 随着肿瘤治疗手段的进步，80%以上儿童肿瘤患者的预期生存期将超过5年。然而，肿瘤治疗也可能在未来造成孩子的健康问题。 多数治疗的副作用在治疗期间或治疗后不久出现，持续一段时间后消失。然而，有些问题也可能一直存在，甚至在治疗后的数月、数年后才出现，这些副作用被称为远期副作用。 远期副作用是由癌症治疗对身体中的健康细胞造成损害所导致的。大多数远期副作用由化疗或放疗引起，但重大手术也可能导致晚期副作用。 随着越来越多的儿童肿瘤患者幸存和长大成年，患儿的长期健康和远期副作用也开始受到更多关注。 肿瘤治疗后的密切随访，有助于这些远期副作用的早期发现和治疗。随访时间取决于很多因素： 比如，孩子所患的肿瘤类型、使用的治疗方法、治疗产生远期副作用的风险。 一些其他因素还包括：患者的年龄、化疗、放疗的剂量、以及副作用从治疗完成以来的持续时间等等。 影响远期副作用的因素有哪些? 每个接受治疗的患儿的情况各异。根据患儿的个体情况和不同的肿瘤类型，治疗方法也不一样。 其他可能影响儿童远期副作用风险的因素包括： 肿瘤的类型；肿瘤的发病部位；接受治疗时的年龄；患病前的整体健康状况；基因特征等。 <常见肿瘤治疗给儿童带来的影响> 01 化疗 化疗是使用药物杀死癌细胞，但这些化疗药物也会损害正常细胞，从而导致短期和长期副作用。 化疗可能导致的一些副作用包括：治疗期间的血象降低、恶心、腹泻或脱发等。这些短期副作用通常会在治疗结束后慢慢消失。 但另一方面，有些远期副作用可能会在很多年后发生。 在儿童和青少年的生长发育期，意味着很多不同种类的健康正常细胞的分裂速度比成年人更快。而某些类型的化疗药物会损害这些细胞，并妨碍这些细胞按正常方式生长和发育。 02 放疗 放疗是利用高能放射线（例如X射线）来杀死癌细胞，使肿瘤缩小。 放射线可以来自于体外（外放疗），也可以来自于置入肿瘤内或肿瘤旁的放射性物质（内放疗或粒子植入）。 放疗有时与其他治疗结合使用，例如术前或术后放疗，或与化疗一起使用。对于某些肿瘤来说，放疗可能是主要的治疗手段。 与化疗一样，放疗也可以影响正常细胞和癌细胞。人体的某些器官和部位，比其他器官和部位更容易受到放射线的影响。 幼儿的身体往往对放射线的影响更敏感。有些肿瘤患儿出现放疗副作用的风险更大。例如，患有遗传性视网膜母细胞瘤的儿童对放射线的影响更敏感。 03 手术 对于很多癌症的治疗来说，手术是一种重要的治疗手段。与其他治疗方式一样，手术也可能给患儿带来长期影响，这取决于许多不同的因素。 在某些情况下，手术的创伤可能非常轻微，只留下一道疤痕。在另外一些情况下，手术可能需要更加广泛的干预。可能需要通过手术移除部分或全部器官，甚至可能需要截肢。 外科医生的目标是在手术中达到一种平衡——尽可能切除所有肿瘤细胞，同时还要最大限度的保存健康组织。 一些处于快速生长发育期的幼儿，可能比身体已发育完全或接近完全的年长儿童，更容易受到某些手术的影响。  <儿童癌症治疗对不同身体部位的远期影响> 癌症治疗导致的远期影响，可能涉及身体多部位或多器官系统，影响程度从轻微到严重。 以下是对癌症治疗可能出现的一些常见远期副作用的总结。但这份总结并不完整，一些远期副作用不在该总结中，但也可能会发生。 01 脑部 一些治疗脑肿瘤或预防肿瘤扩散的治疗方法，可能会造成远期副作用。 患有脑肿瘤或急性淋巴细胞白血病（ALL）的儿童，最容易出现脑部副作用，但其他肿瘤患儿也可能受到影响。 可能对大脑造成影响的治疗方法包括：手术、放疗和化疗。 在生命的最初几年中，人体的脑细胞会迅速生长，该阶段的脑细胞对放射线非常敏感。