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12月25日 晚上7点，由中国呼吸学科垂直平台《呼吸界》主办的「共战长期新冠，共筑呼吸健康」新冠防疫新进展多学科交流论坛第四期正式开播。 会议邀请到了重庆医科大学附属第一医院郭述良教授进行开场致辞；西南医科大学附属医院李玉英教授就《重症新冠病毒感染患者的救治思考》发表自己的看法；山东省立医院姜洪娟教授分享该院的一例典型新冠重症患者病例；同时还邀请了南京医科大学附属江宁医院张秀伟教授、广东省中医院二沙岛分院李芳教授分别围绕“从新冠重症和死亡患者看未来脆弱人群有什么应对策略？”和“对于重症新冠患者，在临床诊疗上存在哪些困难？”进行圆桌讨论。以下是本场会议的精华语录。 郭述良教授：新冠曾经给我们带来惨痛的记忆。尽管我们通过2-3年的努力，新冠总体上得到很好的控制，目前新冠发病处于低水平流行。但我们仍然看到重症新冠患者病例发生。近期我院收治一位新冠重症患者，来院时双肺已经80%受累了，俗称白肺。面对重症新冠感染，临床在救治当中仍然存在很多争论点，我院科室也做了关于重症新冠患者给予抗病毒治疗的研究，研究表明及时给予重症病人抗病毒治疗能显著降低患者的死亡率。今天我们组织本次会议并邀请在相关领域有深入研究的专家线上探讨交流，就当前存在的一些热点问题和难点进行深入讨论，尤其是冬天如何应对重症新冠患者救治特别重要。 重症新冠病毒感染患者的救治思考 李玉英教授：虽然目前新冠呈低水平流行，但是新冠并没有消失，而且新冠时有发生。近期有报道称：新冠病毒变种JN.1出现，全球多国快速传播。根据美国CDC报告数据显示，进入23年12月以来新冠感染人数持续上升，目前新冠病毒感染每周导致约 1.5 万人入院，约 1000 人死亡。原因在于JN.1 在美国监测到的新冠病毒毒株中占比已达到 15～29%。JN.1的病毒学特征，与其他变体相比，JN.1显示出强大的免疫逃避能力。这可能是由于刺突蛋白中获得了L455S突变。该研究指出，JN.1有能力在未来成为全球的主要变异株。  图源：美国 CDC 新冠重症、死亡病例仍在发生，基础疾病患者死亡病例占多数 2023年11月，全国报告新增重症病例135例、死亡病例8例（其中新冠病毒感染导致呼吸功能衰竭死亡病例0例、基础疾病合并新冠病毒感染死亡病例8例）。过去 7 个月，新冠导致的死亡人数累计达 588 人，新冠重症病例达到 6563 例。由此可见，目前新冠病毒并未消失，新冠感染引发重型、危重型的风险仍应受到临床的重视。  11月-全国新冠病毒感染新增重症和死亡病例报告情况 重症患者临床表现复杂，包括呼吸症状和肺外表现 重症患者多在发病 5~7d 后出现呼吸困难和(或)低氧血症。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。  重症患者的临床分型与快速评估分级标准 新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称“重症病例”。 重症病例： 成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释可分为重型:出现气促，RR≥30次/min；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),高海拔(海拔超过1000m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2x[760/大气压(mmHg)]；临床症状进行性加重,肺部影像学显示24~48h内病灶明显进展>50%。 危重症病例： 符合以下情况之一者可分为危重型:出现气促，RR≥30次/min；出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 氧疗标准： 为了方便临床快速评估病情、指导治疗，可根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准(氧疗达标标准:SpO2为92%~96%)进行病情严重程度分级： 预防重症风险，关口前移加强临床预警 对于未达到重症病例诊断标准，但是处于高风险的人群（新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一），亦可按重症病例管理。 高风险人群包括： 重症高危患者在病程早期进行抗病毒治疗，降低重症风险 早发现、早治疗是降低重症高危患者的重症及死亡的最重要举措。对于门诊患者，医生需要加强诊断和鉴别诊断的敏感性，对于高风险患者尽早进行检测和干预。这一过程的核心是抗病毒治疗，尽早抗病毒，尽快达到病毒转阴，降低重症、死亡风险，最大化实现患者获益。  重症患者的治疗策略：临床评估后综合治疗 对于重症患者，发病 >5 d但新冠病毒核酸 ct值 <30 者，应用抗病毒药物。 COVID-19 患者静脉血栓栓塞症（VTE）等血栓事件风险升高。在决定抗凝强度前，需对患者进行血栓-出血风险的个体化评估。出血高风险患者酌情降低抗凝强度。 包括糖皮质激素、JAK 抑制剂、托珠单抗等药物应用。