|
我今天讲的是脉学心悟。实际上脉学心悟在这里有一个伸缩性，我就叫悟多少就讲多少，悟成什么样就讲成什么样，这就是心悟的好处。 一个动摇的过程：由舌诊转脉诊 病例1：舌淡的再障患者，补气补血治疗无效 我治过一个再生障碍性贫血（简称再障）的病人，是个女孩子，28岁。她的面色是苍白的，舌质很淡，手伸出来就好像蜡烛似的，没点血色。并有心慌、气短、乏力、头晕的情况，而且下肢瘀斑很多，一层退了一层又起，整个腿都发暗了。 我认为这是血虚，是正气不足，就用很多补气补血、填精益髓的药物。人参、鹿茸、鹿角胶、龟板胶，都给她用上了。治了好长时间，毫不见效。舌质淡，应该是虚证，但用了那么多补药都不见效，看来只依靠舌诊治疗是不够的。 病例2：脉洪大的再障患者，清瘟败毒饮治愈 我还治过一个再障的病人，来就诊时高热、出血、脉洪大，这显然是一种热盛表现，所以用大剂的清瘟败毒饮。不到一个月，发烧、出血都停止了，而且血象也上来了，三个月左右，血象就恢复正常了。 通过这些类似的例子，我发现脉、舌与证不一致的病例并不罕见。我开始动摇了，从以舌诊为主要指征的这样一种诊断方法，逐渐转向了以脉诊为重的方法。 那以脉诊为重有没有依据呢，有。 举个例子，比如说躁脉，脉摸起来是躁动不安的，“汗出而热不衰，脉尚躁盛者死”，这个叫“阴阳交者死”。后来我逐渐体会到脉沉而躁动的这种火郁于内的脉象，只要有这种典型的火郁脉，百分之九十都是火郁证。 而且这个脉越躁邪之气越盛，病越传变、发展、恶化。要是由躁数逐渐缓和下来了，那么整个病情就会逐渐好转，甚至可以根据躁数的程度来判断发热程度。比如外感发热，体温大致能烧到多高，能估计个八九不离十。 病例3：摸到躁脉，判断孩子还会发烧，且直接预判39℃ 我有一同学的孩子发烧住院，第二天早晨查房，说体温正常，可以出院了。她不放心，让我再给瞧瞧。我一摸脉，体温虽然正常了，但脉是躁盛的，恐怕到下午还得烧，估计39℃左右。不幸言中，到下午又烧起来了，体温就是39℃多。 凭脉辨证的三个条件 1、必须要有理论指导 我觉得《内经》里面有很多脉的描述非常准确、是有深刻意义的。《内经》讲，“微妙在脉，不可不察”“气口成寸，以决死生”。而且《内经》讨论脉的专篇有十多篇，涉及脉的七十多篇。《难经》讲脉的篇幅占到四分之一，对脉也是非常重视的。 《伤寒》首列就是辨脉法、平脉法，把脉都摆在重要的突出的位置。而且看《伤寒论》每一篇的篇首题目，比如辨太阳病脉证并治篇，第一个字就是辨，这是中医的灵魂。辨什么呢？无非就是由表及里、由此及彼、去伪存真，就辨这些东西。 辨证除了理论指导外还必须要有依据、有标准。而所有标准里面最重要的就是脉的标准，脉贵和缓，脉缓者为不传也，脉数疾者为传也。 脉趋于和缓是正气来复的一种表现。不管你是什么脉，逐渐趋于和缓，这个缓是有胃气、有神、有根的表现，外感病如此，内伤杂病也是如此。 3、辨证要有依据 依据就是四诊所采集的有关疾病的一些素材，通过望、闻、问、切搜罗的这些来确定他的证。这个证就包括四定——定性、定位、定量、定势。这就是辨证的过程。 中医的核心是辨证论治。辨证的核心是证。那么证怎么确定呢？伤寒论每一篇的题目都有“脉证并治”。证的确定，要凭脉来定。 张仲景以前的文献中有一篇叫平脉辨证，从这个书名来看，平脉辨证，平脉，平者，凭也。那个时候脉学相当发达，可以凭脉来辨证。 所以张仲景贯穿全篇的都是以脉学为重，而且辨证的总的纲领是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。古代很多经典文献，都把脉诊放在很重要的位置，这也影响了我的看病方法，让我逐渐形成了以脉诊为重心的辨证方法。 