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刘保长 2023-12-15 07:14 发表于广东 十五、心胸痛类（附：胃脘痛） （一）概论 邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆，视有余不足，而调之其输 也。 《灵枢·五邪》 〔讲解〕 本文论述邪气入侵于心所致的心痛。 “邪在心”，指邪气入侵于心而为病。“喜悲”，即时常悲伤。“时 眩仆”，即经常目眩昏仆。由于邪气入心而为病，无论虚实，都 能引起心痛。心主神明，故心气虚则多悲哀忧愁，心神损伤则 时常头晕目眩、甚或昏仆倒地。马莳注，“邪在心，故心必痛， 且善悲，时或眩仆，或邪气有余，或正气不足，皆病如是也。” 临床施治，最重视辨证，故强调要根据具体病情，“视有余不足 ”而调治之。《灵枢·邪客》说：“少阴心脉也，心者五脏六腑之 大主也，精神之所舍也。其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤 ，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之 包络。”据此可知“邪在心”，亦包括心包络在内。《灵枢·本输 》谓：“心出于中冲。”中冲实际上是手厥阴心包络脉气之所发 。心脏与心包络关系甚为密切，所以治疗邪在心所致的病证， 应当审察其病之虚实，取手厥阴心包络经的腧穴以调治之。 心手少阴之脉，……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮。 《灵枢·经脉》 〔讲解〕 本文论述手少阴受邪为病所致的心痛。 “是动则病”，指经脉受外邪侵袭所发生的病证。张志聪注：“夫 是动者，病因于外。”手少阴心经，起于心中，其支者，从心系 上挟咽。故手少阴经脉受邪为病，致经脉不利，引起心痛。心 以阳气用事，邪气入心多从热化，其为病多发为热证。心火亢 盛，灼伤津液，故嗌干，渴而欲饮水自救。 心病者，胸中痛。 《素问·藏气法时论》 〔讲解〕 本文论述心气实所致的胸痛证。 心脏位居胸中。并且手少阴心经，起于心中，其直者，从心系 却上肺，下出腋下。又因心包络与心脏关系最为密切，其脉亦 起于胸中。故凡心病，不论寒热虚实，都能致生胸中疼痛。本 文讨论的主要是心病胸痛的实证，由于邪气入侵于心，或瘀血 阻滞心脉，或水气凌心等，引起经脉闭阻，气血不通，或心阳 不振，发为胸中痛。 岁火不及，寒乃大行，……民病胸中痛，胁支满。 《素问·气交变大论》 〔讲解〕 本文论述寒邪所致的胸中痛。 “岁火不及，寒乃大行”，指火运不及之年，在气候上偏于寒冷 。寒气偏胜，易伤人体。寒为阴邪，伤人阳气，故寒邪入侵， 心阳不振，病见胸中痛。心经从心系却上肺，下出腋下，故寒 性凝滞，闭阻经脉气血，经气不通，可见胸胁胀满。 所谓胸痛少气者，水气在藏府也。水者，阴气也。阴气在中， 故胸痛少气也。 《素问·脉解篇》 〔讲解〕 本文论述水气阻滞所致的胸痛证。 “少气”，指言语无力，呼吸微弱短促。水为有形之阴邪，停滞 于脏腑，阻遏经脉、脏腑之气的运行，胸中阳气不得宣通，气 机升降不利，故见胸痛。水气内盛，阳气不行，故为气短而喘 。此病可由肺、胃、肾等脏水气引起，故云“所谓胸痛少气者， 水气在脏腑也。” 岁金太过，燥气流行，肝木受邪。……体重烦冤，胸痛引背， 两胁满且痛引少腹。 《素问·气交变大论》 〔讲解〕 本文论述燥气伤肝所致的胸痛。 “岁金太过”，指金运太过之年。“燥气”，指清凉而干燥的气候 。“体重”，指身体活动不便。“烦冤”，即胸烦满闷的意思。