托柱单抗作为 IL-6 拮抗剂能够抑制重症患者过激的炎症反应。 呼吸支持技术是重症 COVID-19 患者的重要治疗措施，主要包括普通氧疗（包括鼻导管、普通面罩、文丘里面罩或非重复呼吸储氧面罩等）、HFNO、NPPV、有创正压通气和 ECMO。 3CLpro抑制剂疗效稳定且安全性较高 3CLpro也称主要蛋白酶（Mpro），是在冠状病毒中发现的主要蛋白酶，也是新型冠状病毒（SARS-CoV-2）复制所必须的酶，3CLpro切割位点在冠状病毒中高度“保守”，不容易出现导致靶向3CL药物疗效降低的突变。通俗来说， 3CLpro抑制剂具有广谱抗冠状病毒活性，即使未来SARS-CoV-2继续发生变异，这种靶点药物依旧有效。同时，因为人体内没有3CL同源蛋白，发生毒副作用的风险较小，安全性较高。 RdRp抑制剂可能影响人体基因组 针对RdRp靶点的药物设计，可分为两类，一类是插入终止，即药物代谢产物模拟核苷类似物插入新生RNA，导致链延伸终止，如瑞德西韦、阿兹夫定、索非布韦；另一类是诱导突变，如法匹拉韦和莫诺拉韦。该路径优点是，其中多个药物是开发其他药物转换而来，安全性相对有保障；缺点是诱导突变的设计路线，无法完全排除对人基因组的影响。 重症患者的抗病毒治疗药物选择 对于重症患者，发病 >5 d 但新冠病毒核酸 ct 值 <30 者，应用抗病毒药物仍可能有一定获益，尤其是针对未完成三针新冠疫苗接种患者，结合实际情况可延长给药时间一个疗程。研究显示，3CL抑制剂（奈玛特韦）在降低新冠患者住院或死亡风险明显优于Rdrp抑制剂（莫诺拉韦、阿兹夫定）。  抗病毒治疗需重视药物相互作用 应尽量避免利托那韦相关 DDI： 3CL 蛋白酶抑制剂是目前临床常用的一类抗新冠病毒药物，但半衰期短，药物浓度低，需联用强细胞色素 P3A（CYP3A） 抑制剂利托那韦以达到治疗目的，且利托那韦和很多常见药物（比如抗心律失常药、抗肿瘤药等）联用存在 DDI 风险。 那么对于重型/危重型高危人群，是否有既能有效抗病毒，安全性又高的药物可供选择呢？ 来瑞特韦单药使用可减少 DDI： 2023年3月23日，国家药监局批准来瑞特韦用于治疗轻中度COVID-19。来瑞特韦作为新型 3CL 蛋白酶抑制剂，在结构上进行了优化，不用联合利托那韦，减少相关的 DDI 风险。研究结果显示：  重症患者的抗炎治疗 糖皮质激素 糖皮质激素是广泛应用于临的经典广谱抗炎药，多项研究已经显示重症COVID-19患者能够从全身应用糖皮质激素治疗中获益，尤其在危重型患者可能获益更明显。 JAK抑制剂 JAK抑制剂能够减轻感染继发的炎症反应。 托珠单抗 IL-6拮抗剂能够抑制重症患者过激的炎症反应。 联合用药 考虑到糖皮质激素的有效性，推荐重症患者尽早开始应用糖皮质激素。 重症患者的抗凝治疗 COVID-19 患者静脉血栓栓塞症（VTE）等血栓事件风险升高。在决定抗凝强度前，需对患者进行血栓-出血风险的个体化评估。出血高风险患者酌情降低抗凝强度。 重症患者的呼吸支持治疗 新冠重症患者以呼吸衰竭为突出表现，呼吸支持技术是重症COVID-19患者的重要治疗措施。推荐重症患者的氧合目标维持SpO2在92%~96%。为了方便临床快速评估病情、指导治疗，可根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准进行病情严重程度分级。 重症患者的其他治疗 抗菌治疗 重症患者早期合并感染的发生率不到 10%，最常见细菌是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，随着入住 ICU 时间延长，后期合并感染则与当地 ICU 的流行菌株相符。早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。若怀疑合并细菌感染，可使用青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类药物治疗。 血糖控制 新冠病毒感染的患者可通过多种机制导致血糖异常或控制不佳，重症患者应控制血糖在8~10 mmol/L。二甲双胍因其抗炎作用，可能改善重症COVID-19 患者的临床预后。重症患者应在入 ICU 后 24~48h内开始实施肠内营养，不能耐受肠内营养者可给予肠外营养。 营养治疗 呕吐、腹泻是 COVID-19 感染患者的常见症状之一。对合并消化道症状的重症患者，入院早期应进行充分的补液并积极监测补充电解质。 从临床实践看重症新冠患者的起始治疗 姜洪娟教授：新冠没有消失，我国内从去年到现在放开之后，患者从一阳到二阳陆续也有出现，尤其到了秋冬季节，我们需要特别注意预防下一波新冠的出现。下面我从临床实践上与各位分享一例重症新冠患者的病例。 患者基本信息 王**，女，83岁，退休人员。因“发热、咳嗽、喘憋半月余，加重2天 ”于2023年04月30日 10时36分入院。 主诉：发热、咳嗽、喘憋半月余，加重2天 。 现病史：患者于半个多月前出现发热、咳嗽、喘憋，体温温最高为38.8℃，病初干咳、无痰，后出现少量黄痰，同时感喘憋，自行服用布洛芬后，患者体温渐降至正常，但咳嗽、喘憋呈进行性加重，于社区医院给予抗炎、平喘等治疗5天，患者感喘憋略减轻。