颈静脉孔区后下外入路（髁旁

这周非常有幸完成了个人第一例颈静脉孔区入路的实战，经过了近5年来大量的学习积累，使得这一次frome bench to bed顺利完成，术前预想的一切步骤都得以实现，获得了难得的实战经验，特在此详细记录。

首先简单回顾一下颈静脉孔区入路的原理和历史（详见《前世今生：颈静脉孔区入路》（上、中、下篇））。

图1、颈静脉孔区入路的本质是打开其一个或多个骨性壁。在侧方经颅视角下，参照Matsushima教授的经典著作，可以细分为从五个方向实现上述目标。

图2、ENT颈静脉孔区入路的代表是FischA入路，用到了前外侧、上外侧和下外侧三个方向，总体上形成了“外侧”入路（灰色阴影）。其中的前外侧经外耳道-经鼓骨是ENT入路区别于神外入路的标志性特点，由此获得了直视颈内动脉和肿瘤前界的能力，所以在处理颈内供血甚至颈内受侵的病变例如副神经节瘤时更具优势。

图3、神外经典的颈静脉孔区入路则利用后外侧和下外侧两个方向，形成了“后下外”入路（灰色阴影），其中枕骨颈静脉突（jugular process，JP）是该入路打开颈静脉孔的核心骨性结构，由于其紧邻枕髁外侧，故常被称为髁旁入路（paracondylar/juxtacondylar）。该入路可与神外最常用的乙状窦后入路联合，适合处理颅内外沟通的神经鞘瘤等非富血供病变。

图4、“后下外”入路与远外侧入路，从操作步骤和骨质去除范围上有非常多的重叠（髁窝/髁后、枕髁、髁上/颈静脉结节、枕骨大孔缘），因此Rhoton教授的经典文献将其“收编”为远外侧入路的一种扩展（解剖步骤详见《远外侧入路手术解剖step-by-step（下篇）》）。但是，必须意识到，两者的目标区域、手术轴向、核心骨性结构均存在本质上的差异，因此，切勿将两者混为一谈。

图5、在上述后下外入路的基础上，若联合ENT经乳突迷路下的上外侧视角，则形成“后外侧”入路（灰色阴影），这也是神外颅底黄金时代以来用到的最大范围颈静脉孔区入路（详见《颈静脉孔区后外侧入路解剖step-by-step》）。

图6、另一种神外独创的后内侧入路，是利用传统乙状窦后硬膜下入路的内听道下（颈静脉孔上，经颞骨颈内突）扩展，尤其在内镜加持下应用越来越广泛。

本例使用的是上述入路中的“后下外”入路，即髁旁-经颈静脉突入路。

一、术前讨论

患者，女，54y。主诉：右侧头痛、耳鸣、听力下降半年。查体：右侧舌体轻度萎缩，悬雍垂居中。影像可见颈静脉孔区颅内-孔内-颅外沟通性哑铃型占位，薄层MRI-CT融合重建，排除内听道和舌下神经管起源病变，可见颈静脉孔颅内面顶壁（颞骨颈内突）骨质破坏，考虑颈静脉孔区神经鞘瘤（Samii D型）。血管重建提示颈静脉球和颈内静脉上段不显影，但乙状窦和颈内静脉下段通畅，考虑静脉受压迫狭窄但并未完全闭塞。

图7、术前资料

术前影像可见该肿瘤的孔内部分并未广泛侵犯岩骨的迷路下区域，颈静脉球窝的顶壁并不高耸，因此，经乳突-迷路下空间似乎并不必要，故术前方案首选“后下外”入路。具体的手术步骤计划如下：

图8、术前计划

图9、高颈部侧方暴露的操作经验积累自平时本中心多见的面-舌下神经吻合术，上图为一例该类手术的术中解剖，这些构成了颈静脉孔区入路软组织阶段的初级步骤。需重点掌握的解剖结构包括胸锁乳突肌、面神经颅外段主干、腮腺、茎突隔膜、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颈动脉鞘、舌下神经、副神经、枕动脉、C1横突等。以二腹肌后腹、茎突舌骨肌为标志，该区域可分为外侧间隙（lateral interval）、茎突二腹肌三角（stylodigastric tri.）和茎突舌骨肌前三角（prestylohyroid tri.）三个间隙，颈静脉孔区入路主要涉及前两个间隙，而两者的分界即二腹肌后腹（PBDG），成了主要遮挡物，因此大概率需将其去除。