医生通常会建议，尽量避免对3岁以下的儿童进行脑部放疗，或考虑推迟放疗，以降低可能影响大脑发育的损伤。 然而，即使是年龄较大的儿童，放疗也可能导致学习障碍等问题。 医生会尽可能避免放疗，但同时也要权衡肿瘤生长和复发的风险，因为放疗在某些情况下可以提高生存率。 某些类型的化疗，无论是静脉滴注还是注射到脊柱（鞘内化疗、“脊髓穿刺化疗”），也可能导致儿童的学习障碍问题。特别是某些化疗药物的使用剂量较高，且患儿在治疗时的年龄较小，这种情况更有可能带来大脑的远期副作用。 在接受颅脑放疗和化疗的儿童中，学习障碍更为常见。学习障碍也被称为“认知障碍”，通常在治疗后几年内出现。一些表现包括： 智商分数较低（可能因治疗强度而异）；学业成绩不佳；记忆和注意力问题；手眼协调能力差；生长发育迟缓；行为问题等。 非语言技能（如数学）比语言技能（阅读或拼写）更易受到影响，但几乎任何大脑发展区域都可能受影响。 其他可能出现的远期副作用还包括癫痫发作、频繁头痛等，具体取决于治疗类型。 除此以外，身体其他方面也可能受影响。例如，放疗有时会影响颅底的垂体。垂体是帮助控制体内很多激素水平的器官。 垂体问题的症状包括：疲劳、精神萎靡、食欲不振、不耐寒和便秘，这些症状可能表明某些激素的水平较低。其他问题可能包括发育或性成熟延迟等。 02 眼睛 肿瘤治疗可能通过多种方式影响视力。治疗后的视力问题最常见于视网膜母细胞瘤（一种在眼睛感光区域（视网膜）发病的儿童肿瘤）。 在许多情况下，患儿的视力在确诊时已经被肿瘤破坏，这时可能需要手术切除受影响的眼睛，之后会使用义眼来代替眼球。 对眼部的放疗，有时也会损害眼睛内部，从而导致视力问题。随着时间的推移，对眼部区域的放疗有时也会导致白内障（晶状体混浊）。 对眼部附近的骨骼进行放疗，也可能会减缓骨骼生长。随着生长发育，发生面部发育畸形。 对垂体腺瘤的治疗也可能会影响视力，因为垂体与视神经非常接近。视神经连接眼睛和大脑，手术或放疗可能会影响这些神经，从而导致视觉问题。 某些化疗药物可能对眼睛有毒性，可能导致视力模糊、复视和青光眼等问题。但多数情况下，这些影响会随着时间推移而消失。 接受过干细胞移植的儿童，如果患上慢性移植物抗宿主病，可能会面临更高的眼部问题风险，新的免疫系统会攻击眼部细胞（以及体内其他细胞）。 可能影响眼部的其他远期影响可能包括： 眼睛干涩；眼睛流泪；眼部刺激（眼睛异物感）；巩膜变色；视力不佳；对光线敏感；夜视能力差；眼睑肿瘤；眼睑下垂等。 如果癌症治疗可能影响视力，应在治疗期间对患儿的视力进行检查。如果出现视力丧失的迹象，可以改变治疗计划。 治疗后应定期进行眼部检查，以尽早发现问题。随着时间的推移，可能需要进行白内障摘除或戴眼镜。  03 耳部 一些化疗药物和抗生素可能导致听力损失。 对颅脑或耳部进行的放疗以及针对这些区域的手术，也会导致听力损失。对于治疗时年龄较小的患儿，这种风险可能更高。 该领域治疗的其他后期影响可能包括： 耳鸣;背景噪音水平高时听不清；头晕（治疗影响内耳时容易发生）；硬和结痂的耳垢。 如果患儿正在接受可能影响听力的治疗，应在治疗期间检查孩子的听力。如果发生听力损失的问题，可以及早改变治疗计划。 治疗后，定期进行听力测试，有助于尽早发现问题。尽快发现并解决听力问题非常重要，因为患有听力损失的幼儿可能存在语言发展问题。年龄较大的孩子，可能在学校或社交场合遭遇问题。某些患儿可能需要通过佩戴助听器或其他支持，帮助他们有效沟通。 04 甲状腺 甲状腺是内分泌系统的重要组成部分。甲状腺激素影响儿童的生长和发育，同时帮助调节身体的新陈代谢。 