学用经方须重视腹诊

□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院 　　●腹诊具有客观性与重复性强的特点，可弥补舌诊、脉诊之不足。 　　●张仲景对腹证非常重视，在判断病位、阐述病因、分辨病机，以及确定治疗原则上多有对腹证的应用。 　　●根据《伤寒论》、《金匮要略》的论述，腹诊并不局限于腹部，还应包括胸部。 　　●掌握腹诊的部位、手法、患者体位等对经方的学习和应用至关重要。 　　腹诊是切诊法的一种，为切按诊察患者胸腹部一定部位所表现出的某些病理性反应征，即“腹证”的一种诊断方法。正如清末医家俞根初在《通俗伤寒论》中所谓：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑，则莫如按胸腹，名曰腹诊。” 　　参照腹诊经方辨证才准确 　　秦汉以前医生临证时必诊腹部，就像现在医生临证必诊脉一样。而后世的医生受封建习俗的束缚，临证切诊只诊脉而不切腹，对于腹证只是问问而已，这种做法一直延续到现在，这样就影响了临证诊断的准确度。 　　日本的汉方医学习《伤寒论》很重视腹诊这种独特的诊断方法，特别是在内伤杂病及慢性疑难重证中尤为依赖腹诊。日本汤本求真所著《皇汉医学》中曾提到， 日本汉方学家吉益东洞氏说：“腹者有生之本，百病根焉，故诊病必先诊，外证次之，脉又次之。”矢数道明力倡外感证从脉诊为主，内伤病以腹诊为主。日本对腹 诊研究的系统、深入，并广泛应用于临床的做法是值得我们借鉴的。 　　腹诊有客观性、重复性强的特点，可弥补舌诊、脉诊之不足。不少病证的病理变化可以通过腹诊较为直接、迅速、客观、真实地反映出来，在辨别证候，分析病机和指导治疗等方面有不可替代的作用。实际上，不少经方的准确辨证应用，应当参照相应的腹诊才能完备。 　　张仲景有关腹证的论述 　　《伤寒论》397 条中，论及腹证的就有114条；《伤寒论》、《金匮要略》的经方中，有80多首方剂提到腹证，可见医圣张仲景是非常重视腹证的。 　　如在判断病位上，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇中“水在心，心下坚筑”；“水在肝，胁下支满”，就指出了哪一脏有病，就显现出哪一脏的腹证。 　　在辨别病性上，《伤寒论》第239条云：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎……”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇说：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实……”；“按之心下满痛者，此为实也”。这就是从腹部按之的痛与不痛来分辨病证的虚实寒热。 　　在阐述病因上，《伤寒论》125条说：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也……”第340条中“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”等，都是以腹诊所见的腹证来审证求因的。 　　在分辨病机上，《伤寒论》第135条说：“……脉沉而紧，心下痛，按之石硬。”这是主要以腹诊按之腹肌高度紧张，甚则坚硬如石，来反映有形之水与热邪 结于心下的大陷胸汤证。《伤寒论》第151条说：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”这是以按之不痛不硬来判断无形之邪结于 心下，气机痞塞不通的泻心汤证等。 　　在确定治疗原则上，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。这都是依据腹诊按之痛否来辨虚实证，并确定应用寒下或温下法。 　　腹部划分及腹诊方法 　　根据《伤寒论》、《金匮要略》的论述，腹诊并不局限于腹部，还应包括胸部。