二、术中步骤

图10、体位和切口。采用侧卧位，头顶低垂、屈颈收下颌，乳突根位于最高点，这样有利于乙状窦后和孔内的后下外视角，而颈部的开放虽然不如平卧位扭头（图9）那么开敞，但是也可满足从后方而来的视角。不选用平卧位扭头位的理由是：一，肿瘤颅内部分已显著压迫延髓，扭头存在脑干损伤风险；二、不利于从后向前至颈静脉孔的视角；三、椎动脉和寰枕关节的关系发生改变；四、头呈后仰而非屈颈，寰枕之间空间太小。切口为颞线上方一横指至下颌角下方一横指的C形切口，前方暴露至外耳道后缘即可，后方弧度需做足，需在肌肉堆积的情况下保证乙状窦后入路到达颈静脉孔颅内面的从后向前视角，故不同于ENT纯外侧入路贴近耳郭的切口。

图11、翻开皮瓣，颞肌（TM）、胸锁乳突肌（SCM）留在原位，此例胸锁乳突肌上端有局部破损，露出深面肌纤维向后内侧走行的头夹肌（SpC）。笔者偏向将胸锁乳突肌与皮瓣分离，而非将胸锁乳突肌连同皮瓣一起翻开，理由是：1）胸锁乳突肌的前缘清晰可辨认，在中立的侧卧位下，与上方的乳突尖前缘恰同一直线，可作为皮瓣分离的前界；2）皮瓣内其实包含了腮腺，胸锁乳突肌与之分离，可使得腮腺后壁的界面清晰，若需要暴露腮腺内的面神经主干及其分叉，可无肌肉覆盖；3）对于颅底缺损巨大者（经乳突），胸锁乳突肌连同上方的颞肌筋膜可形成一基底在下的巨大带蒂肌瓣用于转位修补；4）前方无肌肉堆积，利于颈部的深部显露；5）胸锁乳突肌向前翻开时其他肌肉依然会向后堆积，增加菲薄的胸锁乳突肌上部，并不增加后方怀侧的深度。此时可扪及颞线（TL）和上项线（SNL），分别为颞肌和胸锁乳突肌的下方和上方附着，两者之间有一段无肌肉的菲薄骨膜带，此处切开不利于最后的缝合。因此，笔者选择从上项线下方1cm左右切开枕下浅层肌群上端，留下的肌条用于缝合复位。垂直该横切口，于外耳道后缘后方1cm左右作一纵切口，向下恰与胸锁乳突肌前缘相延续，从而形成一T形切口，用于最后解剖复位缝合。

图12、向上翻开颞肌瓣，向后下翻开枕下浅层肌肉瓣（SCM+SpC），向前翻开包含腮腺（PG）的皮瓣，显露乳突尖（MT）、二腹肌后腹（PBDM）上部。此时，侧颈部覆盖有致密的茎突隔膜（styloid diaphragm，SD），其向前与腮腺后壁黏连紧密。透过茎突隔膜，可隐约显露枕动脉（OA）及其附近的乳突导静脉。

图13、沿二腹肌后腹走形劈开茎突隔膜与腮腺后壁之间的黏连，并游离整个二腹肌后腹，将其向前悬吊。腮腺后部得以清晰游离，向前牵开，尽可能保护腮腺筋膜，以免腺体组织漏出影响术野。二腹肌牵开后，可显露二腹肌沟（DG）上段，以及位于其前方的茎突舌骨肌（SHM），两者下端的交界处即为舌下神经垂直段和水平段移行处（此处未显露，见图9）。在此层面以深（二腹肌后腹层面以深），即为颈动脉鞘大血管所在层面，需注意保护。

图14、松解剔除茎突隔膜后部，游离出枕动脉近端、头上斜肌（SOC），沿头上斜肌下端可达C1横突（C1TP），紧贴其前方松解即可显露副神经（XI）。此时可发现，二腹肌后腹完全遮挡乳突尖内下方的颈静脉突这一核心区域，必须将其从二腹肌沟彻底游离。

