了调动总院医务人员积极性，医共体对心电、影像会诊费用进行了明确。其中包括，会诊医生看一张CT片子25元、DR片子20元、心电图15元等，此举之下，总院的影像科医生每天抢着发报告。张彤还提到，对于医共体内双向转诊，会进行奖励补助，这样总院和卫生院的联动不断增强，真正形成了域内多方共赢的局面。

总的来看，在DRG/DIP医保支付改革的背景下，要想实现县域医院的高质量发展，内部努力和外部奋斗缺一不可。

张彤直言，从内部来看，院长要有经营思维，而非行政思维，打造一支医院自己的专业运营管理团队，等、靠、要，只有死路一条；巨大竞争压力之下，医疗机构当务之急是练就“好牙口、好胃口”，才能接得住，行得稳；医管人要善于呼吁，争取政府及政策的支持，化被动为主动；医疗机构还要做好“内功”，凭数据搞运营、用绩效促管理、用好人发好钱……

从外部来看，医疗机构要围绕四个关注——关注基层医疗机构、关注重点疾病防治、关注医护人员价值、关注群众预期需求，综合共享医保权益。同时，做到四项改变——改变单一的付费模式、改变不优的参保结构、改变有限的总额控制、改变只罚不奖的现状，同心共促医保改革。

“只有医和保双手紧紧握在一起，医院才会焕发生机。”张彤最后说。

来源：县域卫生