甲状腺功能可能受到头颈部放疗或手术的影响，也可能受到全身放疗的影响，全身照射有时作为干细胞移植的预处理治疗进行。 一些治疗方法会直接伤害甲状腺，也可能损伤垂体，从而影响甲状腺功能。 甲状腺功能低下（甲减，甲状腺功能减退），是指甲状腺不能产生足够的甲状腺激素。 甲减会导致极度疲劳、皮肤干燥、不明原因的体重增加、便秘、骨骼生长迟缓、记忆减退、抑郁和头发稀疏等。甲减可通过每天服用甲状腺激素替代药物来纠正。 肿瘤治疗导致发生甲状腺过于活跃（甲亢、甲状腺亢进）的可能性较小，但也有可能发生。 甲亢的症状可能包括：焦虑、体重降低、睡眠困难、腹泻和甲状腺肿大。如需治疗，可采用手术或放疗来降低甲状腺激素水平。 定期进行甲状腺功能检查，可帮助及早发现这些问题。放疗后需要对甲状腺功能进行多年监测，因为这些问题可能在十年或更长时间后才出现。 05 肌肉和骨骼 放疗会对儿童青少年的骨骼肌肉发育产生严重影响，导致放射线暴露区域的生长发育延迟。 快速生长期间的骨骼、软组织、肌肉和血管对放射线非常敏感。特别是幼儿和青春期生长突增的儿童，受到生长影响的风险尤其高。 除了骨骼生长发育不良外，与骨骼肌肉问题相关的其他远期不良影响可能包括： 发育不均衡（接受治疗的一侧与未接受治疗一侧的身体生长方式不同）；骨骼疼痛；关节僵硬；行走方式改变；骨骼脆弱，易骨折；骨骼钙质降低；放疗区域内发生骨肿瘤的风险增加。 用于治疗某些癌症的药物也会影响骨骼。例如，皮质类固醇药物（如泼尼松和地塞米松）经常用于治疗白血病或淋巴瘤。 这些药物有时会导致骨坏死（也称为股骨头坏死或AVN）。骨骼的供给血管受损，这会导致部分骨骼脆弱或死亡，进而引起疼痛（尤其是骨关节处）甚至骨折。 骨坏死可以影响任何骨骼，最常见的是影响臀部或膝盖周围的部分骨骼。干细胞移植之前进行的高剂量化疗，也可能导致骨坏死。 某些儿童癌症手术也可能对身体某些部位的肌肉、骨骼生长产生明显影响。一些骨骼和软组织肿瘤患儿，最可能受到影响，例如骨肉瘤、尤文肉瘤和横纹肌肉瘤等。 骨骼发育问题还可能由内分泌系统受损引起。 06 心脏、心血管系统 某些癌症治疗可能对心血管系统造成严重远期副作用。 心脏损伤可能发生在治疗期间，但也可能多年甚至几十年后才显现出来。 蒽环类药物常用于很多儿童肿瘤化疗，但这类药物可能会损害心肌或心律。损害程度与药物剂量、患儿年龄有关。 尽管医生会尽量限制这些药物的剂量，但仍要给予足够剂量，以保证肿瘤的治疗效果。 一些用于蒽环类药物治疗时成人心脏保护的药物，正在研究是否能用于儿童。 对胸部、脊柱或者全身的放疗，也可能会损害心肌或引起心律问题。 放疗也可能损伤心脏瓣膜或为心肌供氧的冠脉血管。风险取决于放疗的总剂量、放疗类型和治疗时的年龄等。 多数接受这些治疗的患者不会出现严重的心脏问题。特别是对当今接受肿瘤治疗的患儿来说，现代医学手段降低治疗剂量，并降低了风险。 接受强化治疗的患儿更有可能出现心血管问题，但医生无法准确预测哪些患儿一定会出现问题。 当治疗对心脏产生影响时，通常不会立即表现出来，但会增加未来出现心脏问题的风险。 治疗后的几年里要特别重视心脏问题监测，因为潜在的心脏问题有时并不表现出任何症状。 心电图、超声心动等有助于发现隐藏的问题。常规体检和测试，都有助于及早发现心脏问题，并在必要时进行治疗。 对于儿童时期接受肿瘤治疗的患者来说，一些帮助保持心脏健康的措施尤为重要，包括：不吸烟、保持健康体重、健康饮食、定期进行体育锻炼等。 07 肺部 某些癌症治疗也会影响肺部。 