图15、沿二腹肌沟（黑色虚线）剔除二腹肌后腹上端时必须时刻注意茎乳孔处的面神经，因为二腹肌沟的前缘恰为茎乳孔（白色三角），位于乳突尖（白色虚线）的深面，其前方可扪及细长骨性结构茎突。此图可见两支进入二腹肌的面神经二腹肌支（白色箭头），其同样可提示面神经主干方位。随着二腹肌的游离，跨行于其深面的枕动脉近端也得以显露而完全游离，随断端翻向下方。

图16、二腹肌沟（黑色虚线）前端已显露茎乳孔（白色三角）及从此处穿出进入腮腺的颞骨外面神经主干（eFNT），由此可见，二腹肌上端剥离存在面神经损伤的风险。

图17、调整牵开器，将游离的二腹肌后腹牵向前方，其深面有少部分腮腺组织（PG）涌出。此时已可大致显露肿瘤的颈部部分（Tc，白色虚线），其内侧半尚被头外侧直肌（RCL）覆盖遮挡。头上斜肌（SOC）已完全显露，其下端止点即C1横突（C1TP），高耸于此时的术野。

图18、向下翻开头上斜肌（SOC），该步骤可将深在的髁窝/髁后区域以及椎动脉穿出横突孔进入枕下三角（SOT）的区域浅表化，但存在髁后导静脉、椎动脉周围静脉丛甚至椎动脉的损伤。因此，笔者会采用“筋膜间”技术（详见《颈静脉孔区的膜性解剖（下篇）》），即贴着被翻开肌肉的肌纤维分离，而将尽可能多的筋膜组织留在原位，这样即可保留足够多的脂肪筋膜组织保护深面的血管，切忌此步骤就做骨膜下剥离。虽然最终确实要进行骨膜下剥离，但若此时剥，则是将肥厚的肌肉连同脂肪、骨膜层一起剥，故难以预判深面的危险；只有当肌肉翻开后，留下的软组织已很薄，届时更容易分辨深面的血管和骨性结构。头上斜肌的下端可保留于C1横突（C1TP），也可离断完全取下，用于硬膜或颅底修补。头上斜肌覆盖的头后大直肌（RCPMj）已显露。

图19、向后内侧翻开头后大直肌（RCPMj），即可显露其锐利的附着线，下项线垂直部（INLv）。与直切口远外侧入路一样（见《直切口远外侧入路实战step-by-step（2.0版）》），该骨性标记是定位中线（与其水平部垂直）、枕骨大孔外侧缘（与其平行）、颈静脉突（在其下端）的重要标记之一（见下图的重建图）。

图20、下一步即进行骨膜下剥离，分别朝三个方向，显露枕骨下端的三个不同区域，从内向外依次是枕骨大孔外侧缘（绿色箭头和虚线）、髁窝/髁后（粉色箭头和虚线）、颈静脉突（黄色箭头和虚线），目的分别是：切开枕骨大孔外侧缘，以便乙状窦后跨枕骨大孔的颅颈交界硬膜切开，处理肿瘤的颅内部分；磨除髁上（颈静脉结节）的后外侧部，增加乙状窦沟水平部-颈静脉孔内肿瘤的显露空间；磨除颈静脉突，即该入路的核心。向髁窝/髁后方向剥离时，需提前注意髁后导静脉孔（PCEF，左侧重建图白色箭头），此处隔着骨膜即可见蓝色的导静脉，可进行预电凝后离断、骨蜡封堵，避免大量静脉性出血。骨膜下剥离的另一部分为C1横突的骨性显露，从其后表面电刀切开，随后向上、向内侧剥离，至其上缘有落空感时须立即停止，此时筋膜和脂肪组织（白色三角）覆盖的正是穿出C1横突孔的椎动脉V3段。

图21、髁后导静脉孔附近已电凝止血，骨膜下剥离向上述三个区域推进中，颈静脉突（JP）已部分显露。根据颈静脉突和C1横突，即可清晰定位两者之间的头外侧直肌（RCL），将其与前方的肿瘤包膜分离以便切除。

图22、切除头外侧直肌，完整显露颈部肿瘤（Tc），此时存在几处重要的膜性结构：C1横突与髁后导静脉孔之间的筋膜（白色圆点）覆盖着椎动脉V3段和寰枕关节囊，需在镜下小心分离；该筋膜向后外侧延续（黑色圆点），覆盖颈静脉突（JP）主体，可轻易剥离；头外侧直肌切除后，其前壁的膜性结构（白色三角）覆盖副神经上端和颈部肿瘤上部，是保护副神经的重要结构，也是之后进一步显露静脉壁和肿瘤壁的重要遮挡（见图34-36）。

