五苓散治咳嗽呕吐案——经方治咳系列案之九

李某，男，11岁，初诊：2020年5月21日，病案号：901433491

主诉：咳嗽伴呕吐3天。

现病史：患者3天前不明原因出现咳嗽呕吐，曾在当地卫生院静滴2天（具体用药不详）未见好转，经人介绍来诊。

刻下症见：咳嗽，但咳声不大，阵发性连续性咳，犹如开机关枪一样咳个不停，自觉气上冲则咳，饭后即呕吐胃内容物，吐后觉舒服，呕吐前吐涎沫，头晕，鼻鸣流涕，口干渴老想喝水，饮水无呕吐，时干呕，汗出常，无发热，无咽痛痒，无腹痛腹泻，口淡纳差，大便成形，小便正常，无尿频。

舌淡嫩，薄白苔，脉细。双肺呼吸音清。

思考：

既有表证?：鼻鸣流涕，头晕，自觉气上冲？

又有里证?：口渴老想喝水，里热证？口淡纳差，有饮证？

更有半表半里证?：头晕，呕吐，咳，口淡纳差？

要想捋清楚以上困惑，必须要从整体考虑，整体分析症候群：鼻鸣流涕、咳嗽、呕吐、口干渴、口淡纳差、舌淡嫩、薄白苔等。

    患者有鼻鸣流涕之表证，结合吐涎沫、舌淡嫩、口淡乏味之太阴水饮，当为表不解水饮上冲，出现头晕、呕吐、咳嗽等症状，因呕吐、吐涎沫耗伤津液，故见口干渴。

从整体考虑，乃表不解，激动里饮，机体欲通过上冲解除疾病，出现头晕呕吐，津伤口渴。因为患者精气神正常，不考虑阴证，排除少阴病。所以六经辨证为：太阳阳明太阴合病夹饮，辨方证为五苓散（处方详见图片）。

这里要注意：1、当表邪未解，兼夹水饮证时，表证表现往往不典型；2、病位在里，阳明太阴合病或者阳明病夹饮时，极容易被误判为少阳病，因为从症状来看都有寒热错杂；3、太阴病往往兼夹水饮，但也不一定，在辨方证的时候，要仔细考虑有没有“水毒”。

*头晕、呕吐不是少阳病特异性症状     *口淡纳差太阴病亦可见

（注明：因患者未带身份证，用其母亲名就诊。）

二诊（23/5）：明显好转，口干渴已，咳嗽已，饭后稍干呕，无呕吐，头晕缓解，稍晕车，鼻鸣抽鼻子，二便调，舌淡，薄白苔，脉细。

服五苓散（汤）两剂后，症状明显缓解，口干渴已，说明阳明里热已，稍有干呕晕车，鼻鸣抽鼻子，仍有太阳表证未解，故与桂枝汤原方。回访治愈。

                                           胡希恕经方医学琼海传承基地

                                                      2021年7月15日