由 于金运太过之年，气候偏燥，燥属金，金能乘木，所谓“气有余 则制己所胜”，故燥气伤人，肝木受邪。肝主筋，肝木受邪，筋 脉不利，故其人身体活动不便。肝气上逆，郁而不舒，故烦闷 。足厥阴肝经，上腘内廉，循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹 ，上贯膈，布胁肋，故肝经受邪为病，筋脉不利，可见到胸痛 引背，两胁满胀疼痛，向下牵引少腹。 （二）证候 真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。 《灵枢·厥病》 〔讲解〕 本文论述真心痛。 “真心痛”，指邪气伤于心脏所致的心痛证。“青”，可从两方面 理解，一指紫钳，即色青；一指清冷、发凉，青通清。根据临 床观察，二者都可见，故并存。“节”，指肘膝关节。“手足青至 节”，即手足色青紫绀，四肢发冷，严重者可到肘膝关节，此皆 寒凝之象。“旦发夕死、夕发旦死”，指若见心痛剧烈，手足青 至肘膝等症发作，其病甚危，其死迅速。本证多由心气内虚， 寒气乘袭，以致于气滞血瘀、血脉痹阻而成。治宜回阳救逆， 芳香开窍，佐以活血化瘀。 手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。 《素问·厥论》 〔讲解〕 本文论述手心主少阴厥逆所致的真心痛。 “手心主少阴”，指手厥阴心包络和手少阴心。手厥阴心包络之 脉，起于胸中，出属心包络。手少阴心经起于心中，出属心系 ，其支者，从心系上挟咽。心主君火，心包络主相火。若心与 心包之经气厥逆，使邪热郁火入于血分，致血为热瘀，闭阻心 络，引起心痛，波及于咽喉。邪热久郁，阴虚于内，阳盛于外 ，故见身热。心为五脏六腑之大主，精神之所舍。邪热、伤心 ，心伤则神去，故预后多不良。上文所论述的真心痛是寒瘀为 病，本段讨论的真心痛属火热为患。二者都是邪伤心脏的病证 。《辨证录》说：“夫真心痛，原有二证，一寒邪犯，一火邪犯 心也。” 厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。 《灵枢·厥病》 〔讲解〕 本文论述肝气厥逆犯心的心痛证。 “厥心痛”，五脏逆气，上干于心所致的心痛证，称为厥心痛。“ 肝心痛”，即肝气厥逆，上犯于心所致的心痛证。“色苍苍如死 状”，“苍”，即青，指面色青灰而无光泽。正如《素问·五脏生 成论》说：“色见青如草兹者死。”“太息”，这里指长息，深长 的呼吸。由于肝气厥逆上犯于心，故心痛。肝气厥逆，气血逆 乱郁阻，故面色青灰而无光泽。气郁不舒，故不得太息。治疗 肝心痛证，应考虑是由肝气厥逆所致，故当取足厥阴的行间、 太冲二穴，以疏其厥逆之气。 心痛引少腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴。 《灵枢·杂病》 〔讲解〕 本文论述足厥阴气逆犯心所致的心痛证。 “上下无常处”，“处”，即部位，指疼痛、胀满或上或下而没有 固定部位。“便溲难”，指大小便不利。足厥阴肝经之脉上腘内 廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵少腹，上贯膈，布胁肋，其 支者，别贯膈，上注肺。足厥阴肝气厥逆，上犯于心，心气闭 阻故心痛，肝气逆乱，故少腹满。风木之性主动，故肝气逆乱 ，痛胀无定处。肝主疏泄，足厥阴脉绕阴器，故气机逆乱，可 致大小便不利。病发于足厥阴，所以治疗应取足厥阴腧穴以刺 之。 厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也 。 