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这是 达医晓护 的第 4321 篇文章  老李: 我最近胸口总是觉得闷闷的，还时不时的有点痛、不舒服。 老王: 你的冠心病不会加重了吧，听说血管里会产生“斑块”像垃圾一样堵塞血管，血流不畅就会不舒服，要是全堵住了，那就危险啦，弄不好就心梗。 老李: 哎呦，说的我有点紧张。 老王: 不用急，我身边好几个冠心病的朋友做了支架手术，听说手术较安全，属于微创，手术1小时就搞定啦，你赶紧去看医生吧，要及时治疗不要耽误病情。  什么是冠心病？为何需要手术？ 冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于胆固醇沉积冠状动脉内壁形成斑块造成动脉狭窄，使得供应心脏的血流减少，导致心肌供血不足，出现心绞痛、胸闷、胸痛等不适，极大影响患者生活质量，这时植入支架，将堵塞血管撑开，恢复冠状动脉血流，从而恢复心脏供血，解决病人的痛苦，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）手术是有效的解决方案之一。如果狭窄的位置比较多或者斑块已经钙化，没法进行球囊扩张植入支架，这时需要考虑搭桥，所以冠心病患者如遇病情变化必须及时就医。  老李: 医生，心脏里的血管不比体表的血管，看不见摸不着，怎么把支架安全准确放到我堵住的地方呢，我还是有点担心。 医生: 老李不要紧张，有个神奇的检查叫造影，能清清楚楚看到狭窄部位和程度，拍摄出来的片子，对你们患者来说像看天书，对医生来说像彩色高德地图，哪条路通畅（绿色）哪条路拥堵（红色），哪条路有一点堵（黄色）也没关系，哪条路拥堵影响极大需要马上打通，我们会看得清清楚楚。 老李: 那地方找到了，我还是有些疑惑，怎么把这个支架放进心脏里面？ 医生: X射线您知道吧，对医生来说像“摄像头”，我们会在股动脉或者桡动脉血管处穿刺，导管携带支架进入血管，在“摄像头”指引下，导管像小车一样开到拥堵处，将球囊扩张撑开支架，然后拔出导管即完成任务撤退，留下支架开始它的任务，血管被撑开，血流通畅，不舒服的症状就改善了。 医生让我坚持“双抗”治疗 在医生建议下，老李接受PCI手术，很快康复出院，遇见老王不停地感谢，并告诉自己的担忧，医生让我坚持“双抗”治疗，药不离手。因为手术后，还没稳定，短期内血栓风险挺大；支架置入也算个异物，可能会造成支架内血栓。为预防支架内血栓发生，特殊时期需要吃两个抗血小板药物，并要求吃够疗程，没有特殊情况不能随便停药，等稳定后再停掉一个。我担心是药三分毒，怕治好这个又坏了那个，这个药抑制血小板活化和血栓形成，但对消化道有损伤，活动性胃溃疡禁止服用，我担心长期服药会引起消化道出血。老王宽慰他说：好好吃药不要瞎想，医生会科学规范指导服药，最大限度减少不良反应。你只要认真观察牙龈、皮肤等有无出血点，大便是否变黑，定期做好验血、验大便，遇到不适及早就医，一定会健健康康的。 接下来，让我们一起了解PCI手术与双抗知识点 一、何为PCI手术？ 经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)，首先冠脉造影明确狭窄部位，在X射线透视下，从股动脉或者桡动脉血管穿刺，对冠状动脉严重狭窄处进行球囊扩张，将金属裸支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)放于冠状动脉狭窄的部位，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使冠状动脉通畅，解决狭窄改善心肌缺血，缓解心绞痛，可减少心血管事件发生。  研究显示：PCI手术成功率接近100％，并发症小于3％，已经成为一项完善的、成熟的非外科手术方法。 二、何为“双抗”治疗？ 双联抗血小板治疗（dual anti-platelet therapy,DAPT）是在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷），是目前PCI患者双抗治疗的金标准，可显著降低不良心血管事件的发生率,在国内外指南中均被列为Ⅰ类建议。 三、何种病人需要PCI介入手术？ 1.稳定性心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。 2.有轻度或心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄证据显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。 3.介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。 4.急性心肌梗死（AMI）的病人，分ST段抬高型和非ST段抬高型。 四、术前何时开始口服抗血小板治疗？  择期 PCI 1.阿司匹林 术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在PCI前服用100~300mg｡以往未服的患者应住PCI术前至少2h,最好24h前给予300mg口服｡ 2.氯吡格雷 PCI术前即给予负荷剂量,术前6h或更早服用者,通常给予300mg负荷剂量。如果术前6h未服用,可给予600mg负荷剂量,此后给予75mg/d维持｡ 五、术后双抗治疗持续时间 术后短期内出现支架内血栓风险较大，为了预防支架内血栓的发生，目前临床上多进行双联抗血小板治疗(DAPT)，常规给药方案为阿司匹林+P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷），无禁忌证术后阿司匹林100mg/d长期维持｡  六、双抗中常见不良反应 术后常规治疗应用阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板治疗，可有效改善患者心功能 但出血是DAPT疗程的最大风险，在PCI术后1个月内应高度重视和警惕双联抗血小板治疗相关出血不良事件。注意有无胃肠道不适、黑便、皮肤黏膜瘀斑，持续鼻出血、偶尔牙龈出血、眼结膜下出血等。可通过实验室方法检测血小板聚集率、血小板计数、出血时间、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原活动度(PA)等，充分评估血栓与出血的风险后再考虑停药，并针对出血进行处理，增加随访复查频次，提醒患者如若出现不良反应需及时就医。 七、双抗药物的正确服用 阿司匹林75-100mg/日；拿到药后，注意：看看包装上有没有写肠溶片这三个字，应该空腹吃，空腹指的是饭后两个小时，或者饭前一个小时。阿司匹林肠溶片是在肠内分解释放起作用的成分，它的薄膜在碱性环境下才会发生裂解，胃里面是酸性的不易分解。但刚吃完饭的时候，胃酸去消化食物，胃就会变得偏碱性，不宜与食物同服，宜空腹吃。阿司匹林肠溶片不适合掰开服用，破坏外层薄膜起不到肠溶作用，增加对胃的刺激。每天固定时间规律服药，早或晚关系不大，漏服如果时间较短及时补服，如果距下次服药不久了，便不再补服，下次剂量也无需加大。 氯吡格雷75mg/日，相对阿司匹林出血风险较小，与阿司匹林合用可加重消化道损伤，与或不与食物同服均可，如果发生漏服，未超过12小时即时补服一次量，不改变下次常规服药时间和剂量，超过12小时不补服，下次常规服药无需加倍剂量。 “双抗”，犹如一把“双刃剑”一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道，可能导致溃疡出血。但“双抗”是PCI术后用药基石，需要按疗程遵医嘱坚持服药，随意停药可能会造成再次血栓等危险事件，若有不适请及时就医，在医生指导下调整治疗方案。 远离心梗，关爱心脏，让我们一起健康生活！ 参考文献 [1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华心血管病杂志,2012,4(4):50-59. [2]李海洋. 急性冠脉综合征患者抗血小板治疗的临床研究[J].安徽医药,2014,18(9):2. [3]急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识(修订案)[J].中华内科杂志,2009,48(9):6. [4]董敏,汪芳.高龄急性冠脉综合征患者双联抗血小板治疗的疗效及安全性探讨[J].中国新药杂志,2012,21(15):6. 作者：鞠秀丽 方琴 |
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