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我今天讲的是脉学心悟。实际上脉学心悟在这里有一个伸缩性，我就叫悟多少就讲多少，悟成什么样就讲成什么样，这就是心悟的好处。我讲五个问题。第一个，脉诊的意义；第二个是脉诊从舍；第三个，脉诊纲要；第四个是脉诊原理；第五是医案举隅。 1.脉诊的意义 先讲第一个，就是脉诊的意义。 脉诊的第一个作用是用于诊断，在诊断的过程中脉诊起多大的作用呢？假如我们用一个粗略的数字来估量，就是50%～90%，只要这个脉我看明白了，这个病我基本就看明白了。所以脉诊的作用起码有一半甚至90%以上。 这个好像跟传统的说法不太一致了，从来都讲望、闻、问、切，切诊是最后的，如果说是50%～90%的作用，那么切诊应该是重要性最高最大的，应该切诊在最前面。 我确实认为切诊的意义最大。 那么望、闻、问、切的顺序怎么解释呢？我认为望、闻、问、切是四诊应用的顺序，而不是重要性。病人来了一进门大夫就要看他的神色形态，这是望诊的一部分，离近一点就要闻了，闻什么呢？无非闻气味、听声音。你身上是不是有什么特殊的味道，或者说话是不是有气无力的，这是闻。完了接着问，问病人所苦所遇，病人可能会描述半天，有的很简单，有的可能说上半个钟头。之后，在望闻问的基础上要切诊。 这里的切诊要解决四个问题，因为一个诊断包括几个要点： 一个是定性，比如头痛，什么性质的头痛。 第二，定病位，也叫病所，比如有热，是肝经的热引起的头疼，还是肺经、胃经的热引起的头痛。 第三得定量，定量这个字没有办法用数字来具体化，但是作为医生来讲你必须做到心中有数，比如肺热我用石膏来清肺热那是没问题的，但用10g还是用50g、100g，必须要有个量的概念，这要根据病的轻重程度。如果用少了，杯水车薪，无济于事；病得比较轻，用的量太大了，反倒伤人阳气。作为医生来讲，虽然不能量化，但是你必须心中有数，而且必须非常明确，这是定量。 第四个就是定势，病的发展趋势，这个发展趋势则有三种情况：一个是逐渐向愈，正气逐渐恢复，邪气逐渐消退，一直到痊愈；第二种是病越来越重，恶化，一直到死亡；第三种情况就是邪正相持，病久不愈，常年好不了也死不了，比如中风半身不遂，邪正相持。那么，作为一个诊断必须有四个要素，也就是定性、定量、定位、定势，合起来我们可以叫四定，在这四定里面脉诊起着决定因素。 我现在形成这样一个以脉诊为中心的诊断方法、辨证方法，这也是有一个漫长的摸索过程。 因为我们都是同行，既然是同行恐怕都有相同或者相似的经历，这个经历就是临床常常遇到一些疗效差或者久治不愈的病人，心里茫然不知所措，深感愧疚。既然这样，大家就要努力学习，学习经典，提高自己辨证论治的水平。 在提高辨证论治水平的摸索过程中，我前十几年主要以舌诊为主，因为舌诊比较直观，蒲辅周曾讲，望舌可以洞观五脏六腑，一看舌头就好像看见你内脏了。但是临床时间长了，就发现了很多舌与证不符的情况，碰过很多钉子。 病例1：舌淡的再障患者，补气补血治疗无效 比如说，我治过一个再生障碍性贫血（简称再障）的病人，是个女孩子，28岁，由于病了很长时间了，也没有结婚。她的面色是苍白的，舌质很淡，手伸出来就好像蜡烛似的，没点血色，心慌、气短、乏力、头晕，而且下肢瘀斑很多，这一层退了那一层又起了，整个腿都发暗了。 这是血虚，是正气不足啊，于是就用很多补气补血、填精益髓的药物。因为那时我在石油企业上班，石油企业有个好处，医疗费是免费的，用一些好药，医药费不受经济条件限制，人参、鹿茸、鹿角胶、龟板胶，都给她用上了。