   中医腹诊的理论源于《黄帝内经》临床应用源于《伤寒杂病论》 腹诊理论形成的基本雏形 在《素问》《灵枢》《难经》三部经典著作有关篇章中，可以看到腹诊理论形成的基本雏形，它提出了腹诊机理、腹诊分位、切腹定病、辨别虚实寒热、预测预后、针刺疗法等内容，为中医腹诊的发展莫定了理论基础。张仲景运用秦汉以前《内经》《难经》认识疾病的唯物思想创立的望、闻、问、切四诊中，尤其重视腹诊，探究腹证，使腹诊的证和治合为一体，形成诊疗体系。分为心下、胸胁、脐上、脐下、小腹等腹诊部位，将诊疗所得腹证而创立专名，如心下痞、心下满、心下悸、心下支结、少腹满、少腹肿痞、少腹急结、胸胁苦满、胁下硬满等。每一腹证，都有对应的方剂治疗。 如《伤寒论》“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。” 又如《伤寒论》“心下痞，按之濡，其脉上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 再如痞证，用泻心诸剂；胸胁苦满，用柴胡诸剂；腹满痞坚，用承气类方。又根据腹证程度不同，兼证不一，又可具体到类方中的某一方剂。以痞证而言，心下痞硬，实者兼胃中不和，用生姜泻心汤；兼心烦、下利，用甘草泻心汤；兼吐利交作用半夏泻心汤；兼噫气不除，用旋覆代赭汤。这样证治相应，方证相合，简化了临床思维过程，节省了诊疗时间。证有客观标准，剂有对应之方，疗效有桴鼓之应。继承和发扬腹诊证治 腹诊证治作为一种有效的诊疗手段，理应得到继承和发扬。“今豪足之家，居奥室之中，处帷幔之内，复以帛幪手臂，既不能行望色之神，又不能殚切脉之巧。”可见，当时患者亦不愿脱衣露体，医者不便检查患者腹部。直至晚清《通俗伤寒论》有“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑，则莫如按胸腹，名曰腹诊”的论述。书中详细论述了腹诊的方法。 「触诊」 医生以自己的手指，触摸病人的头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等处的温度、润涩、积聚、痞块、肿胀和疼痛反应等情况，称为触诊。触诊常能收集到协助诊断的第一手资料。触诊皮肤温度时，应注意室内温度；触诊胸腹时，应注意患者的体位和情绪，不可令其神经紧张。 (1)触扪皮肤：主要是感知病人皮肤的温度和湿度。若皮肤清凉，自觉畏寒，而不发热，则多为虚寒；如皮肤烫热、无热无汗或有汗而不多，常为外感；肌肤清凉，汗出清稀，则多阳虚；肌肤灼热，汗出如油，是阴虚；自感发热，但扪之不热，多属虚热（阴血虚、气阳虚）。 (2)触摸手足：手足清冷，身不发热，则为寒厥，多因阳虚；若手足清冷，而头身发热，此为真热假寒的热厥；手背热，多为热病，兼恶寒发热者为表证，不恶寒但发热者为里证；手心热，则多阴虚内热，见于慢性消耗性疾病，如慢性肝炎、肺结核等。小儿发热指冷，伴见眼红有泪、流涕咳嗽、须防麻疹，如并见口腔颊粘膜有细小白点，即可确诊。 (3)触扪胸腹：胸高气粗，手按胸廓起伏有力，则多为风热袭肺（如支气管肺炎)或痰热壅肺（如大叶性肺炎）。左乳下（虚里），心跳动不应手，为宗气内虚(心力衰竭)；不用手摸，其心动应衣，为宗气外泄（心肌肥大）；心下（上腹部）痞满，按之硬痛者，为结胸（痰热水结），按之濡软者为虚痞（脾虚气滞）。胁肋为肝胆部位，右侧积聚属肝（肝肿大）；左侧积聚属脾（脾肿大）；胀满痞痛，忽聚忽散为“聚”（气郁）；有形不移，坚硬拒按的为“积”（血积）。肝脾肿大，均属积聚，积聚还包括腹腔包块，肿瘤。脘腹胀痛，喜按为虚，拒按为实，喜得热烫为寒,喜近冷物为热;腹壁灼热烫手为内热(多为肠胃热);腹部膨胀,移动震荡，按之随手而起，全身浮肿为水（多见于肾性水肿）；按之坚硬，肤色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削者，为血膜（多见于肝性腹水）；小儿腹大青筋，四肢瘦削，毛发干萎，鼻痒，唇烂者为疳积（为消化不良或营养不良）；脐腹疼痛，左腹下按之有块状累累者为燥屎（降结肠部位可摸到结粪）；腹痛时有包块鼓起，按之凸凹不平，上下移动者为虫积（可为蛔虫性肠梗阻）；腹痛偏右，在髂骨隆起处与脐联线的中、外1/3交点（阑尾点）按之痛甚，痛时缩足而卧的，为肠痛(阑尾炎)；小腹胀满拒按，小便不通利的，为蓄水（尿潴留）；小便通利的为蓄血（大便色黑，可能是肠出血）。 「腹诊」 过去，对中医的诊断手段只谈望、闻、问、切四大诊。对腹诊有的根本漏而不谈，有的虽提及、也只聊聊数语带过。其实，中医的腹诊源远流长，它源始于先秦时期，《内经》中即已总结和莫定了腹诊的理论和框架；东汉张仲景在所著的《伤寒杂病论》中进一步完善和发展了腹诊，扩展了其临床运用的范围。