  前言 酸枣仁汤合温胆汤案 宋某，女，50岁。2020年01月12日初诊。 主诉：夜寐欠佳1月余。 现病史：1月前通宵打麻将后出现夜寐欠佳，自服安眠药后，稍有改善，症状反复，今来就诊，辰下症见：昼夜未眠，心悸不宁，左胁下偶有刺痛，纳食稍减，胃脘痞满，偶有头晕，起身则作，二便尚调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。 月经史：13岁初潮，3/28天，LMP：2020年01月01日，量略少，色淡红，无血块，无经行腹痛。 中医诊断：不寐 证型：心肝血虚，兼痰热内扰证 治法：养血安神，清热化痰 处方：酸枣仁汤合温胆汤加减 酸枣仁15g 川芎10g 知母10g 茯神15g 竹茹15g 枳壳10g 陈皮10g 半夏10g 甘草3g 夜交藤15g ×6剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。 二诊：2020年01月19日，夜寐时间增加，纳食尚可，二便尚调，无口干、口苦。舌淡红，苔薄白，脉弦细。效不更方，续服12剂，煎服法同前。药后症状明显改善，服药2月余症状皆失。 体会 畅所欲言，各抒己见 体会： 患者老年女性，夜寐欠佳1月余，属中医“不寐”范畴。本例患者一月前因通宵未眠，故耗伤阴血。肝藏血，血舍魂，肝血不足，则魂不守舍；心藏神，精血不足，则血不养心，加之阴虚生内热，虚热内扰，故见心烦失眠，心慌心悸。血虚不能上荣头面，则偶有头晕；肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹，肝失所养，疏泄失常，则肝失条达，经气不利，故见胁下偶有刺痛；木郁不达，疏泄不利，横乘脾土，脾失健运，痰浊内生，郁而化热，上能扰心，中能困脾，故见纳食稍减，胃脘痞满。结合舌脉，吾师辨为心肝血虚，兼有痰热内扰之不寐，方用酸枣仁汤合温胆汤加减以养血安神，清热化痰。方中酸枣仁甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓健脾宁心，知母苦寒质润，清热除烦，与酸枣仁相伍，以助安神除烦之功。川芎辛散，调肝血而疏肝气，另加夜交藤共奏养血调肝之妙；温胆汤清热化痰，和胃利胆；甘草和中缓急，调和诸药为使。诸药合用，阴血得复，痰热得除，自能安然入睡而无忧矣。二诊即见成效，患者夜寐、纳食转佳，本着效不更方的原则，故守上方，再服12剂巩固疗效。 启发： 1.失眠的辨证，首先要辨别虚实，虚证以养血健脾、滋阴补肾为主，实证当疏肝解郁，清肝泻火，清热化痰，镇静安神。但有些失眠很难分清虚实，或为虚中夹虚，故当权衡虚实，随机应变，总以调和阴阳为大法。 2.中医对失眠病因病机的阐述大致分为营卫失和、阴阳气血不足、脏腑功能失调3大方面。中药治疗失眠症具有不可替代的优势，与单纯使用西药相比，具有疗效高、不良反应少等优点。失眠患者常常伴随焦虑、烦躁等临床表现，所以在治疗过程中更要发挥中医理疗的优势，标本同治，才能达到最好的疗效。 3.治疗失眠可在辨证基础上佐以安神之品，无论是何证型的不寐均应佐以安神定志之品，如茯神、柏子仁、珍珠母、龙齿、夜交藤、远志、合欢皮等，但需辨明虚实，实证应泻其有余，或清肝火，或消痰热，或泻心火；虚证应补其不足，或补益气血或健脾补肝益肾。 医案整理：冯文娟 杨丞玮 |
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