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作者：云南省一院 孙丹雄 前言 春秋战国时期，逻辑学家公孙龙提出了一个著名的问题“白马非马”！最近，WHO也提出，肺原位癌不再属于肺癌，而是前驱病变（precursor lesions）！ 注意：原位癌的名称不变，还是叫原位癌，并且诊断标准也不变，但是它又不属于肺癌！ 原位癌既然不是肺癌，那还需要手术吗？ 新版胸部肿瘤分类的变更内容 《WHO胸部肿瘤分类（第5版）》（以下简称新版），与2015年出版的《WHO胸部肿瘤分类（第4版）》（以下简称旧版）相比，变更了较多内容。 比如，肺淋巴上皮癌，以前属于其他或未分化癌，新版分类中淋巴上皮癌是一种肺鳞状细胞癌！ 肺原位鳞癌，不是肺鳞癌，而是肺的鳞状细胞前驱病变！ 肺原位腺癌，不是肺腺癌，而是肺的前驱腺体病变！
其他还有很多，比如其他上皮性肿瘤中新增胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤，腺瘤中新增细支气管腺瘤/纤毛黏液结节乳头状肿瘤，涎腺肿瘤中新增玻璃样变透明细胞癌。肌上皮瘤/肌上皮癌，以前属于肺间叶性肿瘤，新版中归入肺原发涎腺肿瘤。炎性肌成纤维细胞瘤和滑膜肉瘤，以前属于肺间叶性肿瘤，新版中属于胸部间叶性肿瘤。 胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤，高度恶性，患者通常为年轻至中年男性吸烟者，中位生存时间仅4~7个月。诊断时应注意，约有5%的非小细胞肺癌患者可出现SMARCA4缺失。 肺涎腺型玻璃样变透明细胞癌，少见，低度恶性，呈惰性生长，几乎不复发。 另外，新版分类中，肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于淋巴造血系统肿瘤。 大细胞癌需要手术切除标本充分取材后才能诊断，非手术切除标本及细胞学标本不足以诊断大细胞癌。肺NUT癌与纵隔NUT癌无法鉴别。肺神经内分泌癌可以使用“神经内分泌癌，非特指型”的诊断术语。比如，“类癌，非特指型”，因为类癌的分级诊断是对肺原发肿瘤切除后的完整评估，标本较小、转移瘤标本和切除肿瘤未提供完整肿瘤切片标本的情况下，都不能全面的评估其分级诊。 肺原位癌为什么不是肺癌？ 肺原位癌指的是癌细胞沿着肺泡内壁生长，没有突破基底膜，即没有基底膜的浸润，且直径≤30mm，基本上都是非黏液性的。从本质上讲，目前肺原位癌仍然是癌症，肺原位癌具备癌细胞的特征，只是没有突破基底膜而已，但是从分类上讲，它不是肺癌。 有人说，把肺原位癌踢出肺癌，是为了不吓坏小朋友。既然这样，为什么不直接叫“肺原位不癌”呢？或者叫“肺前驱”岂不更好！你一边叫“肺原位癌”，一边又说“它不是癌”，大多数病人选择在风中凌乱，让原本艰难苦恨繁霜鬓的医患沟通雪上加霜！ 另外一种说法，是因为关于肺原位癌的手术治疗，争议颇多，很多学者认为只需要随访，不需要外科干预！把它踢出肺癌，有利于探索更加合理的治疗，尽可能减少不必要的手术。 WHO暗示的原因是：把肺原位癌踢出肺癌，归类于前驱病变，体现了同一组织来源的肿瘤从异型增生→原位→浸润性病变的进展过程。说的好像不这样做实习生就不能理解似的！ 肺原位癌要不要手术？ WHO把肺原位癌踢出肺癌，让外科手术变得很尴尬！ 不做手术吧，你怎么知道它是原位癌？支气管镜、肺穿刺的小活检标本，可不容易确诊肺原位癌！WHO一边说，肺原位癌不是肺癌，一边又说诊断肺原位癌的标本应为手术全切病灶的大标本。WHO只是单方面的负责把肺原位癌踢出肺癌，又没有白纸黑字的写着肺原位癌不需要手术治疗啊！万一以后病灶进展，病人反问“早期的时候你怎么不治疗”，怎么回答？遇到有些病人根本没法回答！ 做手术吧，WHO都说了，肺原位癌不是肺癌，你积极个嘛呢？想钱想疯了？ 什么情况下高度怀疑肺原位癌？ CT上病灶为5～30mm（一般小于10mm，10mm以上的结节诊断原位癌需要慎重），性质为纯磨玻璃结节（混合结节诊断原位癌要谨慎），CT值在-600以下，密度均匀，可以有血管穿过，但无血管弯曲，极少有胸膜牵拉、分叶、空泡、毛刺等，随访数月病灶不吸收。 那到底要如何解决肺原位癌的治疗问题？ 还是那句话，以人为本，具体问题具体分析！ 临床上高度怀疑肺原位癌，和病人或家属积极沟通，如果患方焦虑且手术意愿强烈，手术还是可以考虑，毕竟，是癌总有冲破基底膜的一天，原位癌只是短期内对身体没有危害！如果患方对手术抗拒，正好门诊随访。 最后一问 肺原位癌在诊断时能不能写肺前驱病变呢？ 不能！ 因为肺前驱病变的概念太模糊！肺前驱腺体病变包括非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ），肺鳞状细胞前驱病变包括鳞状细胞不典型增生和原位鳞癌（squamous dysplasia and carcinoma in situ）。 诊断写肺前驱病变，或肺前驱腺体病变，都不够具体！ 所以，肺原位癌不是肺癌，但诊断时也不能写前驱病变，还是要写原位癌！ 附录：新版肺部肿瘤分类表
参考文献：李媛,等.WHO胸部肿瘤分类(第5版)中肺肿瘤部分解读[J].中国癌症杂志,2021,31(7). |
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