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主要诊断是病案首页中最为重要的信息，是疾病分类的依据，国内某医院对2017 年1 月至6 月病案首页主要诊断填写情况进行分析，在11460份的样本数中，主要诊断缺陷率达到8.04%，这给我们敲响了警钟，应该将主要诊断的填写提上更高的日程。 那么在主要诊断填写中存在哪些主要问题呢，本文将列举出六大显著问题，以供参考。 一、主要诊断 原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病。 二、主要诊断填写原则 本科疾病在前、他科疾病在后； 主要疾病在前、次要疾病在后； 原发疾病在前、继发疾病在后； 急性疾病在前、慢性疾病在后； 已治疾病在前、未治疾病在后。 三、主要诊断填写6大常见问题 1、主要诊断选择错误 （1）没有选择花费医疗精力最多的疾病，如冠心病、急性心肌梗塞，选择了冠心病作主要诊断； （2）将症状体征作为主要诊断，如高热惊厥、急性扁桃腺炎，选择了高热惊厥； （3）死亡病历错误选择病人临终前的症状如呼吸循环衰竭、心源性休克等作为主要诊断，应选择病因作死亡诊断； （4）错误以手术后并发症作主要诊断，如某病人因十二指肠巨大溃疡穿孔行手术治疗后出现缝合口瘘并感染，应选择原发病作主要诊断； （5）产科分娩的病例通常以“XX 周单胎活产”作主要诊断，没有选择其合并症或并发症作主要诊断等等。 2、主要诊断资料不完整 疾病诊断是由病因、解剖部位、病理、临床表现( 状态) 四个基本成份构成，诊断名称缺乏相关的详细信息，将会导致疾病编码的不正确。 （1）如颅脑损伤、胸部闭合伤、手外伤等，没有明确是骨折还是内部器官损伤还是挫裂伤等详细信息，损伤的临床表现不同，编码亦不相同； （2）如头部肿物，肺部结节等，病人已做病理检查明确疾病性质的，出院诊断也应明确表达； （3）XX术后( 治疗目的不明)，术后编码是根据患者入院治疗的目的不同情况而相应分类编码的，治疗目的不同，编码亦不同。 3、主要诊断名称不规范 （1）多个诊断填写在同一行：“睾丸、阴茎发育不全”（不同器官的疾病应分开书写）； （2）不规范的缩写：“肺心”、“高颅压”、“甲亢”，应填写疾病诊断的完整名称：“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功能亢进”等； （3）甚至还有个别医师创造疾病名称：“失眠综合征”、“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语，正确的填写：“睡眠障碍”、“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。 4、主要诊断不具体 心血管专业医师习惯以入院记录中的初步诊断做为出院主要诊断，经常将心律失常做为主要诊断，而没有选择主要治疗过的具体类型如房颤、阵发性室上速等做为主要诊断。临床上心律失常分多种类型，心律失常患者一般是以某一具体类型住院治疗，主管医师以帽子诊断作为主要诊断，具体类型作为其他诊断，则不能充分反映科室专业诊断的治疗水平。 5、死亡病历以终末状态为主要诊断 临床上部分患者因存在高龄、慢性疾病、消耗性疾病、恶性肿瘤等而处于疾病终末期，家属拒绝进一步的治疗和抢救措施，最终因多脏器功能逐渐衰竭而死亡，临床医师常以多脏器功能衰竭、呼吸循环衰竭等作为主要诊断。 6、遗漏主要诊断 临床上患者有时以某种症状如腹痛、腹胀、大便习惯改变等入院，入院后经胃肠镜检查发现胃息肉或肠息肉，并行内镜下治疗，但出院诊断未补充胃息肉或肠息肉，仍选择入院的初步诊断作为主要诊断。 四、结语 主要诊断选择是首页填写的关键点和难点，主要诊断选择准确率反映了临床科室的诊疗水平和诊疗能力，也直接影响医院的绩效评价、专科能力评价、医保付费依据等重要事项，医院职能部门必须充分重视首页出院主要诊断的质控，保证首页核心数据的真实、准确，为健康大数据的真实准确提供有力保证。 文章部分内容参考文献： 钟素冰.病案首页主要诊断填写缺陷及改进措施［J］．现代医学及健康研究，2018， 2( 8). |
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