《灵枢·厥病》 〔讲解〕 本文论述肾气厥逆犯心所致的心痛证。 “控”，牵引之意。“与背相控”，即心痛牵引于背。“瘈”，抽搐的 意思。“如从后触其心”，形容疼痛是从背脊后触动其心所致。“ 伛倭”，即背曲不伸，弯腰曲背。由于足少阴经脉，出腘内廉上 股内后廉，贯脊属肾；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中；其支 者，从肺出络心。故肾气厥逆，其邪气循经上逆犯心，而见心 痛，与背相引而痛，有如从背后触其心的感觉等，故名肾心痛 。张志聪注：“故与背相控而痛，心与背相应也。……如从后触 其心者，肾附于脊，肾气从背而上注于心也。”肾病多寒，寒主 收引凝滞，筋脉拘急，故见四肢抽搐，背曲不伸。 邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满。 《素问·缪刺论》 〔讲解〕 本文论述寒邪客于足少阴所致的心痛证。 “卒”，音义同猝，突然的意思。“暴”，猝然之意。足少阴经脉 上贯肝膈，入肺中；其支者，从肺出络心，注胸中。足少阴之 络脉，并肾经上走于心包下。寒气入侵足少阴肾经之脉，因寒 为阴邪，性主凝滞，故致肾经气血凝滞，脉道受阻，使人突然 发生心痛。《圣济总录》说：“心痛诸候，……有寒气卒客于脏 腑，发猝痛者。”肾为胃之关，肾脉贯肝膈，注胸中，故寒客于 肾经，气机不利，导致腹胀突作，胸胁胀满。 心痛引腰脊，欲呕，取足少阴。 《灵枢·杂病》 〔讲解〕 本文论述肾气上逆犯心所致的心痛证。 足少阴肾经之脉，贯脊属肾，上贯肝膈，入肺中，从肺出络心 。腰为肾之府。故肾气厥逆，上犯于心故心痛，并牵引腰脊作 痛。肾气上逆，引动胃气上逆，故恶心欲呕。治疗应当针对肾 经气逆而论治，佐以温阳利水之品。 厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也 。 《灵枢·厥病》 〔讲解〕 本文论述肺气厥逆犯心所致的心痛证。 “卧”，指卧床休息。“若”，或者的意思。“徒”，但也，只也。“ 居”，固定。停留不动。“卧若徒居”，指患者或者卧床休息或者 坐立不动。“间”，疾病症状缓解之意。“动作”，指患者稍微活 动。“色不变”，即面色无改变。心肺同居膈上，肺气逆乱，犯 心故为心痛。肺主一身之气，患者活动，则致肺气逆乱更甚， 心痛愈剧，所以病人只能坐卧不动，这样心痛尚可缓解。肺主 气，心主血，病在气分，面色不变；病在血分，面色即变。说 明这是肺气逆乱之证。治宜宣降肺气。 厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。 《灵枢·厥病》 〔讲解〕 本文论述脾气厥逆犯心所致的心痛证。 足太阴脾经之脉，上膈注心中。脾气厥逆，络血瘀阻，故心痛 剧烈，痛如针刺，名为脾心痛。治宜佐以活血化瘀通络。其中 有因寒湿入侵，脾气厥逆，导致络脉瘀阻者。张景岳注：“脾之 支脉，注于心中。若脾不能运而逆气犯心，其痛必甚，有如锥 刺者，是为脾心痛也。……盖湿因寒滞，则相挟乘心。” 心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。 《灵枢·杂病》 〔讲解〕 本文论述足太阴厥逆犯心所致的心痛证。 “啬啬然”，“啬”（sè色），畏寒貌。脾主运化，若寒湿困脾，脾 阳不运，气机阻滞，故腹胀，大便不利。正如《灵枢·口问》说 ：“中气不足，溲便为之变。”寒湿阻遏，阳气失于温煦，故畏 寒。足太阴寒湿之气上犯于心，故心痛。治疗应取足太阴腧穴 以疏其逆气，或用药物以温运脾阳。张志聪注：“此足太阴之气 厥而为心痛。