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病例欣赏 病例1：39岁男性，服用“土三七”后不适就诊。
CT平扫显示肝实质密度不均匀，肝肿大，中-大量腹水，增强扫描，动脉期肝实质不均匀强化，门脉期示肝内多发斑片状低密度病灶，肝实质强化不均匀减低（肝脏CT值低于脾脏），并可以看到门脉高压表现，以及胆囊壁水肿、门静脉周围水肿。苏木精-伊红（HE）染色× 200倍镜下见肝中央静脉及肝窦周围扩张充血，肝细胞水肿，中央静脉轻度纤维化。 是什么病呢？ 病例2：老年男性，腹胀 20余天入院，胆红素增高。
CT扫描，显示肝脏形态及各叶比例基本正常，但肝实质密度不均匀减低，增强后肝脏实质可见地图样的不均匀轻度强化，门静脉期、静脉期可见以第二肝门为中心的“爪状”强化，静脉期肝静脉未见显示，下腔静脉肝段稍窄。 这个又怎么考虑呢？ 追朔病史，患者自述近四个月有服用“三七”病史！ 病例3：68的男性，服用“土三七”后不适就诊。
CT平扫显示肝实质密度不均匀，轻度肝脾肿大。增强动脉期显示肝动脉小且边界不清，肝实质强化程度减低，门脉期显示肝内斑片状低密度病灶，肝实质强化不均匀减低。 以上病例，都有一个共同点：服用“土三七”病史。三个病例最终都诊断为：肝窦阻塞综合征。 肝窦阻塞综合征 概述：肝窦阻塞综合征( HSOS) ，既往也称肝小静脉闭塞病，是一种罕见的肝血管性损伤疾病，因肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞损伤导致管腔狭窄或闭塞，肝窦血流回流障碍，从而引起肝内淤血、门静脉高压，临床常见腹胀、腹痛、腹水、肝脏肿大、高胆红素血症、黄疸等表现。 病因：国内多见于食用含肝毒性吡咯里西啶类生物碱(PAS)的中草药而发病，最常见于外伤后服用土三七，比例达50%-88.6%，还见于可紫草、猪屎豆、千里光类植物；国外多见于干细胞移植、恶性肿瘤放化疗后及肝移植后。 发病机制：肝细胞以中央静脉为中心单行排列成板状，称为肝板，多条肝板以中央静脉为中心向外放射，组成类圆形的肝小叶；肝窦是相邻肝板之间的腔隙，窦壁由肝细胞的细胞膜构成通透性较大，是肝小叶内血液流通的管道。 肝窦是负责肝脏和体循环中的血液、氧气和营养物交换的血管管道的复合体。肝窦的结构由肝窦内皮细胞和Kupffer细胞组成。在正常情况下，肝窦血液供应来自入口（即肝动脉和门静脉），通过出口(即肝静脉) 返回心脏。
肝血窦血流图
肝脏血液循环 肝窦内皮细胞损伤和脱落，纤维坏死物沉积，继而肝窦扩张淤血，从而导致肝细胞发生缺血、变性和坏死；并可形成纤维化、扭曲肝脏结构，最终可进展为小叶中心型肝硬化，晚期部分可继发门静脉纤维化和血栓形成。 临床表现：发病前多数患者有胃肠道、呼吸道和全身症状。急性期/亚急性期（大约起病3天-4周内）：肝脏增大，黄疸，并出现腹胀、腹水，也可出现脾大、肝功能损害，甚至发生肝性脑病和多器官功能衰竭；慢性期：与其他原因肝硬化相似，主要表现为门脉高压及肝功能失代偿。
影像表现：CT 平扫表现为肝实质内斑片状低密度影，边界不清，肝脏可弥漫性肿大；增强扫描动脉期肝实质可无明显强化或不均匀强化，或出现一过性异常灌注，可见肝动脉增粗、迂曲，肝内分支增多，以及可见肝内紊乱血管网；门脉及延迟期肝实质呈斑片状不均匀强化，呈花斑状或地图状改变，平扫所示异常低密度呈轻度渐进性强化，范围较前缩小，可见以肝静脉分支为中心的爪形强化，多以肝右叶为主，尾状叶及左叶受累较轻；肝静脉受压显示不清或变细，下腔静脉可受压变窄，但其内血流通畅，远段无扩张改变。MRI 平扫肝内可见大小不等斑片状 T1WI 低信号 T2WI 高信号影，边界模糊，T2WI上可见沿门静脉走形的条状高信号，DWI呈等或不均匀稍高信号；MR增强扫描与CT类似。肝外表现包括：腹水、胆囊壁水肿增厚、脾大、胃底静脉曲张以及肠壁增厚等。 鉴别诊断：主要与布加综合征，尤其是肝静脉型布加综合征鉴别，两者临床表现及CT 表现相似，早期鉴别诊断困难。布加综合征，为肝静脉及下腔静脉肝段狭窄、闭塞，回流障碍继发门静脉压力升高、血流减少，致肝小叶充血后坏死、萎缩，继而产生窦后性门脉高压的综合征。分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型。CT表现为肝静脉和或下腔静脉狭窄或闭塞，充盈缺损；急性期可见肝脏体积增大，密度减低，增强动脉期强化减低或者不强化，门脉期肝门附近“扇形强化”，周边部分强化相对较低，是较为特征性的表现；亚急性期/慢性期可见肝脏体积缩小，尾状叶肥大，密度因纤维化而出现斑片状、楔形、不规则低密度区，增强动脉期/门脉期中央部“地图样”明显强化，外周密度低，延迟扫描趋于均匀强化，整个肝脏呈等密度改变，被认为是慢性布加综合征较为特征的CT表现。MR表现类似CT。 三七 VS 土三七
三七又称田七、人参三七、参三七等，主产于云南文山州。三七含有谷甾醇、胡萝卜甙、淀粉、蛋白质、油脂等营养成分，生用有止血强心、散瘀生津、消肿定痛等显著功能，熟用有活血、补血、强壮补虚之功效，是一种名贵药材，对慢性肝病、各种肿瘤、心脑血管病、各种痛症、外伤等等都有很好的疗效。使用得当，很少发生副作用。
土三七别名菊三七，又名三七草，为菊科一年多生的草本植物。土三七也有散瘀、消肿止痛、清热解毒的功效。但是，土三七来源于不同科植物，更重要的是土三七内含吡咯烷生物碱成分，可造成肝损伤，患者会出现肝大、右上腹痛、腹水和黄疸等症状，而且这种损害一经形成，常常无法逆转，最终发展为肝功能衰竭或顽固性腹水。 所以，土三七不是三七哦，一字之差，谬之千里！土三七未收录入中医典籍中，至今也没被国家药典收录，请勿乱服！ 最后，以一张“李鬼遇李逵”图结束今天的小作文，图片来自文心一言AI作画。
参考文献： 1.Yun Zhang, Yuling Yan,Bin Song,Noninvasive imaging diagnosis of sinusoidal obstruction syndrome: a pictorial review.Insights into Imaging.(2019) 10:110. 2.尚亚男，等.土三七致肝窦阻塞综合征的临床及CT特征研究[J].医学影像学杂志,2022,32. 3.刘璐,张玮,诸葛宇征.肝窦阻塞综合征诊断标准综述[J].中华肝脏病杂志，2020.28（12）：1064-1068. |
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