图23、继续骨膜下剥离，直至前述枕骨下端三个区域的前界完全到达，分别是枕骨大孔外侧缘（绿色虚线）、髁窝/髁后（粉色虚线）、颈静脉突（黄色虚线）。

图24、显微镜下处理最危险的膜性区域，即C1横突与髁后导静脉孔之间的筋膜。小心切开C1横突上内侧的筋膜，钝性分离，即可见光滑的椎动脉V3段，此处恰为其穿出横突孔上缘（白色虚线），从垂直部（V3v）转折为水平部（V3h）之处（黑色虚线）。此例并未出现预想中的静脉丛出血，不知是否为个体差异。

图25、切开椎动脉上方的致密筋膜，即可显露其内光滑的白色枕髁关节面（OC），髁上/经颈静脉结节磨除时，可保留关节面，这是髁上与经髁的区别。

图26、此时，软组织阶段已全部完成，该入路的核心结构颈静脉突（JP）及其周围最危险的椎动脉（VA），以及其前下方的颈部肿瘤已完全显露。解剖方位的辨识非常重要，随着接下来骨质的不断磨除，这一点并非易事。需时刻铭记，JP的前壁（A）为颈静脉孔的后壁；上壁为乙状窦沟水平部的底壁；其外侧（L）为岩骨和乳突；其前外侧角为茎乳孔，其内侧（M）与髁上/颈静脉结节相延续，后者构成乙状窦沟水平部和颈静脉孔的内侧壁；其后方（P）与枕骨及颞骨的乙状窦沟垂直部相延续。因此，可将JP视为一立方体，乙状窦后开颅后，可直视其“残垣断壁”的后表面（图27白色虚线）；磨除是对着光整的下表面（图27黄色虚线）和上述“残垣”后表面一路向上向前，直至将上表面和前表面磨透，显露静脉壁（可能已被肿瘤推挤移位）。

图27、乙状窦后开颅已完成，骨窗前缘至乙状窦后缘，前缘的下界为乙状窦垂直部至水平部的转折点，即下乙状点（ISP）。乳突尖后缘部分削平以免遮挡颈静脉突。镜下准备磨除骨质前，再次预判静脉系统的走行（蓝色虚线），以及需要磨除的结构和顺序。从内向外的三个区域和所得视角同图20所述，磨除的大致顺序为：1-颈静脉突；2-枕骨大孔外侧缘；3-两者之间的颈静脉结节。

图28、镜下磨除颈静脉突，从下表面皮质骨到内部的松质骨（左图）再到皮质骨（右图），可见乙状窦沟水平部底壁至颈静脉孔后壁的轮廓（蓝色虚线）转折（黑色箭头），提示已初步蛋壳化。

图29、镜下磨除枕骨大孔外侧缘（FMM，右下图绿色箭头所指区域），磨薄后持针器咬除，从而沟通枕下乙状窦后和颅颈交界区硬膜，后续硬膜切口的下端即到此处，以便轻松开放枕大池和控制颅内肿瘤的下极。

图30、继续回到颈静脉突区域，继续磨除其上表面和前表面，后者即所谓的颈静脉切迹（jugular notch，JN），正对颈静脉孔的后壁（详见《前世今生：颈静脉孔区入路（下篇）》）。最后将蛋壳化的骨皮质剥除，即可显露静脉壁。乙状窦水平部的静脉壁有小破口，典型的静脉出血，证实术前考虑的静脉系统并未闭塞，明胶海绵电焊法可轻易止血。

图31、最后磨除颈静脉突和枕骨大孔外侧缘之间犹如孤岛的髁窝/髁后骨质，并顺着它继续向前，即到达髁上/颈静脉结节（JT）的后外侧端，其向外与已经被磨除的JP相延续（右下图，详见《远外侧入路手术解剖step-by-step》），即，从JP的乙状窦沟水平部底壁移行为内侧壁。其形成的三角形断面，即Fukushima所谓的颈静脉结节三角（tubercular triangle）（详见《前世今生：远外侧入路》），只不过此时与远外侧视角下磨除和看到的断面略有不同（见图4）。磨除这部分骨质有利于增加从下向上切除乙状窦水平部内肿瘤的空间，因此无需过度磨除，无需到达舌下神经管后外侧壁层面。

