《国家心力衰竭指南2023》要点解读

wolfl76 2024-01-07 发布于北京

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近期，由国家心血管中心、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会和中国医师协会心力衰竭专业委员会等编写的《国家心力衰竭指南2023》正式发表，2023指南在既往指南的基础上，结合近年来国际多中心临床研究成果进行了内容的更新，在对心力衰竭（HF）的诊疗上提出了更科学、更高效的指导和建议，一起来看看吧！

一、HF的定义、分类和分期

HF是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：

（1）心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈(舒张功能)和(或)射血能力(收缩功能)受损;

（2）产生相应的HF相关的临床症状和(或)体征；

（3）通常伴有利钠肽水平升高，和(或)影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。

分类:

根据HF发生的时间和速度：

慢性HF和急性HF。其中急性HF有两种形式：一是慢性HF的症状或体征突然恶化或急性加重，称为“急性失代偿性HF”；二是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性HF”。

根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数：

HFrEF为射血分数降低的HF，HFmrEF为射血分数轻度降低的HF，HFpEF为射血分数保留的HF，HFnEF为射血分数正常的HF，HFsnEF为射血分数高于正常值的HF，HFimpEF为射血分数改善的HF，HFrecEF为射血分数恢复的HF。

图1:HF的分类

根据HF的发生发展过程可以分为4 期：

A期（HF风险期），B期（HF前期），C期（症状性HF），D期（晚期HF）。

图2:HF分期

二、HF的评估和诊断

1.临床评估。

（1）病史；（2）家族史；（3）临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）心输出量降低（低灌注）引起的症状和体征。

2.实验室检测。

（1）心脏生物标志物检测；（2）基因检测。

图3:心脏生物标志物在心力衰竭评估中的推荐类别和证据水平

3.无创性心脏影像学检查。

（1）心电图和（或）动态心电图（Holter）检查；

（2）超声心动图检查；

（3）肺部超声检查；

（4）X 线胸片检查；

（5）心脏磁共振（CMR）检查；

（6）冠状动脉CT 血管成像或造影检查；

（7）核医学检查。

4.有创性检查及血液动力学监测。

（1）心内膜心肌活检（EMB）；

（2）有创性血液动力学监测。

5.远程监测评估。

6.运动耐量评估。

（1）6分钟步行试验（6MWT）；

（2）心肺运动试验（CPET）。

7.生活质量评估：主要包括明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。

8.容量状态评估。

图4:HF的诊断流程

三、HF的预防

针对A期HF患者的一级预防，主要是通过控制HF的危险因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、规律运动、保持正常体重、控酒戒烟，以延缓或减少HF的发生。

图5:A期患者一级预防推荐意见

对于B期患者，应在上述A期患者的一级预防的基础上，同时采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性HF的发生。

图6:B期患者的治疗推荐建议

四、HFrEF治疗

1. 药物治疗

利尿剂：首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于HF伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。
肾素‑血管紧张素系统（RAS）抑制剂。

图7:HFrEF患者应用肾素‑血管紧张素系统抑制剂推荐意见

β受体阻滞剂：在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛可以改善预后。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：在ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA 可以降低不良预后风险。
钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2（SGLT‑2）抑制剂：HFrEE患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净可以显著降低HF恶化或心血管死亡风险。
窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定：窦性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗，可以显著降低HF恶化住院风险。
口服洋地黄类药物地高辛：LVEF≤45% 的患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低HF恶化住院风险。
口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱：对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），近期发生过HF加重事件，LVEF<45% 的患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和HF住院风险。

图8:HF患者药物治疗的推荐汇总

2. 心血管植入型电子器械治疗（CIED）

目前CIED包括植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等，均强调病因治疗和给予必要的3~6个月的GDMT。

图9:HFrEF患者应用ICD的推荐意见汇总推荐

图10:HFrEF患者应用CRT推荐意见汇总

图11:HFrEF患者的治疗流程

五、HFmrEF

关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似。EMPEROR‑Preserved研究和DELIVER研究结果显示，在GDMT基础上应用恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）治疗，可以显著降低患者心血管死亡或HF住院的主要终点事件风险。

图12:HFmrEF患者的治疗推荐汇总

六、HFpEF

1.人群特点

年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力运动，合并肥胖、代谢综合征、2型糖尿病（T2DM）、心房颤动及慢性肾脏病（CKD）的比例相对较高，缺血性心脏病的比例相对较低。

2.诊断与评估

诊断标准。包括：
①具有HFpEF患者的流行病学和人群特征；
②存在HF的症状和（或）体征；
③心脏影像学检查（主要指TTE检查）LVEF≥50%；④存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常的客观证据，包括利钠肽水平升高等。

评估方法。
①心脏生物标志物检测：检测利钠肽水平可以协助诊断HFpEF及危险分层；
②TTE：在HFpEF患者评估中处于核心地位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高相关的心脏结构和（或）功能异常；
③有创血液动力学检查：部分HFpEF患者静息状态下左心室充盈压正常，即肺毛细血管楔压（PCWP）<15mmHg，运动后PCWP才明显升高（≥25mmHg）。因此，对于临床表现、心脏生物标志物及TTE检查不能明确HFpEF诊断时，需通过运动试验+有创性血液动力学检查评估。目前认为这是诊断或排除HFpEF的“金标准”。

诊断评分系统。美国学者根据临床研究开发了H2FPEF 评分系统（得分0~9 分），欧洲学者基于专家共识开发了HFA‑PEFF 评分系统（得分0~6分），用于协助诊断 HFpEF，H2FPEF评分≥6分或HFA‑PEFF评分≥5分提示HFpEF高度可能；两个评分各自小于2，需要寻找其他心脏/非心脏问题。

图13:HFpEF诊断流程

3. 药物治疗

SGLT‑2抑制剂：EMPEROR‑Preserved研究和DELIVER研究结果显示，应用 SGLT‑2抑制剂恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）可显著降低HFpEF患者HF住院风险。
利尿剂：一直以来，利尿剂是治疗HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状态。一般首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。
肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）阻滞剂：PARAGON‑HF研究亚组分析显示，对于LVEF<57%的HFpEF患者应用沙库巴曲/缬沙坦治疗可以降低HF住院风险。
胰高血糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂：对于合并肥胖（体重指数≥30kg/m2）、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFpEF（LVEF≥45%）患者，GLP‑1受体激动剂司美格鲁肽治疗可以显著减轻患者的症状和活动受限，提高活动耐量，体重下降更明显。

图14:HFpEF患者的药物治疗推荐意见汇总

七、HFimpEF和HFrecEF

1.流行病学特征:

HFimpEF或HFrecEF的发生率多在20%~50%之间;HFimpEF或HFrecEF患者预后明显改善，全因死亡、心血管原因死亡及HF再住院风险明显下降。

2.患者管理:

HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。

(1)继续生活方式管理:避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免HF复发(Ⅲ类推荐，C级证据)。对于围生期心肌病女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠(Ⅲ类推荐，C级证据)

(2)维持药物治疗:对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少HF复发风险(I类推荐，B级证据)。

图15:HFimpEF和HFrecEF患者的管理推荐意见汇总

八、急性HF——诊断流程

1.定义：

急性HF是指HF症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。