治了好长时间，毫不见效。舌质淡，应该是个虚的，但用了那么多补药都不见效。 病例2：脉洪大的再障患者，清瘟败毒饮治愈 后来我又治了一些再障的病人，一个是姓窦的年轻小伙子，那时候三年自然灾害，吃蓖麻油炸的油条可能中毒了，出现再障，高热、出血、脉洪大，这显然是一种热盛，所以用大剂的清瘟败毒饮，没有一个月，发烧、出血都停止了，而且血象也上来了，可能治了也就三个来月吧，整个血象都恢复正常了。这种病人虽然是贫血晚期，舌质很淡，但是用凉血活血的方法，病人反倒好转，这是一个很典型的例子。 病例3：舌光绛无苔的心绞痛，大剂附子治愈了 舌诊跟症状不见得都一致。比如之前我治过的一个冠心病病人，中央四台曾采访过我，说我是心血管病专家，其实惭愧得很，但是这样一播有很多外地的病人都跑来了，其中有一个烟台姓倪的30多岁的小伙子，他开始搭了三个桥，可能是口径不那么吻合没解决问题，后来又搭了三个桥，还不行，一检查说你还得再搭四个支架。 他每天心绞痛发作的时候是什么样呢，就是室内的厕所他都去不了，一穿衣服一伸袖子就疼得不行，还要再安四个支架，他说我这个有点成蜂窝了。因为路远不是很方便，他一个月来一次，我就给他用附子3g，让他自己吃，吃一个礼拜没什么问题加10g，再吃一个礼拜没什么问题再加10g，一直加到90g，这个病人治了多长时间呢，大概将近一年，后来他的整个情况明显改善了。他家住在六楼，他一步两登一直上到六楼，比起过去穿衣服都不行有了明显改善，心电图基本恢复正常。 他的舌头是什么样子呢？光绛而裂，光绛无苔而有很多裂纹，凭着舌来看是典型的肝肾阴伤，那应该是用复脉汤或者三甲复脉这一类的方子。但是温阳反倒舌头逐渐淡下来了，不那么绛了，而且裂纹也有所恢复，变浅了，整个心脏的情况也明显改善。 通过这些类似的例子，逐渐发现了脉、舌跟证不一的病例，并不罕见，这样的话就动摇了，我以舌诊为主要指征的这样一种诊断方法，就逐渐转向了以脉诊为重的方法。 那以脉诊为重有没有依据呢，有。《内经》就讲，“微妙在脉，不可不察”“气口成寸，以决死生”。人家死和生以气口为准，而且《内经》讨论脉的专篇有十多篇，涉及脉的七十多篇，大量内容讲脉的问题。而且我觉得《内经》的脉学，虽然是属于《内经》成熟以前的很多专著，它是比较活的，但是里面有很多脉的描述是非常准确的，有深刻意义的。 我举个例子，比如说躁脉，脉摸起来是躁动不安的，“汗出而热不衰，脉尚躁盛者死”，这个叫“阴阳交者死”。描述躁脉不下五六处，后来我就逐渐体会到脉沉而躁动的这种火郁于内的脉象。火郁证的诊断主要就靠这个脉象，只要有这种典型的火郁脉，火郁证百分之九十都可以肯定。 而且这个脉越躁邪气越盛，病越传变、发展、恶化。要是由躁数逐渐缓和下来了，那么整个病情就会逐渐好转，甚至可以根据躁数的程度来判断，比如说外感发热，这个体温大致能烧到多高，而且估计八九不离十。 病例4：摸到躁脉，判断孩子还会发烧，且直接预判39℃ 我举个例子，我有个同学她孩子发烧住院，她爱人要出差，她就死活不让她爱人走，她爱人又觉得组织让他出差不去不合适，他非要去，两口子打架，完了，来个折衷就是看看明天孩子还烧不烧，结果第二天早晨一查房体温下来了，说已经好了，你可以出院了。她不放心，因为我们是校友，他说老师兄你再给瞧瞧，我一摸那个脉，体温虽然正常了，但脉还是躁盛，我说恐怕到下午还得烧，能烧到多厉害呢，我说估计39℃左右。不幸言中，结果到下午又烧起来了，体温就是39℃多。 