图32、骨质阶段结束后的整体术野，右侧为术前术后CT骨质重建，可见上述的枕骨下端三个区域骨质都按计划磨除。

图33、此时对应的静脉系统投影（蓝色虚线）。

图34、下一阶段为膜性阶段，目的是明确静脉系统与肿瘤之间的膜性关系，尝试分离两者从而保留静脉。这在现有文献中并不多见，大多数学者在处理颈静脉孔区肿瘤时，会照搬副神经节瘤（颈静脉球瘤）的做法，在肿瘤两端的乙状窦和颈内静脉分别结扎后切除静脉系统，即所谓的“经颈静脉入路”（transjugular）。但从肿瘤起源来看，鞘瘤和副神经节瘤存在显著差异，前者起源于静脉系统外，而后者占据静脉腔；前者静脉系统受压，而后者静脉系统肿瘤化。因此对于鞘瘤，若是采用目前听神经瘤手术中的“包膜下切除”原则，其外周的包膜应该得以保留，其更外周的静脉系统就更应该能保护完好，术后应可恢复血流。此例，分离颈部肿瘤的边界，在其前方发现完好的静脉，随着肿瘤的动态牵拉减压而恢复充盈。分离至肿瘤上端、颈静脉孔段时，发现静脉壁与肿瘤紧密相贴，但依然有清晰分界。此时，再往近端追踪时，被一膜性结构遮挡（图22白色三角），此膜性结构同时覆盖静脉壁和肿瘤壁，笔者认为其为颈静脉孔区域的骨膜层结构，在颅内参与乙状窦壁和硬膜的构成，在颅外参与颈动脉鞘的构成（详见《颈静脉孔区的膜性解剖（下篇）》）。沿着静脉壁和肿瘤之间的分界，锐性劈开此膜性结构。

图35、当上述操作到达乙状窦沟水平部内时，发现静脉壁已占据了整个空间，因此需继续磨除此处的骨性底壁（颈静脉结节，JT）才可获得更大空间找到静脉和肿瘤的分界。

图36、上述步骤获得数毫米的下方空间后，继续锐性切开此处的那层膜性结构，顺利暴露这一狭小空间内的静脉壁（蓝色虚线）和肿瘤壁的分界，静脉壁的破损出血依然使用低功率双极明胶海绵电焊法顺利控制。小心剥离静脉（乙状窦水平部、颈静脉球后部）与肿瘤包膜之间的界面（填入明胶海绵），发现静脉可顺利移位（右下图），从而获得更多的肿瘤显露。通过静脉移位来显露被遮盖的位于静脉前内侧的神经部起源鞘瘤，目前笔者并未见文献报道，但我相信这应该是神外大多术者会采用的策略。不管怎样，这初步验证了之前标本解剖上这一发现的可行性（详见《颈静脉孔区后外侧入路解剖step-by-step》）。

图37、切开硬膜（切口见下图），至此，肿瘤的颅内（Ti）、孔内（Tf，其实为乙状窦水平部+颈静脉孔）和颈部（Tc）三部分同时显露，笔者负责的入路工作顺利完成。右上图为颈部肿瘤行包膜下切除后，推开包膜可见深部的神经，考虑为舌下神经（XII），以及前方明显充盈的颈内静脉（IJV），证实静脉保留的价值。

图38、肿瘤切除后（华续明教授主刀），取游离的头外侧直肌水密修补硬膜缺损。结合左上角解剖图，该入路无法显露乙状窦水平部的上壁和颈静脉球的上壁和前壁，但对于鞘瘤，可通过包膜下切除，从后下外进入瘤内逐渐减瘤使其塌陷。当然，缺少直视操作，此区域的肿瘤应该有残留，但这对于狭窄空间内的后组颅神经功能保留是有利的。同时，由于这部分肿瘤“塞子”还在，避免了脑脊液漏。若此部分肿瘤全切，脑脊液漏可通过瘤腔填塞肌瓣解决；亦或是当肿瘤完全从颅外起源顶入颅内时，其颅内面的包膜可能可以保持完整，故也可不存在脑脊液漏（详见北京天坛毕智勇教授《浅谈颈静脉孔区哑铃型鞘瘤术中硬脑膜封闭方法》）。