2天前患者无明显诱因再次出现喘憋加重，测血氧饱和度90%。为求进一步诊疗来我院急诊就诊，行胸部CT检查，示:双肺多发斑片状密度增高影，门诊以“重症肺炎”收入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 体格检查 T：37.2℃ P：101次/min R：30次/min Bp：134/75mmHg SPO2：90%。一般情况欠佳，嗜睡，能唤醒，对答切题，喘憋貌，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。心率101次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷型水肿。 辅助检查 胸部CT：①双肺内多发斑片状高密度影及磨玻璃影，考虑炎性，病毒性肺炎可能，②双侧胸腔少量积液。  实验室检查 血常规：白细胞:13.74*109/L；中性粒细胞89%, 血气分析  初步诊断 1.重症肺炎 2.新型冠状病毒感染 （重型） 3.重症肌无力 4.低蛋白血症 诊疗经过及治疗原则 ①给予俯卧位通气，高流量湿化氧疗改善氧合 ②给予来瑞特韦0.4g tid 口服抗新冠病毒 ③给予莫西沙星联合头孢哌酮舒巴坦抗细菌感染 ④给予甲强龙 40mg qd 抗炎*10天，泮托拉唑抑酸保胃、预防应激性溃疡； ⑤VTE评分高危，给予“低分子肝素钠”抗凝 ⑥给予“人免疫球蛋白10g qd *5天”增强免疫力，调节免疫功能 ⑦给予补充白蛋白纠正低蛋白血症 、纠正电解质紊乱及营养支持治疗 ⑧给予溴比斯的明 60mg q8h治疗重症肌无力 病情转归 经治疗半个月，患者病情明显好转 高流量转为鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在95-99% 可耐受轻度活动 精神状态及食欲明显好转 胸部CT复查（2023-5-15） ①双肺感染，病毒性肺炎可能，对比2023-04-30片，感染灶较前吸收减少 ②双侧胸腔少量积液，伴右肺下叶节段性不张  复查化验指标 2023年05月13日新型冠状病毒核酸检测：阴性 2023年05月15日血常规：白细胞:8.56*109/L；中性粒细胞71%, CRP：18mg/L; SAA:52mg/L PCT:0.05ng/ml; IL-6：5.87pg/ml 白蛋白：33.8g/L 患者于2023-5-18日经治疗好转出院 病例思考 1、针对基础疾病较多、年龄大于65岁的老年患者，一旦明确新冠病毒感染，尽早予抗病毒治疗； 2、对合并细菌感染患者，根据病原学选择合适的抗菌药物； 3、对于有基础疾病，重症新冠病毒感染患者，高流量湿化吸氧、短期静脉糖皮质激素应用、营养支持及提高免疫力有助于患者的康复。 老年人以及伴有基础疾病是感染新冠病毒死亡高风险人群 1月14日，国务院联防联控机制召开新闻发布会，焦雅辉指出“死亡病例平均年龄80.3岁，65岁及以上约占90.1%，其中80岁及以上约占56.5%，死亡病例中90%以上合并有基础疾病，主要合并疾病为心血管疾病、晚期肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病、肾功能不全。” SARS-CoV-2感染早期即应启动抗病毒药物治疗 - 抗病毒治疗是新型冠状病毒感染主要的治疗措施之一。 - 抗病毒药物的启动应基于新型冠状病毒感染的临床分型、疾病进展风险、基础疾病状态、病程所处阶段等情况来进行临床决策。 - 抗病毒药物建议在病程早期使用（发病5 d内），建议重点应用于有进展为重型高风险因素的轻型和中型患者。 圆桌讨论 张秀伟教授：目前我院仍然能接收到新冠重症患者，如果出现病人发烧感染的时候，怀疑病例为新冠患者时，我们还是提倡进行抗原检测，及早发现之后及早用药，我觉得这样可能对这样的病人还是非常重要的。我们就遇到两例患者是血液病的病人，该病人一直不转阴，所以在ICU住了很长的一段时间，临床医生打了一个长期的战役，最后我们打赢了。重症病人尤其是血液病病人、肿瘤患者，也要进行一些预防的免疫调节的策略，从预防上治疗是需要我们重视的。 李芳教授：我觉得不管是哪一种传染病，其实对于未来脆弱人群，我们的手段不外乎三种，第一个提高人体的免疫力，也就是我们中医所说的正气存内邪不可干。那么提高免疫力的话，疫苗是如果按照目前的共识来说，疫苗还是很重要的一环。第二减少他们的感染机会。今年冬天大家已经看到很多都是不戴口罩的，当然长期戴口罩肯定是不好的，因为减少了对这个病毒的接触以后，其实我们人体预存的免疫力是下降的。第三个万一真的感染了，早期治疗、早期干预，让病毒能够在早期阶段得到更好的控制，这个就是一个非常重要的环节。  感谢众生睿创对本期直播的大力支持 * 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考 本文完 责编：Jerry 关注我们 |
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