就是根据这个躁脉我认为在《内经》确实有临床根基的，相当雄厚的临床根基才能准确地描述这种躁脉，其他很多脉象也不是纸上谈兵得来的。 《难经》讲脉的篇幅占到四分之一，对脉也是非常重视的。《伤寒》首列就是辨脉法、平脉法，把脉都摆在重要的突出的位置，而且看《伤寒论》每一篇的篇首的题目，比如辨太阳病脉证并治篇，第一个字就是辨，这是中医的灵魂，辨的问题，辨什么东西呢，无非就是由表及里、由此及彼、去伪存真，就辨这些东西。 但是辨必须有三个条件——第一就是必须要有理论指导，没有理论你靠什么来辨呢，那是瞎辨，那当然不行，必须要有理论指导，这个理论体系就是内经的理论体系；第二个条件就是必须要有标准，都讲中医存在一个很大的问题，就是缺乏标准，实则不然，中医有很多标准，既有诊断标准又有传变标准，也有疗效标准，也有最佳药效的标准，但这些标准不像西医那样诊断得很清楚，具备前三条或者四条，就可以诊断成立。中医的很多标准或隐或现，有的比较容易看出来，有的需要你认真去思考、去思辨，才能发现这个标准。 昨天跟韩博士一块吃饭闲聊，说桂枝汤里面就有标准，它主要的一个标准是什么呢？就是最佳的药效标准，你吃桂枝汤到什么程度了就不要再吃了，到什么时候还不行还得再吃，这就是提出标准，比如“右五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，温覆一时许，令遍身微似有汗者益佳”，遍身微似有汗是什么标准呢，这是正汗的标准。 因为太阳中风本身就有汗，太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，本身就出汗，你还要吃桂枝汤发汗。这两种汗有何不同，这就是标准。一个叫邪汗，一个叫正汗。邪汗是什么样呢？或者汗出不透，不出或者出得很少，或者大汗淋漓，而且不是遍身，可能是光着膀子出汗，或者是胸脯出汗，四肢躯干没有，不是遍身。而且这种出汗是一阵出汗又冷，冷完以后又发烧，发完烧又冷，他不“微似有汗者益佳”，好像是一层又一层持续地出汗，而且这种汗不是微微汗出。那么这种邪汗出是脉不静、热不退、身不凉。 与其相对应的那就是正汗了，服桂枝汤反复强调汗出的问题，汗不出者服依前法，汗不出者后服小促其间，汗不出者昼夜观之，汗不出者乃服至二三剂，总是以汗为主。你的病好没好啊，他没有讲，发烧不发烧啊，头还疼不疼、脖子硬不硬啊，他没有讲这些，他只盯着一个汗的问题，这是正汗。随着正汗出，脉静身凉，病就好了。假如你有这种“遍身微似有汗”，那你就不必再吃了。没出这种汗就还要继续吃，哪怕一天吃两三付，一直吃，这是谈了一个什么问题呢？这是谈了外感表证痊愈的标准。 第二个服桂枝汤要服到什么程度是最佳火候，这就是最佳药效标准。有没有标准呢？有。中医的伤寒六经、伤寒的伤正伤阴都要有标准，这种标准有的比较明显，有的就需要实践、发掘、整理。 辨证除了理论指导以外就必须要有依据，必须要有标准。没标准那你说好就好了，他说没好就没好，这就得有个衡量的标准。而所有标准里面最重要的就是脉的标准，脉贵和缓，脉缓者为不传也，脉数疾者为传也，不管你是什么脉，逐渐趋于和缓，这个缓是有胃气、有神、有根的表现，外感病如此，内伤杂病也是如此。脉趋于和缓是正气来复的一种表现。证辨得有理论依据，得有标准。第三，辨证有依据。依据是哪来的呢，就是四诊所采集的有关疾病的一些素材，通过望、闻、问、切搜罗的这些来确定他的证，这个证就包括要素——定性、定位、定量、定势。