接受过胸部或全身放疗的患儿可能会出现肺部问题，其风险取决于放疗剂量、肺部接受放疗的程度、患者年龄等。另外，放疗时使用某些化疗药物会进一步增加风险。 放化疗可能对肺部带来的远期副作用包括： 肺容量减少；气短、运动后可能更严重；持续咳嗽；肺组织疤痕和增厚（肺纤维化）； 肺扩张受限；肺部发炎（肺炎），可能导致呼吸困难；肺部感染的风险增加；晚年患肺癌的风险增加等。 某些化疗药物，例如博来霉素，也会引起肺部问题，尤其是纤维化和肺炎。药物剂量越高，出现问题的风险就越大。 一些接受治疗的患者可能没有明显症状，但对于另一些患者来说，问题可能会在治疗后的最初几年出现。 患者需要接受随访，尤其是在治疗后的最初几年。高危人群要定期进行胸部X光检查或肺功能检查。某些患者也可以去咨询胸科医生。 在儿童时期接受过癌症治疗的患者应避免吸烟，以及避免接触到二手烟。  08 牙齿 对牙齿和下颌区域进行放化疗也可能带来远期副作用，尤其是对于5岁前接受治疗的儿童。但一些年龄较大的儿童也可能会出现问题。 这些治疗的远期影响可能包括： 牙齿短小；牙齿缺失或牙齿发育迟缓；牙釉质异常（牙齿变色或形状异常）；蛀牙风险增加； 牙齿对冷热敏感；牙龈疾病；牙根短（可能导致牙齿过早脱落）等。 另外，对口腔区域的放疗也可能影响唾液腺，导致唾液减少和口干，引起蛀牙和牙龈疾病。肿瘤患儿定期进行牙科检查非常重要，可以早期发现问题，减少感染、蛀牙和牙齿缺失的风险。 <儿童癌症治疗对生长和性发育的远期影响> 在儿童肿瘤治疗期间，生长迟缓是一个常见问题。 化疗可能会导致生长迟缓。只进行化疗而不进行放疗时，对生长发育速度的影响通常是短暂的。随着时间推移，很多患儿在治疗后会到恢复正常的生长状态。 但如果一些化疗药物的剂量足够高，影响的持续时间可能更长。另外，强化化疗的一些长期影响仍不清楚。 许多与生长和发育相关的远期影响与放疗有关。放射线对照射区域的骨骼生长有直接影响。 对头颈部的放疗（有时也包括手术）可能损伤垂体，垂体是内分泌系统的主要腺体，垂体损伤可能影响患儿的整体生长发育。 内分泌系统包括一组腺体，帮助控制许多重要的身体功能，包括生长、新陈代谢、青春期和压力反应等。 内分泌腺包括：垂体、甲状腺、肾上腺、睾丸（男性）和卵巢（女性）。这些腺体会将激素释放到血液中，影响全身的细胞。 例如，垂体会释放生长激素，刺激儿童的身体生长。卵巢和睾丸激素会影响性成熟和生育。 内分泌腺，如脑垂体等受到损害所导致的激素变化，除了引起儿童发育迟缓，还可能影响骨骼、身高和青春期发育等。 最容易受到影响的是年幼儿童，生长发育迟缓通常在治疗后的5年内可以观察到。 如果垂体腺受损，使用生长激素治疗能够给生长发育的部分影响带来改善。但生长激素治疗也存在一些风险。生长激素治疗的选择应咨询患儿的医生，并充分讨论可能存在的副作用。 针对睾丸、卵巢以及腹盆腔的放疗可能会影响生殖系统。针对头部的放疗可能会影响垂体腺。这些都可能对患儿的身体发育、性发育和生育能力带来影响。 另外，一些高剂量的化疗药物也可能对生殖系统产生影响。 肿瘤治疗开始前，家长有必要与患儿的医疗团队讨论治疗会给孩子的性发育、生育能力带来哪些潜在的远期副作用，以及有哪些措施可以降低或预防这些影响。  <作为一名儿童肿瘤康复者生活> 治疗后，大多数家长主要担心癌症和治疗的短期和长期副作用，并担心癌症可能会复发。 “希望重新回到不受癌症影响的生活”，有这种想法是非常正常的。但与此同时，家长也应该意识到，后续护理是这个过程的核心部分，能为患儿的康复和长期生存提供最佳机会。 儿童癌症治疗后，长年的定期随访和复查非常重要。