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译者：鲁志浩 笔者：王伟功 神外公译 神外经典传播者  桥小脑角（Cerebellopontine Angle，CPA）应该是乙状窦后入路必经结构了，这个结构内富含神经和血管，解剖是手术的基础，理解其解剖对手术至关重要，另外本篇属于后续相关手术章节的一个铺垫，因为与前述章节有部分重合，更像是章节复习，所以本篇笔记内容将进一步提炼，简化。 依旧是本章框架图： 首先看下各位大师对CPA的定义： Matsushima教授：CPA是一个脑池，有外侧壁和内侧壁，外侧壁为岩骨后表面和枕骨，内侧壁为小脑岩面和脑干。 Samii教授：CPA以覆盖在岩骨和斜坡背面的后颅窝硬脑膜为前界，以脑桥、小脑中脚、二腹叶、绒球为后界。头端是第VI、VII、VIII颅神经和中间神经在此区域内进出脑干，尾端是第IX、X、XI颅神经。广义上的CPA应包括三叉神经穿越后颅窝的部分。 Rhoton教授的定义为：CPA位于成角的，由小脑岩面围绕小脑中脚和脑桥返折形成的小脑桥脑裂上、下支之间。 定义大同小异，Matsushima教授和Samii教授认为CPA是一个空间，而Rhoton教授的定义更加偏向于一个面。 外侧壁 笔者按照Matsushima教授的思路，将其分为骨性外侧壁和膜性外侧壁。
1.前庭蜗神经通过的内听道； 2.舌咽、迷走、副神经通过的颈静脉孔； 3.舌下神经通过的舌下神经管。
1.三叉神经通过的Meckel's腔开口 2.内听道 3.舌咽神经通过的舌咽道 4.迷走神经及副神经通过的迷走道 5.两个舌下神经管硬膜开口（通常情况下有两个[1],由两束舌下神经分别穿入硬膜所形成） 6.外展神经通过的硬膜孔（外展神经穿过硬膜孔后向岩尖走行穿越Dorello’s管进入海绵窦） 笔者注 Dorello’s 管（Dorello's Canal）是什么？
这位就是大名鼎鼎的Primo Dorello，意大利解剖学家及医学家。根据Dorello的定义，此管由岩尖、鞍背、Gruber韧带形成的骨纤维管道。管内有外展神经、岩下窦以及脑膜垂体干的内侧斜坡支通过。经典Dorello’s 管属于硬膜间间隙（脑膜层和骨膜层之间），注意外展神经在穿入硬膜后会形成一个袖套样结构伴行神经，此袖套样结构虽有外展神经穿行其中，但其属于蛛网膜下腔，不属于经典Dorello's管的理论范畴。 Destrieux等[2]引入新概念，对Dorello’s管（参考下图）进行了详尽的描述，并将其归入了“Petroclival Venous Confluence”（笔者译为“岩斜静脉窦汇”），即岩下窦，岩上窦，基底窦，海绵窦的交汇处，具体不再展开讨论，感兴趣的同行可阅读原文献。
岩上窦位于岩骨嵴形成的岩上窦沟内，向前内跨越Meckel's囊顶璧汇入海绵窦，向后与乙状窦相连，岩上窦有岩上静脉汇入，岩下窦向上内与基底窦、海绵窦沟通，向下外与颈静脉球沟通（图8.1）。
图8.1：CPA的外侧与内侧壁。（a）左侧颞骨；后侧视角。外侧壁由颞骨和枕骨形成。(b) 小脑被移除的标本左侧壁。神经、Meckel’s腔、内听道、颈静脉孔和静脉系统可以被观察到。桥静脉在Meckel腔和颈静脉孔附近出现。(c) 侧壁静脉系统的整体观。覆盖静脉系统的硬膜已经被移除。(d) CPA内壁，内壁由脑干和小脑岩面形成。绒球和脉络丛位于CPA中部。(e)CPA的裂隙。应用彩线观察和指示的岩裂和小脑桥脑裂的上下肢。它们与小脑中脑裂和小脑延髓裂相延续。橙线：小脑中脑裂；蓝线:小脑中脑裂（上肢）；棕线：岩裂；绿线：小脑桥脑裂（下肢）；红线：小脑延髓裂。 内侧壁 内侧壁包括小脑岩面和脑干。 岩裂是小脑岩面的一条大的裂隙，其与小脑桥脑裂的上肢和下肢相延续。有几个重要的解剖定位关系需注意（笔者在此附以MVD术中截图及解剖图示以供说明）： 1.前庭蜗神经和面神经穿行于CPA的中间部分，绒球位于这两根神经的外侧面，当通过枕下外侧入路观察时，其位于绒球的略微头侧。从Luschka孔突出的脉络丛略微位于绒球下内侧。
2.外展神经、面神经及前庭蜗神经由内而外排列在桥延沟上，沟的两侧末端为橄榄上窝。
3.舌咽神经、迷走神经及副神经发出点位于橄榄后沟后方，由上及下依次排列成线状。脉络丛和菱唇位于舌咽、迷走神经的背侧。
4.舌下神经发出点位于橄榄前沟，通常形成几个神经束穿入硬膜进入舌下神经管。