这就是辨证的过程。 辨证的目的、辨证的核心是证的问题，辨证论治是中医的核心，是灵魂，是中医的特色。既然是辨证，证是核心，是辨证的最终目的。那么证怎么确定呢？伤寒论每一篇的题目有太阳病“脉证并治”。核心是证，证之上是什么呢，是脉，这个证怎么确定呢，要平脉来定，所以这个题目本身就有深刻的含义，那么既然是证，他怎么不说是色证呢，怎么不说形证呢，而要叫做脉证呢，这跟仲景的一贯思想是有关的，仲景是很重视脉的，所以伤寒本身有辨脉、平脉两篇，而且它引述的古代文献，张仲景以前的文献其中有一篇叫平脉辨证，那么这本书，当然现在已经成黄历了，我们瞧不见了，但顾名思义从这个书名来看，平脉辨证，平脉，平者，凭也，那个时候脉学就相当发达，就可以平脉来辨证，所以张仲景贯穿全篇的都是以脉学为重，而且辨证的总的纲领是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这是辨证的总纲。 这个提纲观其脉证，核心是个证，这个证是怎么确定的呢，是脉来确定的，这个总纲没说观其色证，没说观其形证，而是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。所以中医辨证不是死套路，而是圆机活法，非常灵活。灵活到什么程度，方无定方，法无定法，没有一定的死套路，要活起来，灵活辨证，灵活辨证的关键还在于脉证，所以从《内经》《难经》，从仲景（《伤寒论》），我引述这些说明什么呢，想说明从古代、从经典文献，都把脉诊放在很重要的位置，这也影响了我的看病方法，逐渐形成了以脉诊为重心的辨证方法。 但我反对两种倾向，一种是夸大脉诊的作用，好像医家不需开口，便知病情根由，不让病人说话，就给病人开方。有些大夫一摸脉就来了，甚至滔滔不绝地描述病人的一些症状，把我羡慕极了，因为我也是从年轻大夫走过来的，病人一伸手，你问他哪不好，他就说你摸脉吧，恐怕大家也会遇到这种情况。所以有时会蒙对几个症状，有时候蒙不对。这是常有的事。所以我对那些一摸脉便知病情根由描述病人哪块不好的人，特羡慕，可想跟人家学那么一招了，所以我就听说哪个大夫有本事我就假装去看病，看人家怎么说，我看了几个大概都是摸脉完了以后说你这不好那不好，可能说十个症状其中有两个沾边，你身上没劲啊、头昏、不愿吃饭等都对，其他那些就不见得怎么样。但是你准确指数，你这个人来了就是嗓子疼，我一摸脉你就是嗓子疼没有别的问题，没有。直到现在我也没这个本事，一摸脉我就知道你哪难受，描述病人症状。 看病时，我先心里记着他可能有哪方面的问题，先让病人说，有时候不见得都吻合。所以我觉得医生经验的多寡，可以描述的症状相应的也多或者少，或者准确程度高或者准确程度差，但是多数而言，尤其是一摸脉西医的诊断就出来了，说你这是乙肝、冠心病，我心里就想西医也没有说拿听诊器一听，就知道这是心气不足。中医体系里说不出西医的诊断，如果真有说出来，那就用不着西医的检查了。更有甚者，一摸脉说你长瘤子了，瘤子在什么地方还有几个，要是那么灵的话，中医神了，这有点哗众取宠之嫌，我们大家（大师班）都可以说是学者，不是江湖郎中，不需要哗众取宠。所以第一种倾向，我反对夸大了脉诊的作用。 第二种就是否定脉诊的价值，好像摸脉没什么用处，顶多也就是摸个心率，试试心跳得快慢、心律整齐不整齐等，没那么神秘，没那么多。其实脉诊价值确实很大。夸大或者否定，这两种倾向我都不同意。 我认为以脉诊为中心的诊断方法首先用于诊断。 刚才讲了诊断应该包含四个要点。