|
HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命。 多数HELLP综合征患者具备子痫前期的基本特征，但也有少数患者临床症状不典型，临床可见有高血压无蛋白尿，也有病例既无高血压也无蛋白尿，仅有临床表现。  HELLP综合征的发病率约为0.5%~0.9%，在重度子痫前期中发病率约为10%~20%。常导致全身多器官功能损害，死亡率高。临床观察显示HELLP综合征的发病时间可从孕晚期到产后，通常发生在妊娠28~36周(70%)或产后48小时内(30%)，少数病例发生在妊娠27周前，有病例报道早发型HELLP可发生在妊娠20周左右(或与并发抗磷脂综合征相关)。 因此早期识别、及时了解实验室指标变化、实施积极有效的干预手段，是降低母儿病死率的关键。  HELLP综合征的主要病理改变与子痫前期基本相同，表现为全身小血管痉挛基础上发生血管内皮功能失调、受损，胶原组织暴露，致使凝血功能激活，血小板激活、聚集，微血管血栓形成，血管内溶血，组织缺血，肝脏等器官受损。 其中Fas途径被认为是HELLP患者干细胞凋亡坏死的重要途径，有研究发现HELLP患者血清中Fas水平明显高于正常组；妊娠相关血浆蛋白A2高表达通过促进胰岛素样生长因子结合蛋白5降解影响胎盘发育。 除此之外，免疫因素及内皮功能损伤均影响HELLP的发生发展。HELLP综合征的发病机制被认为是多系统、多因素间的相互作用。 当出现什么症状时需要引起注意？
无固定方案，一般处理遵循在重度子痫前期监测和治疗的基础上，实施针对性治疗，有指征地使用糖皮质激素和输注血小板，适时终止妊娠，根据疾病严重程度，适当放宽剖宫产的指征。 1.糖皮质激素的使用 对于PLT＜50×109/L的HELLP综合征患者，使用糖皮质激素治疗可以改善血小板、转氨酶、LDH等各项指标，增加尿量，降低平均动脉压。同时可以促进胎儿肺成熟，有助于改善早产儿预后。 糖皮质激素除在妊娠期使用外，产后也应继续使用，以免出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等情况。使用糖皮质激素并不能降低孕产妇死亡率，使用的目的是延缓病情发展，稳定实验室指标，临床密切观察病情变化十分重要，应当动态观察实验室指标，调整药物剂量，肝脏功能异常时，应当保肝治疗，注意均衡的营养。 2.输注血小板
3.产科处理 适时终止妊娠 终止妊娠是治疗HELLP综合征最有效的治疗方法。 目前大多数学者认为对于妊娠≥34周以上的患者应及时终止妊娠降低母婴病死率；但对于妊娠＜34周的患者终止妊娠时间尚无统一定论，应结合母体实验室指标及胎儿情况实施个性化处理。 分娩方式选择 分娩方式应结合患者的病情及胎儿情况综合考虑，部分型HELLP综合征不是立即剖宫产的绝对指征，但应当密切注意病情变化，酌情放宽剖宫产手术指征。 若为严重的完全型HELLP综合征建议剖宫产终止妊娠相对安全，但需注意术后切口血肿及感染等风险。 麻醉方式选择 由于HELLP综合征孕妇多存在血小板减少，故剖宫产者多建议采用全身麻醉。 4.血浆置换 目前血浆置换术或者血液透析在临床应用越来越广泛。研究表明HELLP综合征患者应用血浆置换疗法后能使病情进一步缓解，其治疗效果明显优于常规治疗，并能够明显改善患者的肝肾功能，同时缩短患者住院的时间及各项异常指标恢复时间。但对于血浆置换时机的选择目前尚无统一标准。 有研究表明，对于PLT≤50×109/L的患者，在产后24小时内及时进行血浆置换能显著降低患者的死亡率。故对于常规治疗无效的产后HELLP综合征患者可以考虑尽早应用血浆置换术进行治疗。 5.并发症的处理 肝包膜下血肿或肝破裂是HELLP综合征患者较为罕见但却严重危及患者生命的并发症，目前发生原因不清。一旦发生肝包膜下血肿或肝破裂需多学科共同协作，对于血肿稳定者可采取保守治疗；对于肝破裂患者需立即进行手术探查。 HELLP综合征终止妊娠时，发生产后出血的风险大，应当高度警惕。 分娩前后管理原则： 1. 