医生会观察癌症是否复发，以及治疗的短期和长期影响。 儿童癌症幸存者的余生中，医生应该密切关注疼痛、疲劳和焦虑等症状，以及其他远期副作用的迹象。肿瘤治疗对身体和情绪的影响可能会长期存在。 对于父母来说，了解您的孩子接受过什么样的治疗，以及这种治疗对他长大后的生活可能造成什么影响非常重要。 关于孩子接受的治疗可能带来哪些长期影响，请务必咨询孩子的医生。 患儿成年后，也要确保他（她）了解儿童期肿瘤治疗的详细信息，让他们可以与医生分享这些信息。最好在治疗后就立即收集这些信息，因为这些医疗信息可能在治疗几年后被销毁或无法获得。 因此，如果您手里没有孩子的医疗信息备份，请立即联系孩子的医生或为孩子提供治疗的医院和诊所。 以下几项信息特别重要，家长以及患儿成年后都应该知道： 所有活检和手术的病理报告；手术报告（如果孩子接受过手术）；出院小结（如果孩子住过院）；化疗或其他药物治疗的剂量记录（如果孩子接受过化疗或药物治疗）；放疗的剂量和放疗计划（如果孩子接受过放疗）；CT、核磁等影像检查的电子版档案；孩子主治医生的姓名和联系信息。 虽然所有的儿童癌症幸存者都很担忧远期副作用，但这些副作用也是拯救生命治疗的结果。 研究人员会继续寻找减少长期副作用的方法。但就目前而言，肿瘤治疗的一些远期副作用，会不可避免的成为挽救生命的代价。 <儿童肿瘤治疗引起的第二原发癌> 部分儿童癌症幸存者在余生中罹患二次原发癌的风险会增加。但对每个患儿来说，这种风险并不相同。 很多因素都会影响这种风险，如首次患癌的类型、治疗类型、治疗时患儿的年龄以及基因等。例如，接受放疗的幸存者，在放射线的照射区域患二次癌症的风险往往更高。 儿童癌症幸存者在成年后，也有患上成人常见癌症的风险，如前列腺癌、乳腺癌或结肠癌等。 随着患儿的成长和年龄增长，遗传、体重、饮食、活动水平、整体健康状况、病毒暴露和环境暴露等因素，都会影响他们的患癌风险。 对于家长来说，保留孩子童年时期肿瘤治疗的详细记录非常重要。这将有助于医生决定，哪些检查能及早发现二次癌症，并给予及时治疗。  <肿瘤治疗患儿的情绪与心理> 患儿在各个年龄段都可能出现情绪问题。患儿确诊时的年龄、接受治疗的强度等因素都可能有影响。 在患儿治疗期间，家庭往往把精力集中于努力战胜癌症。然而，一旦治疗结束，就可能出现一些情绪上的问题，并且某些问题可能会持续很长时间。 这些问题可能包括： 应对癌症及其治疗可能导致的身体变化；担心癌症复发或出现新的健康问题；对患癌或必须接受治疗这件事感到怨恨；担心受到来自朋友、同学、同事、雇主等的差别待遇或歧视；对约会、结婚或组建家庭的担忧。 没有人愿意患上癌症，但很多儿童癌症幸存者发现，从长远来看，这种经历是有意义的，可以更清晰的确定人生的优先事项，并有助于建立坚定的个人价值观。 其他幸存者则可能会艰难的度过康复时期、适应癌症后的生活，并继续生活。 治疗后出现一些焦虑或其他情绪反应是正常的，但过度担忧、抑郁或愤怒，会影响年轻人成长的许多方面。这些情绪可能会妨碍人际关系、学业、工作和生活等各个方面。 家人、其他幸存者、心理健康专业人士和社会层面的支持，都能帮助儿童肿瘤幸存者面对这些挑战。 文献来源：NIH. "Late Effects of Treatment for Childhood Cancer (PDQ®)–Patient Version." National Cancer Institute, 13 Oct. 2022 |
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