以脉诊为中心的辨证方法 1、定性 怎么平脉来定性呢？病的性质从大的轮廓来分无非就是寒热虚实，这些都可以据脉来判断，一般而言脉实证实，脉虚证虚，脉数是热盛，脉迟则寒。 尤其对一些危重病人、病情复杂的病人，或者症状很少的、没有症状的病人。很多西医诊断的血脂高、血糖高的患者没什么症状，病人也没有什么感觉，那这时更要重视平脉辨证。 但脉诊里面有两种脉是需要仔细掂量的。 第一种脉是脉沉极、沉迟、细、小、涩，非常像阴脉，但沉取的时候，有一种躁急不宁的表现，那么这种脉不要当成阴脉，这是郁闭之极的火郁之脉，是一种郁脉，不是阴脉。 第二种就是脉弦长实大搏指，摸起来又弦又长又大又有劲，这么有劲的很像实证阳证。但是假如说弦长实大搏指而缺乏柔和之象的，这种反倒是个虚脉，实质是真气涣越，胃气将绝。 这种脉看似很有力，实质是无胃气，“有胃气则生无胃气则死”“脉贵和缓”，和缓是有神有根有胃气，毫无和缓之象，绷硬、弹指那是真气散泄，那不是真正的实证。 那进一步强硬搏指，就成真脏脉了，真脏脉就是死脉。 比如真肝脏脉责责然如循刀刃，好像摸刀刃似的，摸刀刃还有和缓之气吗？没有了，硬的扛手。真肾脏脉，按得如弹石，好像摸到石头上似的，石头上还有什么柔和之气啊？真心脏脉，累累然如循薏苡子，就像摸着穿帘子的苡仁似的，很硬，咕噜咕噜的，没有柔和之气。 2、定位 定位要直达病所。比如肺热非要清膀胱热，对不对呢？清热是对的，但是定位不对。 关于病位的判断不仅要根据脉象来判断，还要结合脏腑经络辨证。比如说寸脉旺，我们定位基本上是这样，遵从《内经》《难经》《脉经》中“上以候上，中以候中，下以候下”，寸脉候上焦，关脉候中焦，尺脉候下焦。 一般我们说是左边心肝肾，右边肺脾命，不是把脏腑机械地分到寸关尺上。比如上焦寸脉有热了，心、肺、胸膈，包括咽喉、头部都在上焦。这个热究竟是在心还是在肺，光凭脉很难断定。这时候就要结合脏腑辨证，假如出现咳嗽、喘，上边又有热，那这就是热在肺经，那就可能是病根。 3、定量 比如我用石膏来清肺热是没问题的，但用10g还是用50g、100g，要根据病的轻重程度，病重用少了，杯水车薪，无济于事；病轻，用量太大了，反倒伤人阳气。 病的轻重程度也能从脉上来判断。比如脉数是有热，脉数而有力的是热比较盛，脉数而躁实的热更盛。所以“脉数疾者，为传也”，越数疾，邪气越盛传变越快越深入。比如肝风内动，脉弦数而硬，越弦硬的肝风越盛。以平肝潜阳法治疗后，脉慢慢缓和下来了，那说明肝风逐渐平息了。 这个量主要还从脉来判断，从症状判断不见得行。比如说头痛，有的人耐受性很弱，说我疼得很厉害，但是脉的变化不是很大。还有的人耐受性很强，脉的变化很明显，但是却不怎么疼。 4、定势 病的发展趋势有三种情况：①是逐渐向愈，正气逐渐恢复，邪气逐渐消退，一直到痊愈；②是病越来越重，恶化，一直到死亡；③是邪正相持，病久不愈，常年好不了也死不了。像中风半身不遂，就是邪正相持。 遇到阳盛转阴的情况，脉也是逐渐从阳脉转成阴脉（脉本来是滑数的逐渐转成无力的），至于为什么阳盛转阴，壮火食气嘛，热盛耗伤人的正气。如果脉越来越躁盛数实，那就是邪气越来越盛，热气越来越盛；如果脉象逐渐缓和下来病情会好转，逐渐弱下来了就转阴转虚了。 一个诊断必须有四个要素，也就是定性、定量、定位、定势，合起来我们可以叫四定，在这四定里面脉诊起着决定因素。 临床上我是以脉定性、定位、定量、定势，以脉解症、以脉解舌，而且我辨证与施治的过程中，脉诊贯穿全过程，占绝对重要地位。经过自己临床实践及多次反思，更坚定了我平脉辨证的想法。到现在，我已经形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。  · |
|
|
