|
腰神经后外侧支卡压综合征：这是一个还未被正式命名的疾病，不过在临床非常多见，神经后支在走行过程中任一处被卡压均可以造成症状。在入臀处卡压被称为臀上皮神经卡压综合征。 “臀上皮神经卡压综合征” (superior cluneal nerve entrapment)。又称为“臀上皮神经炎”，最早由Strong和Davila在1957年提出，是腰痛和臀部疼痛容易忽视的一个原因，其在腰痛病人中的发生率为1.6%–14%。由于其主要是由腰脊神经后支组成，其病症也归于腰神经后支卡压综合征。  解剖结构 臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的，从胸腰筋膜穿过后于髂脊平面（大约相当于系腰带水平，未跨过髂嵴者不算臀上皮神经）到达皮下，分布于臀上部、髂嵴周缘及大粗隆的皮肤。  腰神经后支和臀上皮神经大体解剖和神经分布  臀上皮神经不完全是L1-L3，还有部分患者伴有胸神经参与 由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与胸腰筋膜，并通过骨纤维隧道跨过坚硬的髂骨嵴后。  臀上皮神经109例解剖结构特点，虚线表示胸腰椎筋膜下的臀上皮神经分支。黑色半圆形区域表示骨纤维通道。从胸腰椎筋膜进入皮下组织的分支以实线表示。 臀上皮神经主要分三支，内侧支、中侧支和外侧支，穿过髂骨嵴的内侧支距后正中线约7-8cm，距髂后上棘约6-7cm。这个解剖距离很重要，找压痛点时，后正中线及髂后上棘是个很好的解剖标志。  在臀上皮神经的3支中，又以内侧支和中侧支容易被卡压。  腰神经后支穿深筋膜处的位置可归纳为三类：①臀上皮神经在髂嵴上方穿腰背筋膜后层至皮下。②臀上皮神经在髂嵴处穿过附着于其上的腱纤维束后至皮下。③臀上皮神经在髂嵴间纤维束深面经过，然后在臀筋膜深面走行一段距离再浅出至皮下。  腰神经后支走行示意图 1：出孔点，腰神经后外侧支出横突间韧带 2：横突点 后外侧支在横突被纤维束固定 3：离开横突后向下进入竖脊肌 4：出肌点 穿出竖脊肌 5： 出筋膜点 穿出深筋膜 6： 入臀点 在髂嵴骨纤维管入口处入臀，此处最易卡压，入臀后被称为臀上皮神经 病因 解剖因素：腰神经后支神经在穿出由骶髂筋膜形成的卵圆形的空隙处是一个薄弱环节。一旦腰部损伤，臀肌强力收缩而发生局部压力增高，可使筋膜深部脂肪组织从该空隙处向浅层疝出、嵌顿等而引起腰痛  臀上皮神经分支 劳损（反复扭转腰部）和外伤（猛烈向健侧弯曲腰部）是最常见的原因。  过度拉伸造成的急性损伤 胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者，常伴有臀上皮神经炎，此时躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉，可发生神经的急、慢性损伤，或向外侧移位，造成神经水肿粘连而出现卡压。  脊柱侧弯导致骨盆不等高，胸腰筋膜被拉紧，导致神经出筋膜时被卡压 双下肢不等长（大于2cm）时，行走时双侧臀肌受力不均匀所致，受力较多的一侧更容易发生臀上皮神经卡压。  长短腿骨盆不等高，右侧臀中肌挛缩 另外，骨科手术在取髂骨时不注意保护臀上皮神经，手术造成臀上皮神经损伤或者局部肌肉挛缩等因素，均可能造成臀上皮神经炎/卡压。 髂骨取骨示意图 中医理论 臀上皮神经损伤属于中医学“慢性腰痛”、“筋出槽”的范畴。腰痛之因，不外外感和内伤二因。寒湿腰痛，多因劳作汗出外感风寒，或久卧湿地。寒湿之邪客于经络，气血阻滞．痹阻不通所致。腰肌劳损，多因劳累过度，闪挫跌仆，经筋络脉受损，或因各种原因引起的体位不正，都可致气滞血疲，脉络多损、发为腰痛。肾虚腰痛，多因久病肾虚，或房劳过度，精血耗伤，肾脉失于濡养，亦可造成腰痛。 临床表现 臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退，少数向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面（这是与坐骨神经痛辨别诊断的要点） L1-L3疼痛一般不过膝，这也是和坐骨神经痛的区别 应与腰突、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时，很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛，但其腰痛处于一侧，而脊柱正中无任何症状或体征（腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛）。患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木；患者常述起坐困难，弯腰时疼痛加重。穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。 臀部疼痛示意图 体征 在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点（trigger point），并向臀部放射疼痛，有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外约6-7cm，且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点，这对明确诊断臀上皮神经卡压综合征非常重要。 压痛点定位 可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏，但肌肉收缩运动无影响，取坐位或弯腰时患者疼痛加重。 压痛点位置 治疗 首先是保守治疗，药物（非甾体抗炎药）、理疗、针灸、按摩等保守治疗，但大多数患者需要局部神经阻滞，即可诊断也可达到治疗目的。对于明显存在肌肉挛缩的患者，可以给予臀上皮神经松解术（针刀、银质针、内热针髂外三级，刃针、拨针） 背痛神经后支分布图 内热针/银质针治疗 体位：俯卧位，腹部垫软枕。 布针：脊柱后正中线上，L2~L4棘突下缘左侧旁开3.5cm、4.5cm布6点，2排；在髂嵴中后部臀上皮神经入臀点布1点；在臀上皮神经入臀后分成3支走行方向上各布1点。共10点。 内热针治疗 针法：L2~L4棘突下缘左侧旁开3.5cm、4.5cm布6点，从上述布点部位垂直进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌、达髂骨骨面。 布针示意图 小针刀治疗 小针刀疗法一 针刀定点：第三腰椎横突点，髂嵴中后部。 操作规程： ①松解臀上皮神经入臀点的粘连和瘢痕：在髂嵴中后部压痛点定位。刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达髂骨骨面，刀体向上移动，当有落空感时，即到达髂嵴上缘臀上皮神经的入臀点，在此纵疏横剥2～3刀，深度不超过1cm，以松解臀上皮神经入臀点的粘连和瘢痕。 臀上皮神经入臀示意图 ②解腰3横突点的粘连和瘢痕：从腰3棘突中点旁开3cm，在此定位。刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达横突骨面，将刀体向外移动，当有落空感时即到达腰3横突尖，在此用提插刀法切割横突尖的粘连和瘢痕2～3刀，深度不超过0.5cm，以松解臀上皮神经在横突尖部的粘连和瘢痕。 操作间隔：每周一次，直至疾病痊愈。 腰神经后支神经常见卡压位置和小针刀治疗 臀上皮神经损小针刀疗法二 针刀定点：腰部竖脊肌外侧缘与髂嵴线交界处即臀上皮神经穿出骨纤维管处，及其外侧亦可抇及的压痛点。 腰神经后支与臀上皮神经 操作规程：患者俯卧，腰部垫薄枕，暴露腰臀部皮肤。常规消毒，刀口线与躯干纵轴平行，针体与进针点皮肤垂直，刺入直达骨面后先纵行剥离1次，再横行剥离1次，退针至0.5cm处再重复1次纵横剥离。出针后用灭菌纱布压迫针孔3～5分钟，创可贴覆盖。 操作间隔：常经1次治疗后症状消失，未愈者5～7日后可重复治疗，直至疾病痊愈。 小针刀处理神经后支卡压和入臀处卡压 参考资料： 庞继光《针刀基础与临床》 |
|
|