故当取本经以疏逆气。” 厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。 《灵枢·厥病》 〔讲解〕 本文论述胃气厥逆犯心所致的心痛证。 足阳明胃经之脉，下膈属胃络脾；其直者，从缺盆下乳内廉， 下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里。胃居腹中 ，胃络通于心。寒气入胃，寒主收引凝滞，上逆于心，故心痛 尤甚。胃气逆乱，气机阻滞，故下见腹胀，上见胸满，名为胃 心痛。治宜佐以温胃行气。若热在胃中，火热炎上，上迫于心 ，必致心痛尤甚。治宜佐以清热行气。 〔临证意义〕 心痛，是以心胸部发生疼痛为主症的一种疾病。其痛常牵引肩 背、手臂等处。关于这类病证，《内经》有“真心痛”、“心痛 ”，“厥心痛”，以及“胸中痛”等名称。 关于心痛的病因病机，《内经》认为，有因外寒乘袭者。如素 有心阳不足，或胸阳不振，外寒乘虚侵袭，以致阴寒凝结，脉 络阻闭，发为心痛。有因水气壅阻者。如中阳不运，水气停滞 ，壅阻胸中，阳气不宣，故胸痛少气。后世治疗胸痹，心痛， 亦多从痰饮论治。也有因瘀血阻滞者。心阳不振，寒凝血滞， 血络痹阻，不通则痛。故《灵枢·邪气脏腑病形》说：“脉涩为 心痛。”真心痛者，手足青至节，是寒瘀阻痹，胸阳不振之证。 也有邪热犯心而致真心痛者，还有因厥气上犯于心者。如其他 脏腑、经脉的病邪，乘虚上犯，譬如下焦阴寒之气上逆，常可 以引起心痛。《张氏医通》说：“五脏之滞，皆为心痛。肾心痛 者，多由阴火上冲之故。胃心痛者，多由停滞。脾心痛者，多 由寒逆中焦。肝心痛者，多由木火之郁，病在血分。肺心痛者 ，多由上焦不清，病在气分。”可见，心痛的发生，是内外诸多 因素侵犯于心所致。 关于心痛的治疗，《内经》指出，首先应该审因论治，“视有余 不足而调之”，辨寒热痰瘀而治之。正如《张氏医通》说：“知 其在气则顺之；在血则行之；郁则开之；滞则通之；火多实， 则或散或清之；寒多虚，则或温或补之。”譬如“寒厥心痛者， 身冷汗出，手足逆，便利不渴，心痛，脉沉细，术附汤（白术 、附子、甘草）。热厥心痛者，身热足厥，烦躁心痛，脉洪大 ，金铃子散（金铃子、延胡索）；清郁汤（陈皮、半夏、茯苓 、黄连、栀子、苍术、香附、川芎、神曲、炮姜、炙甘草、生 姜）”（《类证治裁》）。如水气阻遏胸中，心阳闭阻而致心痛 者，可化饮行水、通阳散结，用瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤 治之。其次，《内经》提出分经论治的原则。人是一个有机的 整体，五脏六腑的生理功能及其病理变化都是互相联系，相互 影响的。因此，虽然心痛一证，心是本病的关键，但肝肺脾肾 等其它脏腑发生病变也可影响到心，引起心痛。所以治疗本病 不能只着眼于心，还要分辨是哪一脏腑的病变。林佩琴说：“他 脏腑之邪，干心而致痛，须加各脏腑之药治之。”并对多种厥心 痛的治疗开列了方药。如肾心痛，用神保丸（全蝎、巴霜、木 香、胡椒、辰砂为衣，姜汤送下）；胃心痛，用草豆蔻丸（枳 壳、草蔻、白术、麦芽、神曲、半夏、干姜、青皮、陈皮、炒 盐）；或清热解郁汤（山栀、枳壳、川芎、香附、黄连、苍术 、陈皮、姜炭、甘草）。脾心痛，用诃子肉汤（诃子、厚朴、 炮姜、草蔻、陈皮、高良姜、茯苓、神曲、麦芽、甘草）；或 用复元通气汤（白丑、炙甲片、茴香、陈皮、延胡、木香、炙 甘草）。肝心痛，用金铃子散加紫降香。肺心痛、用七气汤（ 半夏、厚朴、茯苓、紫苏、姜枣）加枳壳、郁金。 |
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