脑静脉血栓形成：聚焦五大热点问题 | NCN 2021

2021-09-26Liny来源：医学界神经病学频道

精释妙解，不容错过！

脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病。在临床中常存在漏诊、误诊率高、治疗不及时等问题。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议（NCN）上，来自中山大学附属第一医院神经内科的曾进胜教授就《脑静脉血栓形成诊断和治疗的几个热点问题》做了精彩报告！

图1：曾进胜教授做报告

1 当今形式：新冠肺炎与CVT

自2020年初以来，新冠肺炎波及了世界各地，给人们的生活带来了严重的影响。在当今抗疫、防疫的大环境下，新冠肺炎与CVT也存在着密切的关系。2021年发表于European Journal of Neurology的荟萃分析显示CVT在所有新冠患者中发生率为0.001%，在所有住院的17799新冠患者中占0.02%-1.00%。对于CVT来讲，这是一个不小的比例。

图2：发表在European Journal of Neurology的荟萃分析

另外，有相关研究提示，各种新冠疫苗注射后，头痛的总发生率为16.4%，这其中应警惕CVT的可能性。

2 影像学诊断：CTV vs MRV

曾进胜教授介绍，CT平扫/增强、MRI常规系列（增强）、CTV和MRV在血栓形成临床诊断中都有各自的诊断价值。

常规影像学检查（CT/MRI）

间接征象：相应静脉/静脉窗引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水；

直接征象：条索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle sign）；

静脉成像可显示静脉窗内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦密血栓形成可见特征性的空三角征（empty triangle sign）；

对于CVT的诊断，CT和MRI各有优劣，但都可作为首选影像学方法，其敏感性75%-100%，特异性81%-100%。具体比较见表1。

表1：CT与MRI优劣势比较

DSA：血管内治疗时的精确诊断

曾进胜教授介绍，DSA可显示闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延长、侧支引流静脉扩张、受累静脉周围的头皮静脉显影增多和静脉血流方向逆转等。可进一步证实血栓的存在、累及范围、血栓松软程度和窦内各段压力变化。

既往认为DSA是确诊CVT的主要手段，但由于CT和MRI及其血管成像技术的不断提高和广泛应用以及DAS的有创性，现在只有在其他检查不能确定诊断，或决定同时施行血管内介入治疗时，才行DSA检查进行确诊。

3 抗凝治疗：新型口服抗凝药物有代替华法林的趋势

国内指南 ：根据2019年《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南》，抗凝依然是CVT的主要治疗措施。

指南建议 ：

新型口服抗凝药达比加群的疗效和安全性与华法林类似，但比华法林使用方便（II级推荐、C级证据）。

闭塞静脉（窦）的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确（III级推荐、C级证据）。

图3：2019年中国指南

国外研究 ：JAMA Neurology的最新研究提示，两种药物治疗复发率均低，出血风险类似，新型口服抗凝药还需要进一步研究确立安全性和有效性。

图4：发表在JAMA Neurology的研究

4 血管内治疗对重症患者的血管再通有重要意义

指南中介绍，CVT的血管内治疗主要包括局部溶栓、球囊扩张、机械取栓和血管内支架植入治疗。临床上，有时将两种或以上治疗方法联合使用。

2013年，中国研究发现，52重症CVT患者接受血管内治疗（取栓+溶栓尿激酶10-150万单位），87%（45/52）完全再通，6%（3/52）部分再通，7%（4/52）无再通，11.5%（6/52）住院死亡。

2015年，系统分析42项研究，185例患者，71%血管内治疗，取栓前60%有颅内出血，47%昏迷。最后，10%围手术期出血，84%预后良好，12%死亡。是否要结合动脉溶栓，并不明确。

2017年，在美国一项152例的大样本回顾性研究中，73例（49%）接受了血管内治疗，尤其在脑水肿、意识障碍、失语、瘫痪明显、颅内高压明显、头痛、视力障碍、病情进展时，认为血管内治疗是安全有效的。

因此，对于CVT的血管内治疗，推荐意见为：总体上建议慎重选用。

5 重症患者的颅高压处理

曾进胜教授介绍，根据2019年指南意见，对于重症患者的颅高压处理有以下推荐意见：

1、对颅内高压者，可采用脱水降颅压治疗；但应防止过度脱水导致血液浓缩等因素加重CVT病情（II级推荐，C级证据）。

2、除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVT并无益处，CT/MRI未发现脑实质病变的CVT患者更应避免使用糖皮质激素（III级推荐，B级证据）。

3、对严重颅内高压或出现早期脑疝者，应该紧急处理，必要时可行去骨瓣减压术或脑室腹腔分流治疗（II级推荐，C级证据）。

4、对伴进展性视力下降的颅内高压者，可行视神经鞘减压术以挽救视力（II级推荐，C级证据）。

小结

1、新冠肺炎患者或新冠疫苗注射后出现头痛，应警惕脑静脉血栓形成的可能性；

2、影像学诊断是脑静脉血栓形成的主要依据，CTV和MRV均可作为确诊手段；

3、抗凝依然是主要治疗措施，新型口服抗凝药物有代替华法林的趋势；

4、血管内治疗对重症患者的血管再通有重要意义；

5、外科治疗（去骨瓣减压术）可作为严重颅内高压抢救生命的手段。

参考文献 共1篇

[1] 曾进胜,刘鸣，崔丽英等,中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019,[J]中华神经科杂志,2020年9月第53卷第9期,648-663.

仅供医学人士参考