这四个要点第一个是定性，怎么平脉来定性呢？病的性质从大的轮廓来分无非就是寒热虚实，这些都可以据脉来判断，一般而言脉实证实，脉虚证虚，脉数是热盛，脉迟则寒。尤其对一些危重病人或者病情复杂的病人或者症状很少的或者没有症状的病人，有好多西医诊断的比如说血脂高、血糖高的患者可以没什么症状，病人没有什么感觉，那这时要治疗更要重视平脉来辨。 舌诊有好多不符的，因为舌诊的发展主要在温病新起的时候，你看《伤寒》《金匮》，虽然有几条描述舌，但是很少，《内经》也不多。舌诊的成熟主要是随着温病兴起的。所以舌诊在温病的应用价值比较大，相符的程度也比较大。在杂病中舌诊的价值要低得多，我没有统计，但心里能够初步估计每天我看的病人，当然我看的病人有特殊情况，不像各位在医院在病房，我是在门诊，所治的急性病少，危重病也不多，一般都是一些慢性病久治不愈的或者是一些危重的，或者癌症晚期放疗、化疗、手术都不行了，那唯一的希望就看看中医吧，就找来了，所以我看病的疾病谱与各位有所不同。在这种情况下，舌诊跟证相符的并不是很高，也就30%～40%，所以以舌诊为主有好多不符。但是在温病相符的概率就高一些，起码70%～90%。因为我刚毕业的时候主要看的就是急症、危重症、急性病、传染病、麻疹、流脑、肺炎等这一类的疾病，那个舌诊的符合率高。所以病的性质尤其是对一些危重的复杂的病人或者没有症状的病人都需要以脉诊为重。 但脉诊里面有两种脉是需要仔细掂量的。这两种脉，一种脉是脉沉极、沉迟、细、小、涩，非常像阴脉，但沉取的时候，有一种躁急不宁的表现，那么这种脉不要当成阴脉，而是郁闭之极，是一种实证，是一种郁证。第二种就是脉弦长实大搏指，摸起来又弦又长又大又有劲，这么有劲的很像实证阳证，但是假如说弦长实大搏指而缺乏柔和之象的，这种反倒是个虚脉，属于一种真气外泄，那进一步强硬搏指，那就成真脏脉了，真脏脉就是死脉。 比如真肝脏脉责责然如循刀刃，好像摸刀刃似的，摸刀刃还有和缓之气吗？没有了，硬的扛手。真肾脏脉，按得如弹石，好像摸到石头上似的，石头上还有什么柔和之气啊？真心脏脉，累累然如循薏苡子，就像摸着穿帘子的苡仁似的，很硬，咕噜咕噜的，没有柔和之气，这种脉看似很有力，实质是无胃气，有胃气则生无胃气则死，脉贵和缓，和缓是有神有根有胃气，不和缓到毫无和缓之象，绷硬、弹指那是真气散泄，那不是真正的实证。 所以这两种脉必须要引起注意，一种是沉迟涩小细，好像是一种一派阴寒的脉，但是按指之中有一种躁数不宁，这是火郁之脉，一种郁脉，而不是阴脉；弦长实大搏指好像非常有劲，实质是真气涣越，胃气将绝，这反倒是个虚脉，大虚之脉。 这两种脉容易引起误判，要仔细斟酌。 比如我摸脉的时候，一般病人多了，一摸十下八下，还不足五十呢，但一摸就摸清楚了，这种脉反倒是看得明白一些，摸一遍，再摸一遍，再摸一遍，摸来摸去反倒心中没有底不知道什么脉了，尤其出现上述这两种脉的时候，很难判断，那么这时候要进一步看舌、望神、问他症状，要仔细琢磨，再不行，就要小剂量的试验性治疗。 张仲景也有试验性治疗，肚子疼用小建中汤，不好，就改用小柴胡汤；或者阳明腑实应该是用大承气汤，没把握，先来小承气，看看你放屁不放屁，放屁完了用大承气，他这也是试验性治疗。那么小剂量的多次分服，这也是一种方法。 比如说弦硬搏指，应该是养阴平肝，如果你把握不大，也可以吃吃看看，小剂量多次服用，吃两付基本的还行，你可以多开一点，这也是试验治疗方法。不是说所有病我一看就明白，我没有这么大本事，有些病看了半天糊涂了，也并不罕见。