腹诊的部位划分，主要包括胸胁、心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等。胸胁部 位，包括前胸、两侧的胁部、胁下，为胸廓肋骨所包之处，内含心肺肝胆。心下部位，为剑突下的中上腹部，即鸠尾至中脘部位，内含横膈、脾胃、肝胆、肠道。胸 下，即心下之部位。大腹部位，为两肋下缘连线至两髂上缘连线之间所属部位，以脐为其中心，内含脾、胃、大肠、小肠。少腹部位，即小腹部位，为两髂上缘连线 以下至盆腔前缘以上部位，内含膀胱、大肠、小肠、女子胞等，肾肝冲任诸脉都循行于少腹，各脏腑之气都汇聚于腹部，并通过经络沟通、气血运行充养腹部内外， 因此加强了腹部肌肤和内脏的联系。脏腑经络发生病变，必然反映于腹外的一定部位，并因病因病机的不同，表现出不同的腹证。 　　腹诊时，患者仰卧，两腿伸直，两臂顺沿两胁伸展或在胸前交叉，体态自然，袒露胸腹，腹肌放松。医生先观察患者腹外有无异常变化，然后，用手指腹或手 掌，自上而下，先左后右，由轻到重地开始触、摸、按诊。从胸部开始，先按胸部、两侧的胁部、胁下，随即很轻柔地向下再抚按整个腹部。腹诊手法宜轻柔徐缓， 由浅入深，由轻到重，为探寻疾病的位置亦可用大指的指腹部，或轻或重地按压于各重要部位进行仔细触诊，了解热、凉、痞、胀满、软硬度、肿块、拘急、压痛、 硬痛、动悸等情况，以作为应用经方的辨证依据。如大柴胡汤的腹证为按压心下、脐上的腹部或胁下部位，有压痛感和满硬感，即所谓“按之心下满痛”，“心下痞 硬”。桃核承气汤的腹证为按压脐下偏左有肌拘挛疼痛感，有时延及左腹股沟处等。

金 栋  河北省河间市人民医院 中医腹诊，也称按脘腹，是指通过触按或叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质的一种诊察方法。属传统中医四诊（望、闻、问、切）中的切诊。 切诊，是医生用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，从而了解病变情况的诊察方法。切诊虽居四诊 之末，但它最具中医特色，是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久，内容之丰富，文献之众多，涉及医学范围之广泛，都是望、闻、问三诊所不 能比拟的。 切诊实际是两大内容，一是脉诊，一是按诊，但在临诊中主要指脉诊即切脉，一般多忽略、忽视按诊。这是因为，脉象是中医临床辨证的重要依据，历代医家非常重 视脉诊在临床中的价值及意义，甚至脉诊几乎成为中医诊病的标帜，从而多忽略、忽视按诊。实际上按诊的诊断价值与脉诊是一样的，有时甚至超过脉诊。如在急腹 症中，按（腹）诊的诊断价值则超过了脉诊。 有网友发帖子说：“中医腹诊理应继承和发扬”、“中医腹诊的临床应用”、“学习经方须重视腹诊”等帖子很有道理，临床观察，单纯中医腹诊有其缺陷和局限性，若再参以现代化设备如西医的仪器检查，可以更好的诊断疾病，从而防止误诊和误治。 下面引证中医经典的有关条文并参以西说，来说明必须借助于现代化设备，以明确和完善中医的诊断。从临床实际出发，仪器检查对中医诊断的重要性。 《伤寒论?255条》云：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可 下之。”腹满即腹胀满，中医辨证当辨虚实，何者为虚？何者为实？《经》旨有言“按之痛者为实”，拒按为实，结合西医的认识，腹胀满或疼痛，体格检查腹部触 诊有压痛。“腹满不减，减不足言”，是指腹部胀满或疼痛，不减轻，既便是偶尔减轻，也是微不足道的，即持续性腹部胀满或疼痛。综合两条经文，其主要症状是 腹胀满疼痛，按之痛，拒按，有压痛，根据大承气汤的适应症，此时“燥屎”已成，还当有大便秘结（便闭）症状，“若不大便六七日，恐有燥屎”，当用攻下之 法，大承气汤峻下阳明腑实之燥结。至此经文之解释已妥。此传统之诊察方法，说明中医腹诊的实际诊断价值超过脉诊。而临床用之治疗，有的有验，有的加重病 情，发生变证，甚至危及生命。何也？这或许是中医诊治疾病的缺陷，如参以西说，则完善矣。 