笔者注 按照后颅窝颅神经的排列特点及神经间的位置关系，Jonathan等[3]回顾文献总结了后颅窝几个解剖三角的特点，分为上、中、下三组，一起来看： 上组包括两个，对应颅骨投影点为星点和星点下区域： 1. The Petrous-Tentorial triangle，笔者译为“岩-幕三角”，由岩上静脉、天幕、小脑共同围成的三角结构，通过此三角可用于定位深部SCA、PCA及滑车神经，见下图黄色区域：
2.The petrous-acousticofacial triangle ，笔者译为“岩-面听三角”，由岩骨、岩静脉、面听神经、脑干围成，三角内含三叉神经、AICA、弓下动脉，见下图红色区域。
中组包括两个，对应颅骨投影点为乳突导静脉： 1.The Acousticofacial-trigeminal triangle，笔者译为“面听-三叉三角”，由面听神经、三叉神经、岩骨以及小脑岩面构成，可定位的深部结构为外展神经、AICA内听道后段。见下图蓝色三角区域：
2.The Acousticofacial-Glossopharyngeal triangle，笔者译为“面听-舌咽三角”，由面听神经、舌咽神经以及岩骨构成，可用于定位外展神经以及AICA内听道前段。见下图绿色区域：
下组包括四个，对应颅骨投影点为髁后导静脉： 1.经典的“The Vagoaccessory triangle”，笔者译为“迷走-副三角”，由迷走神经、副神经脊髓根以及延髓围成，深部结构为VA和PICA，见下图：
2.The Suprahypoglossal triangle，笔者译为“上舌下三角”，由舌下神经、迷走神经以及副神经围成，深部结构依然是VA和PICA。见上图紫色区域。 3.The Infrahypoglossal triangle，笔者译为“下舌下三角”，由舌下神经、副神经以及延髓围成，深部结构为VA和PICA。见上图红色区域。 4.The Hypoglossal-Hypoglossal triangle，笔者认为译为“舌下间三角”更加贴切，为舌下神经根丝之间围成的三角，同样用来定位VA和PICA。 总结为一张图：
遵循“三分法”原则，分为小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）。笔者将以MVD手术图片为例进行标注说明（PS：笔者正在学习如何转换GIF图片，以便后续笔记内容更加直观易懂），另外关于后颅窝动脉系统走行，分段和特征等，在前述章节已充分描述，具体请参考公众号文章“小脑的动脉”，本篇不再赘述。 SCA SCA与三叉神经、动眼神经、滑车神经形成上血管神经复合体，SCA中脑外侧段向下形成一个血管袢，常与三叉神经内侧或上内侧发生接触并压迫神经产生三叉神经痛（图8.2）。 首先是内侧压迫病例可见岩静脉在三叉神经外上方汇入岩上窦，SCA的分支（剥离子抬起部位）从三叉神经内侧压迫：
再看一例SCA从上方压迫三叉神经的案例：
下面也是一例SCA从上方压迫三叉神经的病例：
AICA AICA与外展神经、前庭蜗神经以及面神经形成中血管神经复合体。AICA的脑桥外侧段常迂曲延长在橄榄上窝附近压迫面神经出脑干区，导致面肌痉挛，当然PICA形成的上袢也可从下方压迫面神经致病，另外还有椎动脉、基底动脉、静脉、肿瘤、AVM以及上述结构的组合等均有可能导致面肌痉挛（图8.2）。 下面是一例AICA压迫面神经出脑干区的典型病例，笔者做了简单的标注，剥离子抬起的是AICA，面神经被前庭蜗神经遮挡而不可见，但通过绒球的位置可推测橄榄上窝所在，橄榄上窝的上方即是面神经REZ。
下面是一例AICA从外向内形成凸起压迫面神经的病例（笔者已做标注）：
下面是一例PICA从下方压迫面神经的病例（左右格式3D图片）：
笔者注 笔者在临床工作中发现，乙状窦后入路术中判断责任血管较为简单，但识别血管的来源，到底是SCA、AICA还是PICA有时并不容易，原因在于后颅窝动脉的分叉和迂曲，所以术前仔细阅读影像学资料相当重要，结合血管的解剖学特征，可帮助术中准确识别，另外3Dslicer技术也可进行多模态融合，帮助术前规划。 内镜由于可以抵近观察的特点，在MVD手术中优势巨大，由于3D内镜的出现，取代显微镜可能只是时间问题。 PICA PICA与舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经形成下血管神经复合体。PICA的变异巨大，所以弄清楚其走行特点尤为重要（参考“小脑的动脉”章节）。 笔者注 回顾下Rhoton教授关于PICA起源点和下橄榄之间的位置关系，以橄榄为坐标，舌咽及迷走神经起源位于橄榄的上1/3水平，而副神经起源位于下2/3水平，舌下神经起自橄榄前方，略低于橄榄的下2/3。PICA从VA起源点上下位置关系上以橄榄下2/3水平居多。