这是第一个病性问题。定性就是脉实病实，脉虚病虚，数者为热，迟则为寒，基本就是这样。 第二个定位问题。为什么要定位啊？要直达病所，肺热非要清膀胱热，对不对呢？清热是对的，但是你病所不对，也就是定位问题，所以关于病位的判断也要根据脉象来判断。当然这时候要更多的结合脏腑经络的证来辨，比如说寸脉旺，我们定位基本上是这样，遵从《内经》《难经》《脉经》中“上以候上，中以候中，下以候下”，寸脉候上焦，关脉候中焦，尺脉候下焦。 不是把脏腑机械地分到寸关尺上，一般是左边心肝肾，右边肺脾命，不这样直接分，比如说上焦寸脉有热了，那么寸脉起码在上焦，有心有肺有胸膈是吧，或者是胃的上口以上，包括咽喉、头部都在上焦。那么这个热究竟是在心呢还是在肺，你说不清楚。光凭脉很难断定，那么这时候就要结合脏腑辨证，假如出现咳嗽、喘，上边又有热，那这就是热在肺经，那那就可能是病根。好，这就是定位，定位要结合脏腑辨证和经络辨证。 第三，要定量。诊断的四个要素定量，也就是疾病的轻重程度，刚才讲了，这是既模糊又确切的一个概念。说它模糊，难以量化；说它确切，作为医生必须对病的轻重程度心中有数，这样的话才能恰当治疗。病的轻重程度也从脉上来判断，比如说脉数是有热，脉数而有力的那是热比较盛，脉数而躁实的那热更盛。所以“脉数疾者，为传也”，越数疾邪气越盛传变越快越深入，所以定量也要靠这个。比如肝风内动，脉弦数而硬，越弦硬的肝风越盛，平肝潜阳，慢慢缓和下来了，那说明肝风逐渐平息了。这个量从哪判断，主要还从脉来判断，你要从症状判断行不行呢，不见得行。比如说头痛，有的病人说我疼极了，疼得很邪乎，他脉变化不是很大，他疼未必很重。有的人可能耐受性很强，脉变化很明显但是他的症状可能不是明显。所以这个是需要从脉象上来断，程度、量的问题也要把脉。 第四个就是定势了。病的发展趋势无非就是这么几种，一种向愈，一种死亡，一种相持病久不愈。这个变的过程都有性质的变化、病位的变化或者程度的变化、量的变化。性质的变化也要依据脉来辨，比如阳盛转阴了，那脉也逐渐从阳脉转成阴脉，我们判断你这个逐渐转阴了。脉本来是滑数的逐渐转成无力了，那肯定是阳证转阴了，至于为什么阳证转阴，壮火食气嘛，热盛耗伤人的正气。脉可以逐渐从阳证转阴，阴证也可以转阳，邪气郁久化热可以转阳，正气蓄久而盛，正气逐渐强起来了，也可以从虚证转阳。阴证转成阳证，当然也可以从实证转成虚证，从虚证转成实证，也可从寒证转成热证，热证转成寒证，这些无非就是性质变化。 这个性质变化我们主要从脉来断，如果脉越来越躁盛数实，那就是邪气越来越盛，热气越来越盛；如果脉象逐渐缓和下来病情会好转，逐渐弱下来了就转阴转虚了。这是脉诊的重要性的体现，第一个是用于诊断，用于诊断就是四个方面，定性、定位、定量、定势。这四个方面都离不开脉，而且脉都起决定作用。 脉的重要性里面，第二点就是脉诊的灵敏性问题。脉作为疾病的诊断、转归、预后的主要根据，总的来讲是比较灵敏的，往往先于这些症状的出现而变化，所以脉是比较灵敏的。这个在古代文献中也有很多记载。比如《金匮》，本来是“平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。何为平人？没什么感觉，我觉得好好的没什么症状，但是脉已经是劳脉了，虚劳了。为什么是脉大呢？正气虚，而正气浮越于外，正气虚就没劲了，那么平人没有症状也会出现劳脉。 我平常讲完课了以后，学生有时候会说老师给我摸摸脉，我一摸正是大学生啊，血气方刚的年轻人啊，但是大概百分之六七十的脉都不正常，你问他症状他没有什么症状，所以说脉可以先于症状而出现。