关注高危人群，加强健康教育及孕期管理；及早识别并诊断HELLP综合征，及时有效地干预和处理，纠正凝血功能障碍、积极处理其他并发症及基础疾病，减少母儿严重并发症和降低孕产妇死亡率。 2. 适时终止妊娠是最为有效的HELLP综合征治疗方法。 对于妊娠≥34周以上的孕妇，病情不稳者（如出现肝包膜下血肿自发破裂、弥散性血管内凝血(DIC)、胎儿窘迫、肾衰竭等）应立即终止妊娠； 对于妊娠＜34周的HELLP综合征的终止妊娠时机目前尚未达成相应共识。阴道分娩和剖宫产前应当输注血小板。 3. HELLP综合征在产后2天内大多会得到明显控制或好转，应继续严密监测生命体征及相关实验室指标，尤其关注凝血功能的变化； 若病情无缓解或加重者以及伴有全身多器官功能衰竭或障碍者，应在产后24~72小时内进行血浆置换。产后还应注意预防深静脉血栓栓塞症(VET)形成。 1. 确诊HELLP综合征或者疑似HELLP综合征的患者应当按照危重孕产妇转诊救治体系立即转诊到三级综合性医疗机构。 2. 转出机构需及时联系转诊医院，在保证孕产妇生命安全的情况下进行转诊，转诊护送需配备有熟悉病情且具有抢救经验的医务人员及必要的抢救物品和设备，并携带相关病历资料； 有合并症和病情不稳定，不具备转诊条件时，应当及时上报，并组织就地抢救，通过远程专家会诊(电话或网络)或及时邀请转诊医院指派专家赴现场进行会诊、指导抢救。 1. 关注高危人群，及时发现子痫前期高危人群，尤其是高龄和前次妊娠有类似疾病发生者，应进行孕前风险评估，提前进行全面体格检查，做好孕前咨询及健康教育，适度锻炼。 2. 有子痫高危因素者、既往有不良妊娠结局者、合并胎儿生长受限(FGR)、胎盘早剥、合并肾脏疾病(如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等)、合并自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合症等)、合并糖尿病等孕妇，建议妊娠12周，最晚不超过妊娠16周，每日口服小剂量阿司匹林至妊娠26~28周，此后可皮下注射低分子肝素至分娩前停止。 3. 每日补钙1.5~2g，进行规范化产前检查，重视孕期体质量管理。 4. 严密监测胎盘生长因子、胎盘蛋白13、可溶性内皮因子、可溶性酪氨酸激酶1等指标，及时发现异常者； 子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，对预测子痫前期以及子痫的发生有重要指导意义，可以监控。 既往有过HELLP综合征、重度子痫前期(重度子痫前期尤其是早发型重度子痫前期)、子痫、合并有不良妊娠结局的妇女，再次妊娠时有较高的复发风险。 有研究表明HELLP综合征的患者，再次妊娠时子痫前期发病率可达43％，HELLP综合征再发率可达27％，应当重视。 做好孕前宣教，避免高龄及超高龄怀孕，注意安排合理的妊娠间隔时间。前次妊娠有不良结局者，若产后血压稳定或正常者，建议半年后再考虑妊娠；剖宫产者术后建议2年后再妊娠。 对于孕前有基础疾病者，如自身免疫性疾病、肾病、糖尿病者，孕期需到专科进行基础疾病评估，病情稳定、体质量指数控制至正常范围后再准备妊娠。预防性补钙和服用阿斯匹林，补充维生素C和维生素E，抗氧化降低子痫前期发病风险，确保各项实验室指标正常。 HELLP综合征是子痫前期发展的最严重阶段，此疾病母儿预后极差，严重危害母婴健康，是围产期母婴死亡的重要原因之一。及时、准确地识别、处理是诊治HELLP综合征和降低母婴死亡率的关键。 参考文献： 1.普小芸,朱大伟,李力等.HELLP综合征诊治的相关问题[J].实用妇产科杂志2020年12月第36卷第12期. 2.谢幸，孔北华，段涛主编.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018:184-187. 普小芸，朱大伟，李力.HELLP综合征诊治的相关问题[J].实用妇产科杂志,2020,36(12):896-898. |
|
|
