（二）失眠——归脾汤，甘麦枣仁汤，酸仁仁合方

5顽固性失眠/归脾汤——柴瑞霭医案

王某，女，30岁，教师，2003年3月18日初诊。初诊失眠1年，夜寐难，多梦易醒，每晚仅眠3~4小时，甚至彻夜难眠，白昼乏力，头晕，心悸。经期量多且色淡红，淋漓不尽，面色㿠白。舌淡红，脉细弱。证属：心脾两虚，气血亏虚，心神失养。治法补益心脾，养血安神。方药归脾汤加减。处方：生黄芪24g党参、炒白术各12g茯神20g炒远志4g当归、龙眼肉、柏子仁（捣）各10g炙甘草6g炒枣仁（捣）30g每日1剂，水煎服。

3月25日二诊连服7剂后，睡眠正常，面色转红，精神好转，尚有头晕。原方再服7剂后睡眠正常，诸症消失，续服养血归脾丸1个月，以巩固疗效。

按：心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，心神失常，神不守舍而睡眠困难，多梦易醒，心悸不安；气血亏虚，不能上奉于脑，脑失所养而头晕；脾气虚弱，则面色㿠白，倦息乏力；气虚不摄，则经量多而淋漓不尽。治疗宜心脾同治，重在健脾，气血并补，重在补气，意在生血，气旺而血自生，血足则心有所养。归脾汤原方去掉过于辛燥耗伤阴血之木香，而加用性平味甘之柏子仁以加强养血安神之功效。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》

论：只要有头晕心悸，这基本上就是血虚了。木气枯燥，而发厥逆，阴厥则木冲而心悸，阳厥不降则头眩晕，阳厥不降，则阳不入阴，所以失眠。面色㿠白，就能确诊了，此是血虚木枯，不能华色也。木气下陷，不能升提，所以气陷血失也。

6顽固性失眠/甘麦枣仁汤——柴瑞霭医案

张某，女，78岁，退休教师，2009年4月24日初诊。初诊患者平素性情急躁，患高血压病10余年，断断续续服用降压西药效果不理想。2007年出现入睡困难，初发时，读书能帮助入睡。逐渐失眠更加严重，甚则彻夜不眠，服用地西泮片帮助入睡，开始服用时效果非常好，以后效果越来越差，加之又惧怕依赖成性，不敢长期服用。期间曾多方就诊，睡眠微有改善。经病友介绍来我院请柴老师中医治疗。刻诊：入睡困难，每晚需服地西泮片方可入睡，但服药后仅能睡3小时左右，不服安眠药时基本上彻夜不眠，偶能入睡，也是梦多绵绵，仅能睡2~3小时，伴有心烦急躁，头晕目眩，心悸不安，疲乏无力。

舌红少苔，脉弦。血压：150/100mmHg。西医诊断：顽固性失眠，高血压病。中医诊断：不寐、眩晕。辨证属：肝血亏虚，心神失养，肝阳偏亢。治法养肝血，缓肝急，安心神，潜肝阳。方药自拟甘麦枣仁汤加味。处方：生甘草9g小麦30g炒枣仁30g（捣）天麻9g钩藤9g生石决明18g（捣，先煎）6剂，水煎服，日1剂。

4月30日二诊睡眠好转，但仍入睡困难（能持续2小时），夜寐4~5小时，心烦急躁、头晕目眩减轻，心悸不安明显减轻，精神好转。今日查血压140/100mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦。此时辨证属肝肾亏虚，肝阳上亢，肝风上扰，心神不安。治宜补肾养肝，平肝潜阳，宁心安神。方用天麻钩藤饮合自拟甘麦枣仁汤。处方即上方生石决明加至20g，加怀牛膝15g。服用20天，诸症消失，痊愈。

按：本案着眼于以下三点：既有不寐（顽固性失眠），又有眩晕（高血压病），且年事已高。其病因病机特点：由于素性急躁，肝气化火，肝阳上亢，肝风上扰而致眩晕；又因年事已高，肾精亏虚，精不化血，则血不养肝，肝不藏魂，亦不养心，心神不宁而致不寐。其治疗原则宜养肝、宁心、安神以治不寐；平肝、息风、潜阳以治眩晕。再考虑到年事已高，治宜稳妥，药宜平和，故柴老师选用自拟甘麦枣仁汤（生甘草、小麦、炒枣仁），方中生甘草、小麦缓肝之急、养心之气，可舒缓平素急躁之性情，可补养已浮躁之心气；配以较重量之酸枣仁养肝血、宁心神、促睡眠；再加天麻、钩藤、石决明平肝、息风、潜阳，以镇眩晕；加怀牛膝补益肝肾，引血下行，以制肝阳。