那时候有一本杂志记载的一个病例，一个年轻的女同志结婚了怀孕了，一个老先生一摸是个代脉，就让病人回家了，没给开方。后来这个老先生一拍桌子唉了一声，说想不到年纪轻轻就将不久于人世了。后来人家生了个胖小子。脉书上不是讲的代脉怀胎三月兮，怎么能判断有死脉呢？当了一辈子大夫，结果给误断，当然他没有开药也没有造成医疗事故，病人也没起诉。 所以有些病人还没有什么感觉时，病可能已经比较重了，甚至可以断定不久于人世，这体现了脉的灵敏性。 但是说脉都那么灵吗？也有不灵的啊，比如《金匮》呕吐篇里面有一个，“下利，三部脉皆平，按其心下坚者，可下之，属承气汤证”。都用大承气汤了脉还平啊；《金匮》痰饮篇“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也”，好像是平脉，但病情很重了。怎么脉没变化呢？我也纳闷了，觉得都大承气汤证了怎么能脉没有点变化呢。 所以这个平该如何解释，可以有三个解释：一个就是以脉为凭据，凭脉辨证用大承气汤，以脉为据，这是凭的意思；第二种那就是正常的脉好像平常的脉一样，常脉；第三种就是平均脉，平者平均也，匀也，三部脉一个样。那么用大承气而其脉如平，这个平应该如何解，《脉经》里面讲“寸关尺大小、迟疾、浮沉同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为平复，当自愈”，就是说三部脉，寸关尺一个样，或者数，三部脉都数，或者迟，三部脉皆迟，三部脉一个样才叫平。而且《脉经》说的还有一句话说得更明确，“大小齐等曰平”，就是寸关尺大小一个样，此为平也。用大承气汤治的这个“其脉如平”，应该是脉三部皆沉实有力，没有独大、独小、独数、独迟，这就是大承气汤的所谓平脉。 所以平不要讲成正常的意思，《金匮要略心典》里面有注解，疟篇第四条“脉如平者，病非乍感，故脉如其平时”，平常的脉，未病的平时还是已病的平时，这个没说清楚。所以这个平脉应该当成大小齐整，三部一样。我在临床上没见过病已经比较重了，但脉一点变化没有，还非常从容和缓的，都有相应的变化，所以这个平脉不要理解成正常脉。 现在我们国家中医西医并存了，凭着西医的检查有好多病是没有症状的，比如说常见的血脂高、血糖高，甚至有些比较重的病，如癌症初期他自己没感觉，一检查才知道。我还见过一个房颤的病人是篮球队的，房颤也照打不误，他个人没感觉，这时候治疗更要依据脉象。病人没症状你无据可辨，当然有些病有症状西医也检查不出来，没有阳性发现，比如说阴虚有热的这些病我们中医也要据脉来定。所以上面讲的就是脉诊的重要性，脉诊的意义，脉诊很重要，居四诊之首。 临床上我是以脉来定性、定位、定量、定势，以脉来解释他所出现的症状，以脉来解释他的舌象，我叫以脉解症、以脉解舌，而且我以脉为中心贯穿于辨证与施治的全过程，我怎么立法要依据辨证结果，怎么开方，理法方药也是一气相关，其中脉诊占绝对重要地位。这是我的观点。我反思多次，看看古代的医案，看看今天，尤其是经过自己临床实践，我以脉诊来辨证论治，总的效果我觉得还可以。所以这样经过多次反思坚定了我的信念。直到现在，我已经形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。 |
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