《伤寒论?180条》云：“阳明之为病，胃家实是也。”此条是阳明病之提纲，医圣仲景概括为“胃家实”。胃家是统胃肠而言，《灵枢?本输篇》载：“大肠、 小肠皆属胃。”根据阳明腑实证的机理与临床表现，即燥热之邪与肠中宿食、糟粕、积滞相结合，形成燥屎而阻结于肠道，即痞、满、燥、实、坚，从而出现腹胀满 疼痛、拒按、便闭等表现，则与西医之肠梗阻同。 西医认为，凡肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生 理上的紊乱，临床表现复杂多变，所以若诊、治不及时，失治或误治，则有生命危险。根据病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻三类；按肠壁有 无血运障碍又分为单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻；按梗阻的部位可分为高位（如空场上段）和低位（如回肠末端和结肠）肠梗阻；根据梗阻的程度又分为完全性和不 完全性肠梗阻以及按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻等。而是否为肠梗阻，根据痛（腹痛）、呕（呕吐）、胀（腹胀）、闭（停止自肛门排气、排便）四 大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出初步诊断。而腹部X线透视对肠梗阻帮助很大，是确诊的依据。如果不使用现代化的设备，就很难做出 明确诊断。如果只靠中医之腹诊，则有诊断之缺陷。中医可确诊为阳明腑实证，这是中医（病）证候名的诊断，但只有此还是不够的，因为必须还有西医疾病名的确 诊，这对于恰当、合理筛选具体施治方案有很大帮助，并决定病人的预后。 确诊肠梗阻后，由于肠梗阻的病情复杂多变，到底是采取保守治疗还是手术治疗，必须通过住院后临床观察。如果要是一个单纯性肠梗阻早期患者，病人全身情况多 无明显改变，可采取保守治疗。但无论采取非手术之保守治疗，还是手术治疗，西医认为均需应用基本处理，即禁食水、胃肠减压、矫正水电解质紊乱和酸碱平衡、 防治感染和中毒及镇静解痉等对症处理。 “腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”、“病者腹满，按之痛者为实，可下之。”宜大承气汤，可见中医经典《伤寒杂病论》记载则是绝对适应症。据现 代药理研究，大承气汤具有泻热、通便、抗菌、排毒、解痉，增加胃肠道蠕动、增加胃肠道容积，改善胃肠道血液循环和降低毛细血管通透性，促进腹腔内陈旧性血 肿吸收，预防术后腹腔内粘连等多项功能，可用于治疗急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、中毒性麻痹性肠梗阻等多种急腹症。对于一个禁食水的患者来说，如果服用大承 气汤又显属不当，如何妥善处理呢？ 根据病情，如果采取非手术之保守治疗，大承气汤之煎剂可随胃肠减压之胃管注入，有时事半功倍，效如桴鼓，可起到神奇治疗效果。如果不结合现代化的仪器设备 X光透视，则会导致误诊，误诊则误治。如果不结合西医的胃肠减压，直接予以大承气汤之煎剂，则有禁食水之嫌疑，有时会影响治疗效果或加重病情。此时，无论 在诊断上还是在治疗上，中西医结合是最合适、最恰当不过了。“中西合参，赛过神仙”。 中医的诊法主要是审察“病机”和判断“病候”的，其最终诊断是（病）证候名，并不是疾病名称，这是中医诊断疾病的特色，而不同于西医的诊法是诊断疾“病” 的，是疾病名称。目前我国两中医学同时存在，在诊治疾病上各有所长，然西医处于主导地位、主流医学，由于种种原因，中医逐渐萎缩、逐渐被边缘化了。实际上 中医还是有确切疗效的，华夏儿女是离不开它的。为了弥补传统中医诊法的缺陷，则必须借助于现代科技手段即先进的医疗设备，从而提高中医诊断与诊察疾病的水 平，并满足患者的需求，即现代中医应五诊，望闻问切查。为了提高中医药的疗效，扩大其知名度，首先要有参与治疗的机会，其次则又必须参以西说，“中西汇 通，优势互融”。