汉后的各代中其术经久不衰，且随着唐代医学的东传而远绍于日本并得以发扬光大。大家都知道，腹诊的主要内容就是医师通过询问有关病人胸腹部的诸种感觉并进行胸腹按压和望、触等诊察手段以判断其体内脏腑经络、气血盛衰和阴阳变化的一种诊断方法和途径，它基本上属于中医的切诊范畴，当然通常也伴随着有关的望诊。 我国最早医经《黄帝内经》中，在总结先秦诊病经验时，即明确指出，观察病人体表形色的反映，就可推知其内脏的隐伏病变，在《灵枢》中彰明较著地提出，这是一种“司外揣内”（即从外形来揣测其内部病证）的基本诊病方法和措施，并为腹诊的发展莫定了基础。 腹诊的理论根据是什么呢？早在《内经》中就阐述了腹诊与人体经脉的分布及循行路线有关，因为脏腑通过经脉相连，气血赖经脉运行；经脉又通过络脉、经筋、皮部而与胸腹构成为一个有机的整体，故通过体外胸腹的诊察，就可以反映体内脏腑、经络、气血津液的变化情况。同时，由于不同的经络在胸腹的分布和循行部位不一样，其所属的脏腑也不同，因此不同的部位反映出的体内病变也就不同。其次是脏腑在体内所居的部位不同，则外应胸腹的部位也不一样。故后世腹诊中胸腹不同部位与五脏关系的研究，不大都是以此为依据而开展的。《内经》除了提出腹诊的一些基本原理外，还提出了一些包括视形色、察胸腹部肌肤腠理的色泽、厚薄、粗密、润燥等；察寒温，以肌肤的凉热来判断正气的消长与病邪的性质；诊虚里部位以察知宗气的盛衰，疾病的预后等具体内容，莫定了后世腹诊发展的框架。以后随着汉、唐、隋、宋、金元、明、清、各朝的继承和发展，其内容已不断得到补充与完善。并于唐代年间传入日本，且有“难经派”与“伤寒派”的分流而受到日本医学、特别是汉皇医学的重视和阐扬，并起到了承先启后，发扬光大的重要作用。腹诊的理论和方法，经过几千年的发生和发展，已日趋完善，但中、日两国传统医学间的腹诊内容却有着“同”与“异”的不同变化。如从辨证方面看，中医腹诊只是作为一种获取信息的手段，很少有人单凭某一胸腹指征就作出是什么证型和用什么方药的判断。而日本汉方医的腹诊辨证，则实质上是以腹诊指征为中心的方剂或证候的组合，如对胸胁苦满可分成大、小柴胡汤、四逆散，柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等腹证；又如心下痞硬可分为痞坚、坚硬、石硬、坚满等证型；动悸可分成心中悸、心下悸、脐上悸、脐旁悸等证型可为例证。对辨证主要手段的认识上，中医几乎都只把腹诊视为一种辅助方法，而日本汉方 医则视腹为生命之本，视腹诊为“方证相对”的主要手段。 在辩证性和稳定性上，在整体的辩证的认识论的基础上，反映在腹诊方面中医也常认为同一种腹症可反映出不同性质的证型，如诊腹满，有时认为按之不痛为虚、痛为实，有时亦据全身表现而认为上下痛不可触者非实证…诸如此类的辨证性和灵活性，在中医腹诊中屡见不鲜；而日本则强调腹诊时方剂与适应证间的稳定性，特别是对经方的运用更严格要求原方原量，全不讲究灵活辨证的原则性。由于上述的特色，从而反映在对腹诊的研究方法上，中医着重在整体、辩证观点指导下探讨腹诊与证的联系并寻找有关的客观指标；而日本则主为一种现代的分析手法，注意微观局部表现及客观化的研究，尤其是着重在把腹诊与处方用药直接联系起来查找和运用相应的方剂。 临床应用腹诊 研读《伤寒论》《金匮》参阅日本·汤本求真之《皇汉医学》结合临床应用腹诊，为众多患者解除了痛苦。 案例患者张某，女，日在田间劳动，被毒蛇咬伤右手食指。在家误治，致使昏迷。进解放军某医院抢救，通过透析治疗，挽回了生命。但仍无尿、不能进食。查面色无华，少神，无尿，每日进300毫升左右流食，脉沉数无力。腹诊见腹部软弱，腹直肌拘急，心下悸而有振水声，认为此乃命门火熄矣，用真武汤加味。 处方：以附子30g,白术10g,白芍10g,云苓10g,藿香6g,砂仁6g,生姜三片，每日一服，水煎服。患者服一服药后排尿液20毫升，上方共服15服，附子量由每服30g逐渐增至500g.食量增加，尿量由每日20毫升增至1200毫升左右，透析由每周6次减为3次，至当月再没透析并出院。出院后仍用真武汤加味，附子用量由每服500g减至每服30g,共连续服药72服，现已痊愈。再如乙肝及肝硬化腹水患者，多见桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤及参苓白术散之腹证；前列腺患者多见桂附地黄汤之腹证；癫痫患者多见心下痞、腹直肌拘急；牛皮癣患者多见薏苡附子败酱散之腹证等。 总之，腹诊在《伤寒杂病论》中已经形成理法方药完整的理论体系，属中医诊断学中切诊内容之一，是中华传统医学之的瑰宝，应当继承和发扬。 |
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