滴定PEEP的9个方法

对于ARDS患者来说，选择最合适PEEP水平，有利于开放萎陷的肺泡和预防相对正常/已开放的陷闭肺区过度膨胀。

图1   PEEP与肺泡通气

一、PEEP的生理学效应

ARDS根据病情的轻重大体分为相对正常肺区、实变肺区和陷闭肺区。

（1）相对正常肺区：可保持完善的气体交换功能，约占肺总量（TLC）的30%，无须机械通气治疗；PEEP的实施只能加重其过度扩张和该区肺循环阻力的增加。

（2）实变肺区：约占TLC的40%，常规通气治疗无效，是导致顽固性低氧血症的主要原因，随着病情改善，水肿减轻后机械通气才能逐渐发挥治疗作用。

（3）陷闭肺区：介于相对正常肺区（或肺组织）和实变肺区（或肺组织）之间为陷闭肺区（或肺组织），占TLC的20%~30%，其病理生理特点表现为吸气期扩张,进行通气和气体交换；呼气期完全回缩，不能进行通气和气体交换，称为动态陷闭，这时候存在导致间歇性分流和严重低氧血症、肺血管反射性收缩和局部肺循环阻力增高、切变力显著增大和肺损伤。

图2  陷闭肺区的肺泡-吸气期扩张，呼气期完全回缩

PEEP的应用不同肺区的生理效应并不一致，在陷闭肺区作用：

• 扩张陷闭肺泡：可使呼气末肺容积增加，改善肺顺应性，从而降低驱动压力（Pplat-PEEP）。此外，陷闭的肺泡扩张后，也可减少肺内分流，改善氧合。

但在过高的PEEP水平也可能导致不良影响，如在相对正常肺区。

• 高胸内压，阻碍静脉回流，从而减少心输出量。
• 肺动脉毛细血管在压力增大时可能塌陷，导致肺血管阻力增大，从而增加右心室的后负荷。
• PEEP过高时肺泡压可能高于肺毛细血管压，这可能导致肺毛细血管塌陷，从而减少相对于通气的灌注，导致肺泡死腔增大。
• 高PEEP水平也可能增加气压伤的风险。

二、PEEP的滴定

1. PEEP-FiO₂表格

使用PEEP-FiO₂的组合来维持SpO₂（88%～95%）或PaO₂（55～80 mmHg）的目标。可复张性低的选用低PEEP-FiO₂组合；可复张性高的选择高PEEP-FiO₂组合。

图3  PEEP-FiO₂表

2. 氧合情况

理论上，如果陷闭的肺泡通过PEEP进行复张后，肺内分流的减少应能改善氧合。因此，临床通过设置不同水平的PEEP后根据其氧合情况来判断PEEP是否合适。常用的一种方法是肺复张后设置高水平PEEP（20-25cmH₂O），然后以2cmH₂O降低PEEP,同时测量氧合情况，如果SPO₂下降＞2%或PaO₂下降＞10%或氧合指数下降＞5%。则PEEP+2cmH₂O为最佳PEEP。

3. 静态顺应性

基于递增或递减PEEP滴定并选择具有最高顺应性的PEEP水平。在每次调整PEEP时，监测Pplat和潮气量，通过以下公式计算静态顺性：Cst(ml/cmH₂O)＝VT/（Pplat-PEEP），当Cst值达到最大时所对应的PEEP为最佳PEEP。

图4  顺应性与PEEP

图4-a曲线中，肺容积增长最快的点即被认为肺顺应性最好的点。

4. 压力-容积曲线

压力-容积（P-V）曲线显示了肺部充气和放气时体积和压力之间的关系，Amato等利用一种基于P-V曲线和上下拐点滴定PEEP的方法，较低的拐点被认为代表大量肺泡复张的压力，建议将PEEP设置在高于该压力2 cmH₂O的位置。P-V曲线上的上拐点可能表明肺泡过度膨胀，或者它代表着肺泡复张的结束。

图5  P-V曲线的上拐点与下拐点

低流速P-V环下，下拐点之后，肺容积迅速增大，代表肺泡大量复张，上拐点曲线变平缓，表明肺泡大量复张的情况已结束，再增加PEEP可能会导致过度膨胀。

5. 牵张指数

牵张指数是容量控制恒定流速下机械通气的压力-时间曲线的形态与肺顺应性的关系。

• 曲线线性增加（牵张指数=1）提示肺泡恢复稳定扩张。

• 如果肺泡全部扩张后顺应性降低（曲线向下凹，牵张指数＞1）提示过度膨胀，建议降低PEEP或/和VT。

• 如果存在大量可复张肺泡时顺应性增加（曲线向上凸，牵张指数＜1）提示还有可复张的肺泡，建议增加PEEP。

图6  压力-时间曲线

左图PEEP随着时间的推移压力增长的较为平缓，提示肺顺应性增加，还有可复张的肺泡。

6. 食道压

ARDS患者胸壁顺应性可能降低。这可能导致胸内压增加，如果胸内压力相对肺泡压力高，就有肺泡塌陷的可能。因此，最好将PEEP设定为大于呼气末胸内压。在临床上，胸内压与食道压呈线性关系，因此，可使用食道压测压管估计胸内压，从而更精确地设定PEEP。

图7  食道压滴定PEEP（设置PEEP使呼气末转肺压为零）

7. 肺部超声

相对正常的肺区、实变肺区与陷闭的肺区在超声下显示为正常A线、异常的B线。通过超声可观察萎陷的肺泡在不同水平PEEP下复张情况，从而更精确地滴定PEEP。

图8  ARDS肺部超声图像

不足的是，对于正常复张还是过度膨胀，超声下均显示为A线，因此超声无法识别肺泡的过度膨胀。

9. 电阻抗成像

电阻抗成像（EIT）是一种无创、无辐射的监测工具，可对通气进行实时成像。电阻抗断层扫描使用高频和低振幅电流，通常通过胸腔周围的16或32个电极，获得肺的横截面图像。可能用于评估局部肺泡塌陷和过度扩张。

图9  不同PEEP水平下的EIT成像

参考文献

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[1] Hess DR. Recruitment Maneuvers and PEEP Titration[J]. Respir Care, 2015, 60(11):1688-1704. 

[2] Sahetya SK. Searching for the optimal positive end-expiratory pressure for lung protective ventilation[J]. Curr Opin Crit Care, 2020, 26(1):53-58.  

[3] Kacmarek RM, Villar J. Management of refractory hypoxemia in ARDS[J]. Minerva Anestesiol, 2013, 79(10):1173-1179.

[4] Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2004, 351(4):327-336. 

[5] Pettenuzzo T, Boscolo A, De Cassai A, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressure in patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care, 2021, 25(1):247.

[6] Bello G, Blanco P. Lung Ultrasonography for Assessing Lung Aeration in Acute Respiratory Distress Syndrome: A Narrative Review[J]. J Ultrasound Med, 2019, 38(1):27-37. 

[7] Pintado MC, de Pablo R, Trascasa M, et al. Individualized PEEP setting in subjects with ARDS: a randomized controlled pilot study[J]. Respir Care, 2013, 58(9):1416-1423.

[8] Akoumianaki E, Maggiore SM, Valenza F, et al. The application of esophageal pressure measurement in patients with respiratory failure[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(5):520-531.

[9] Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, et al. Bedside selection of positive end-expiratory pressure in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med, 2014, 42(2):252-264. 

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