患者男性,71岁,因“四肢麻木无力半年、加重伴行走不稳1个月”入院。 现病史:患者于半年前无明显诱因出现颈肩部不适,伴四肢麻木、无力。1个月前麻木、无力逐渐加重,双手不灵活,拿筷子、扣纽扣等动作笨拙,双下肢僵硬、无力,行走有踩棉花感,易跌倒,胸腹部有束带感,经“休息、口服镇痛药、神经营养”等治疗后症状无明显缓解。发病以来,一般情况尚可,大小便可。否认手术史。 体格检查:T 36.6℃,P 72次/分,R 19次/分,BP 135/70mmHg。神志清楚,颈椎生理曲度变直,颈棘突及棘突旁轻压痛,双腕关节平面以下、双大腿中段平面以下针刺觉减退,四肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力稍高,双肱三头肌肌腱、双膝腱、跟腱反射活跃,双侧霍夫曼征阳性,踝阵挛未引出,双侧巴宾斯基征阴性。 辅助检查:颈椎MRI(图1)示颈椎退行性改变,C4/5、C5/6椎间盘突出伴黄韧带肥厚,C5/6水平脊髓异常信号,考虑脊髓损伤。 入院诊断:脊髓型颈椎病,C4/5、C5/6椎间盘突出。 诊疗计划:①按骨科护理常规,二级护理;②完善术前准备,建议手术治疗。 (1)锥体束征 为脊髓型颈椎病的主要特点,其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少之故。 临床表现以下肢无力、拖步、双腿发紧(如缚绑腿)及抬步沉重感等开始,渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等。 检查时可发现反射亢进、踝膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失,手部持物易坠落(此表示锥体束深部已受累),最后呈现为痉挛性瘫痪。 此主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛觉、温觉纤维与触觉纤维分布不同,因而受压迫的程度亦有所差异,即痛觉、触觉障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。 主要表现如下。 生理反射异常:视病变波及脊髓的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射,下肢的膝腱反射和跟腱反射,多为亢进。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。 出现病理反射:以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高;病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。 临床上并非少见,可涉及全身各系统,其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见,且许多患者是在减压术后当症状获得改善时,才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问,常常难以发现。 (6)屈颈试验 (7)影像学改变:大多具有以下特点。 1.X线平片及动力位侧位片 主要表现为
颈椎CT对骨刺、韧带钙化、椎管狭窄等骨性病变显示要比MRI清楚,可以更进一步提高诊断的准确性。通常完善CT检查可以明确致压物是否是骨性的,范围多大,为手术规划提供资料。 患者颈肩部不适,伴四肢麻木、无力半年,1个月前麻木、无力逐渐加重,同时伴精细动作笨拙(如拿筷子、扣纽扣等动作),行走有踩棉花感,易跌倒,胸腹部有束带感。日本骨科学会(JOA)评分10.5分,经过系统非手术治疗无明显效果,已行颈椎CT+三维重建检查及颈椎正侧、动力位片(图5、图6)。 图5 颈椎正侧位片 图6 颈椎CT
图8 颈椎椎板成形术常用技术。 A,单开门成形术。通过棘突与铰链侧关节囊进行缝合,将椎板抬高。 B,双开门成形术。在中线处截骨棘突,并在侧基铰链上撬开两半。结构性骨移植物或间隔物填补劈开的棘突之间的缺损,防止椎板成形术门关闭。 C,单开门椎板成形术,使用骨移植或间隔物支撑开门。 D,使用椎板成形板的单门椎板成形术。 日本骨科学会(JOA)经过多次修订,制订出17分法用于评定脊髓型颈椎病的脊髓功能,此法评价的项目比价全面,包括了上肢功能、下肢功能、感觉障碍及膀胱功能,分别进行计分,便于进行简单的统计学分析,该方法基本能客观地反映脊髓型颈椎病患者的脊髓功能状况,根据术前与术后的评分可以计算出改善率,进行疗效评价,并便于研究和交流,目前已被广泛使用。 (1)脊髓损伤 无论行椎板切除、单开门或双开门手术,术中脊髓损伤多由操作失误所致,如在行开门侧椎板切除时,咬骨钳进入椎管内失控,直接挤压脊髓,特别是在颈椎退行性严重及骨质较硬时易出现,此外门轴侧椎板折断,进入椎管导致脊髓损伤。 (2)“反跳”现象 脊髓压迫解除后,四肢症状明显改善,若术后2~3天症状又反复或加重。这种“反跳”现象多为反应性脊髓水肿所致,应给予脱水及激素治疗,以消除脊髓水肿。 (3)硬膜损伤、脑脊液漏 多见于器械直接损伤及椎管狭窄,硬膜与椎管后壁粘连较重时。若术中出现,可用无创缝合针给予修补,然后取肌肉捣碎成“肉泥”状薄片,覆盖在破裂处,且伤口缝合时肌肉层严密缝合,以防脑脊液外漏。 (4)椎管扩大不充分、范围不够或再关门 椎管扩大的范围应根据影像学检查脊髓受压的节段而定。一般来说,发育性颈椎管狭窄减压至少5个节段,即C3~C7,C2节段生理性较大,一般不窄。术中开门的程度,以开门的椎板掀开45°~60°为宜。 (5)神经根牵张痛或麻痹 颈椎管扩大成型术后颈神经根症状的发生率为5%~12.5%。神经根症状的主要表现为根性疼痛,神经根支配的肌肉力量减弱或麻痹。此症发生的机制尚不完全清楚,多数学者认为术中神经根损伤是开门侧神经根症状发生的主要原因,而门轴侧神经根症状的出现主要是由于颈椎管扩大后,脊髓后移,导致神经根牵拉所致。 (6)硬膜外血肿 导致术后伤口渗血增多、引流不畅的任何原因,皆可引起术后硬膜外血肿的形成且压迫脊髓。因此在颈椎后路手术后,需观察每天的引流量,如患者出现下肢或四肢麻木无力加重,且由下肢向上肢发展时应考虑硬膜外血肿且压迫颈脊髓的可能。必要时行MRI检查以明确诊断。 虽然颈椎后路椎管扩大术是治疗脊髓型颈椎病的经典手术,但这些患者在术后可以出现长期的颈项部及肩背部疼痛,伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛,严重时甚至可以影响患者的生活和工作。 其可能的原因有:轴性症状与术后颈椎总活动度减少;颈椎的节段性不稳;颈椎周围软组织受到刺激。因此,解决这些症状可以从以下两个方面入手,即避免对小关节囊的刺激和早期开始颈椎活动。 (1)人工颈椎间盘置换术的适应证
脊髓型颈椎病是由于颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变,累及脊髓而出现相应的临床表现。因此该病是在退变的基础上发展而来,临床诊断一定要症状、体征及影像学检查三者相结合,而且诊断明确后应积极采用手术治疗。研究证明,慢性压迫可以导致脊髓不可逆的损害。临床研究发现,脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关,病程越长、脊髓损害越重者,疗效越差。尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要原因之一。 参考文献: |
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