示意图显示PICA的起源点与后组颅神经的位置关系，可见PICA大部分从迷走-副三角内穿出向后走行，迷走-副三角又被舌下神经分为舌下上三角及舌下下三角，PICA从舌下上三角内穿出居多。
这是一例PICA从内侧压迫舌咽神经的病例：
这是另一例舌咽神经痛，PICA从上方压迫舌咽神经：
图8.2 三条小脑动脉及其与颅神经的关系。(a) 在一个被切除的小脑标本中的三个小脑动脉和颅神经。SCA、AICA和PICA分别在上、中、下部穿行，并与颅神经接触。(b)切除小脑半球的标本中左侧CPA的上部；后视图。SCA接触CN V。该神经在下外侧与岩上静脉接触。 (c)切除小脑半球的标本中左侧CPA的中间部分。AICA在CNs VII和VIII以下形成神经血管复合体。(d)切除小脑半球的标本中左侧CPA的下部。PICA在小脑延髓池中形成一个环，并在后组颅神经的根丝之间穿过。 静脉结构前述章节也已经充分描述，在此简单归纳下，CPA静脉大部分通过岩上静脉向岩上窦引流，属于后颅窝静脉系统分类中的岩组，由此可见岩静脉在CPA手术中的极端重要性，岩静脉根据引流区域可划分为四组：即中脑后组、脑桥中脑前组、岩组、小脑幕组。CPA静脉里有几个特别的静脉划下重点： 1.中脑外侧沟静脉，走行在中脑外侧沟内，提示大脑脚的后缘，是一个重要的解剖标志，是Galen引流组和岩部引流组之间的重要吻合支。 2.小脑桥脑裂静脉，岩上静脉分支中最大的一支，平行于小脑桥脑裂上肢走行，朝向Meckel's囊方向汇入岩上静脉或岩上窦。 3.脑桥三叉静脉，此静脉起自小脑脚间沟附近的小脑中脚表面，从小脑中脑沟内向外走行，经过三叉神经上方，汇入岩上窦或其属支。 4.小脑延髓裂静脉，是一支很有辨识度的静脉，走行在第四脑室顶璧，下髓帆与脉络膜交界处，沿外侧隐窝向外走行至小脑岩面，于绒球腹侧或背侧走行，加入小脑中脚静脉或小脑桥脑裂静脉。参考Rhoton教授的图谱： 
原著中，Matsushima教授其实是将这一节放在了第十四章进行了讨论，原文也只是简单概括，本节内容一笔带过： AICA通常会向内听道方向凸起形成一个袢状结构，又叫内听道袢，有时会嵌入内听道内，AICA也会发出神经相关分支，比如迷路动脉、弓状下动脉、回返穿动脉、小脑弓下动脉（图8.4）。
图8.4 左侧内听道和面听神经，后内侧视图。(a)听神经孔。听神经向后缩回，可以观察到中间神经。AICA在面神经和听神经之间通过。(b) 去除后壁的标本中的内听道（IAC）。听道内的硬脑膜已经暴露出来。在内听道的侧端可以观察到横嵴。(c) 内听道的侧端。前庭神经正在后缩。可以观察到横嵴和耳蜗神经。面神经穿行在内听道的前上部分。 本篇结束，下篇预告：《乙状窦后枕下外侧入路：基本入路和变异》，敬请期待！ 如有侵权，请联系删除！ 参考文献： [1] Bademci, G., & Yaşargil, M. G. (2006). Microsurgical anatomy of the hypoglossal nerve. Journal of Clinical Neuroscience, 13(8), 841–847. doi:10.1016/j.jocn.2005.12.028 [2] Destrieux, C., et al., A new concept in Dorello's canal microanatomy: the petroclival venous confluence. J Neurosurg, 1997. 87(1): p. 67-72. [3] Ortiz-Rafael, J., Chakravarthi, S. S., Revuelta-Gutiérrez, R., Kassam, A., & Monroy-Sosa, A. (2021). Microsurgical anatomy of the cranial nerve-centric triangles of the posterior cranial base: cadaveric and radiological anatomical study. Anatomical Science International, 96(4), 531–543. |
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来自： 银缕一瞬 > 《神经系列2023》