图39、头上斜肌和二腹肌后腹复位，上端游离用胶水粘附，再用钛板覆盖压实固定。浅层肌肉复位于预留的T形肌筋膜条。未放置皮下引流。目前患者术后一周，未出现任何新增神经功能障碍和脑脊液皮下渗漏。

三、术后思考

思考1：内镜时代，这样的经典颅底入路是否会被取代？

Samii教授利用内镜辅助技术（始于2005），2015年在原有Samii鞘瘤分型（1995）基础上进一步改良，对孔内部分的肿瘤进行细分。提出“内镜辅助的乙状窦后迷路下/颈静脉孔上入路”（endoscope-assisted retrosigmoid infralabyrinthine/suprajugular approach）以及“内镜辅助的经颈部入路”（endoscope assisted transcervical approach），从而可从颅内和颈部两个方向用最微创的入路处理孔内的肿瘤。同时强调了对静脉系统的保留。洪涛教授团队于2021年在标本上详细展示了内镜下经颈部入路到达颈静脉孔的解剖学研究。因此，笔者相信，在微创时代，颈静脉孔区的手术入路也会做得越来越小。但还是那句话，作为医师个体，必须先经历自身的“从小到大”，才能响应时代的“从大到小”。

图40、Samii教授和洪涛教授的内镜颈静脉孔区入路研究

思考2：基于膜性解剖的颈静脉孔区鞘瘤分类和切除原则？

这部分的文献非常少，Kawase教授团队2011年发表一篇重要研究，对我启发很大，但里面有些观点并不认同，于是提出了自己的一套膜性分型（详见《颈静脉孔区的膜性解剖（上篇）》）。

图41、笔者提出的颈静脉孔区鞘瘤膜性分型

按照上述分型，此例肿瘤属于B型起源并发展至D型，以致于颅内和颈部体积均等，且都存在明显的包膜。这层包膜的来源，个人观点是脑膜层来源的神经外膜，从颅内被神经“携带”入孔内而成。由于肿瘤起源部位位于此层脑膜层融合为神经外膜的“紧箍”点之下，所以肿瘤的颅内包膜也非常完整，为从孔内被逆向顶回颅内的这层脑膜层（下图中行两图）。手术的原则，个人认为应该采取“包膜下切除”，从而保留神经功能和更外围的血管。查阅文献，Goel教授2020年发表了同样的手术观点，但对这层包膜的膜性来源，也表示无从验证。膜性结构的研究，对颈静脉孔区和海绵窦区的手术，个人认为绝对有很大意义，希望将来有能力去开展。

图42、上行和中行分别为此例术中对颈部和颅内肿瘤进行包膜下切除的步骤，下行为Goel教授文献中展示的包膜下切除

参考文献

1. Samii M, Alimohamadi M, Gerganov V. Surgical Treatment of Jugular Foramen Schwannoma: Surgical Treatment Based on a New Classification. Neurosurgery 2015;77(3):424-32; discussion 432. DOI: 10.1227/NEU.0000000000000831.

2. Samii M, Alimohamadi M, Gerganov V. Endoscope-assisted retrosigmoid infralabyrinthine approach to jugular foramen tumors. Journal of neurosurgery 2016;124(4):1061-7. DOI: 10.3171/2015.3.JNS142904.

3. Lai PF, Wu X, Lan SH, Tang B, Huang HY, Hong T. Anatomical study of a surgical approach through the neck to the jugular foramen under endoscopy. Surg Radiol Anat 2021;43(2):251-260. DOI: 10.1007/s00276-020-02574-9.

4. Sutiono AB, Kawase T, Tabuse M, et al. Importance of preserved periosteum around jugular foramen neurinomas for functional outcome of lower cranial nerves: anatomic and clinical studies. Neurosurgery 2011;69(2 Suppl Operative):ons230-40; discussion ons240. DOI: 10.1227/NEU.0b013e31822a19a3.

5. Goel A, Rai S, Shah A, et al. 'Interdural' Surgical Strategy for Lower Cranial Nerve Neurinomas-A Report of 14 Cases. World neurosurgery 2020;143:e261-e267. DOI: 10.1016/j.wneu.2020.07.109.

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终于又“打卡”生涯必做入路之一，感谢科室华续明主任和其他老师们给的机会和张新师弟的配合，感谢患者的信任。不足之处也希望同道能多多给出批评意见。