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*仅供医学专业人士阅读参考 岁末将至，由国家心血管中心、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会和中国医师协会心力衰竭专业委员会等编写，国内多位教授所编写的《国家心力衰竭指南2023》精简版正式发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》和《中国循环杂志》上。 鉴于近年来心力衰竭的治疗有了长足的发展，美国和欧洲等国发布的心力衰竭治疗指南均把近年来国际多中心临床研究成果融入其中，指导心力衰竭的治疗，因此，时隔5年，我国心衰指南再次更新，共有11个部分有重大更新，本文将梳理重要内容，供读者阅读浏览。 心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。1. 根据心衰发生的时间和速度：可以分为慢性心衰（CHF）和急性心衰（AHF）。AHF有两种形式：一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重，称为“急性失代偿性心衰（ADHF）”，是AHF的主要形式之一，约占80%~90%；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，约占10%~20%。2. 根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平：可以分为三种基本类型：“射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）”。HFpEF可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）”。3. 此外，还有几种特殊类型：“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”、“ 射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）”、“射血分数下降的心力衰竭（HFdecEF）”、“改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）”，见图1。根据心衰的发生发展过程可以分为4 期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰（表1）。接下来，第四部分心衰的评估、诊断以及第五部分心衰的预防在此就不赘述，小界都整理好啦～点击文末阅读原文或扫描下方二维码即可马上查看~ - 利尿剂：利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物治疗的基础。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。
- 肾素‑血管紧张素系统（RAS）抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三种。适应证见表2。
表2 HFrEF患者应用肾素‑血管紧张素系统抑制剂推荐意见- β受体阻滞剂：HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证据的β受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同β受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有“类效应”。
- 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：在ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA 可以降低HFrEF患者的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。
- 钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2（SGLT‑2）抑制剂：DAPA‑HF及EMPEROR‑Reduced研究显示，HFrEE患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。
- 窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定：窦性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗，可以显著降低心衰恶化住院风险。
- 口服洋地黄类药物地高辛：LVEF≤45% 的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。
- 口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱：VICTORIA研究显示：对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），近期发生过心衰加重事件，LVEF<45% 的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。
- 联合用药：目前研究显示，联合用药可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT。主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β 受体阻滞剂、MRA 及SGLT‑2 抑制剂四类药物，称为“新四联”。推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物；如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种 GDMT药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或MTD。关于HFrEF 患者药物治疗推荐见表3。
目前CIED包括植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等，均强调病因治疗和给予必要的3~6个月的GDMT。具体推荐意见见表4、5。目前，关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果 ，多与HFrEF患者类似。EMPEROR‑Preserved研究和DELIVER研究结果显示，在GDMT基础上应用恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）治疗，可以显著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。关于慢性HFmrEF患者的主要药物治疗推荐见图2。与HFrEF患者比较，通常HFpEF患者年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力运动，合并肥胖、代谢综合征、2型糖尿病（T2DM）、心房颤动（房颤）及慢性肾脏病（CKD）的比例相对较高，缺血性心脏病的比例相对较低。
- 诊断标准。包括：①具有HFpEF患者的流行病学和人群特征；②存在心衰的症状和（或）体征；③心脏影像学检查（主要指TTE检查）LVEF≥50%；④存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常的客观证据 ，包括利钠肽水平升高等。
- 评估方法。①心脏生物标志物检测：检测利钠肽水平可以协助诊断HFpEF及危险分层；②TTE：在HFpEF患者评估中处于核心地位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高相关的心脏结构和（或）功能异常；③有创血液动力学检查：部分HFpEF患者静息状态下左心室充盈压正常，即肺毛细血管楔压（PCWP）<15mmHg，运动后PCWP才明显升高（≥25mmHg）。因此，对于临床表现、心脏生物标志物及TTE检查不能明确HFpEF诊断时，需通过运动试验 有创性血液动力学检查评估。目前认为这是诊断或排除HFpEF的“金标准”。
- 诊断评分系统。美国学者根据临床研究开发了H2FPEF 评分系统（得分0~9分），欧洲学者基于专家共识开发了HFA‑PEFF 评分系统（得分0~6分），用于协助诊断 HFpEF，H2FPEF评分≥6分或HFA‑PEFF评分≥5分提示HFpEF高度可能；两个评分各自小于2，需要寻找其他心脏/非心脏问题。
- SGLT‑2抑制剂：EMPEROR‑Preserved研究和DELIVER研究结果显示，应用 SGLT‑2抑制剂恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）可显著降低HFpEF患者心衰住院的风险。
- 利尿剂：一直以来，利尿剂是治疗HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状态。一般首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。
- 肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）阻滞剂：PARAGON‑HF研究亚组分析显示，对于LVEF<57%的HFpEF患者应用沙库巴曲/缬沙坦治疗可以降低心衰住院风险。
- 胰高血糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂：STEP‑HFpEF研究显示，对于合并肥胖（体重指数≥30kg/m2）、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFpEF（LVEF≥45%）患者，GLP‑1受体激动剂司美格鲁肽治疗可以显著减轻患者的症状和活动受限，提高活动耐量，体重下降更明显。目前，对于HFpEF患者的药物治疗的推荐意见详见表6及图3。
HFimpEF或HFrecEF的管理意见包括：（1）继续生活方式管理：避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免心衰复发。对于围生期心肌病（PPCM）女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠。（2）维持药物治疗：对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险。表7 HFimpEF和HFrecEF患者的管理推荐意见汇总AHF 是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。AHF的诊断通常包括三方面：（1）AHF的病因和（或）诱因；（2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高（图4）。对疑似AHF的患者，在首次医学接触的紧急阶段（<1h），首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和（或）诱因，即CHAMPRICT［包括急性冠状动脉综合征（C：acute Coronary syndrome，ACS）、高血压危象（H：Hypertensive crisis）、严重心律失常（A：Arrhythmia）、急性机械性病因（M：acute Mechanic causes）、急 性 肺 栓 塞（P：acute Pulmonary embolism）、急性肾功能衰竭（R：acute Renal failure）、急性感染（I：acute Infection）、急性心肌炎（C：acute myoCarditis）及急性心包 填 塞 （T：acute pericardial tamponade）］，并启动相应的紧急治疗措施（图5）。AHF患者的治疗流程详见图6。
1. 晚期心力衰竭（晚期心衰）：是指给予GDMT、器械或外科治疗后患者仍存在进行性和（或）持续性严重心衰症状，伴有严重体力活动受限，需要采取进一步更高级的干预措施，以改善症状，提高生活质量，延长生命。晚期心衰的诊断标准必须同时满足4 点（表8）。- 及时转诊：晚期心衰又称难治性心衰，一旦临床诊断，建议转诊到有治疗经验的医学中心进行更严格的治疗。
- 药物治疗：首先优化 GDMT；其次，应该考虑间断应用正性肌力药，改善血液动力学状态，改善心功能和心衰症状。首选左西孟旦，也可以应用米力农。如果仍有持续性低血压，也可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素。
- MCS：包括短期MCS和长期MCS。①对于优化药物治疗仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者，应该考虑短期 MCS，维持终末器官灌注。②对于依赖静脉持续应用血管活性药物或短期 MCS 晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心应用长期 MCS，改善症状，延长生存期。
- 心脏移植：目前仍然是无禁忌证的晚期心衰患者治疗的“金标准”。对于优化药物治疗或器械治疗或外科治疗后仍有持续症状的晚期心衰患者，推荐转诊至在有经验医学中心进行详尽的心脏移植前评估。
[1]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 国家心力衰竭指南2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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