老师在讲述本案时说：“甘麦枣仁汤由《金匮要略》甘麦大枣汤变化而来，然甘麦大枣汤为治疗脏躁之主方，而甘麦枣仁汤为治疗不寐之方剂，以养肝、宁心、安神之酸枣仁代替甘润补脾之大枣，更符合本案实际。若脏躁、不寐同时存在且符合此病机，亦可酸枣仁、大枣同用。该案的另一个特点是由于患者年龄已高，故选方用药，简而不繁，切中病机，且不寐与眩晕融一方而统治之。”《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》

论：本案失眠，也是木气枯燥，阳厥不降。既然是肝血亏虚，肝阳偏亢，为何却没有补血滋肝之药？

7不寐/肝肾阴虚——李斯炽医案

李×x，男，成年，1960年2月29日初诊，失眠较重，心神难以安静。夜间头痛剧烈，自觉肩臂压痛，有如绷带紧束，有时右肋下痛，稍事劳动，即全身骨节软。脉象弦细，左尺脉沉弱，舌质干红，根有白苔。此肝肾阴虚至极，不能濡润筋脉，以致紧缩压迫，宜养肝阴，柔肝气。女贞子15克玉竹15克白芍9克石决明15克麦冬9克生地12克牡蛎15克何首乌15克夜交藤15克郁金6克甘草3克，三剂

3月4日二诊，服上方三剂后，自觉头痛稍减，睡眠多一小时，脉象亦较前根神稍足，似乎正气渐充，续用前法。何首乌15克女贞子15克白芍9克石决明15克天麻3克生地9克丹皮9克牡蛎15克天冬9克菊花9克夜交藤15克鲜石斛9克甘草3克，五剂

3月9日三诊，服上方后，睡眠又有增进，头痛大减，肩臂紧束亦减轻，脉象稍大而有力，仍以前方加减。制首乌15克女贞子15克石决明15克天麻6克生地9克枸杞9克菊花9克钩藤9克甘草3克，三剂。琥珀安神片9片，每次吞服3片，临睡前二小时服。

服上方后，睡眠一定，中午晚上皆能正常入睡。《李斯炽医案》

论：本案是肝肾亏虚，而发厥逆之病。脉象弦细，此是木气枯燥而郁陷也，木陷厥逆，阳厥不降，不能入阴，所以失眠。左尺沉弱，肝肾不足也。也可以用八味地黄丸改汤，重用地黄滋风木枯燥，以治厥逆，加附子温肾阳。

8顽固性失眠/酸枣仁合方——柴瑞霭医案

解某，男，53岁，农民，2002年12月7日初诊。初诊失眠1年余，之前曾高热月余，体温复常后出现睡眠不安、多梦，渐成彻夜不眠，五心烦热，以至于春秋季节夜睡时不欲覆被，面色潮红，易汗，时有头痛，急躁易怒，且形体消瘦，口干喜饮。舌质红绛，苔少，脉弦细数，时有结代。辨证属：热伤营阴，肝血亏虚，虚阳上扰，心神不安。治法养阴透热，养血安神。方药酸枣仁汤合青蒿鳖甲汤。处方：炒枣仁（捣）60g丹参、知母、生地黄、生鳖甲（捣，先煎）各15g朱茯神、生甘草各12g青蒿10g（后下）夜交藤30g每日1剂，水煎服。连服7剂，夜能安睡，诸症均减。继按上方调治月余，随访睡眠正常。

按：患者高热病久，热邪内陷营分，阴虚邪伏。夜属阴，深伏于阴分之邪自旺于阴时，故入夜燥热不欲覆被；邪热熏蒸，故面色潮红，时有汗出；营行脉中，内通于心，心神被扰，故夜不能寐；肝为藏血之脏，阴血不足，首先及肝，肝血耗伤，阳气升动太过，则性情急躁而怒，且有头痛；舌质红绛，少苔，脉象弦细数，均为阴虚有热之象。治疗用酸枣仁汤合青蒿鳖甲汤养阴透热，养血安神，重用炒枣仁60g意在味酸性收。酸枣仁汤中去辛温升散之川芎，易为微寒入心之丹参，清营热，除烦满，为热病伤营，心烦不寐之首选，再加入性味甘平，入心经之夜交藤养心安神，诸药合方，使邪气尽，营热清，阴血足，神自安。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》

论：脉弦细数，时有结代。本案失眠，也是厥阴风木，血虚枯燥，而发厥逆，阳厥不降，所以失眠。弦细为木陷，数为阳厥，时有结代，此是木气枯燥郁陷，经脉燥涩也。重用地黄，滋风木枯燥，升陷治厥也。

本案之前高热病久，合并脉有结代，症也烦燥易怒，也是炙甘草汤的病证。

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