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PART.1 颈椎椎管狭窄的病因主要有：先天发育性颈椎椎管狭窄、继发性颈椎椎管狭窄；医源性颈椎椎管狭窄，及其他病变和创伤所致的继发性颈椎椎管狭窄。 PART.2 症状：颈椎椎管狭窄症多见于中老年人。好发部位为下颈椎，其中颈4～6水平最为多见。发病较缓慢，大多数患者始发症状为四肢麻痹、无力、发凉、僵硬不灵活、脚落地似踩棉感。四肢可同时发病，也可一侧肢体先出现症状，然后累及另一侧肢体。但大多数患者双上肢症状出现早于下肢。表现为：双手麻痹、握力差、持物易脱落。较重者站立及行走不稳，需扶双拐或扶墙行走，严重者可出现四肢瘫痪。可有“束腰”或“束胸”感，严重者可出现呼吸困难，大小便失禁一般出现较晚，多为大小便无力。患者一旦发病，多呈进行性加重，但病情发展速度快慢不一。 体征：多数患者呈痉挛步态，行走缓慢不稳。颈椎多无压痛，颈部活动受限不明显。四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减弱，肌张力增加，上下肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性，严重者可存在髌阵挛、踝阵挛及Babinski征阳性。 PART.3 分别测量椎体和椎管的矢状径，对判断是否存在椎管狭窄具有重要价值： （1）椎体矢状径测量： 自椎体前缘中点至椎体后缘中点连线。 （2）椎管矢状径测量： 为椎体后缘中点到椎板连线中点的最短距离。 （3）计算两者比值： 其公式为颈椎椎管矢状径（mm）/颈椎椎体矢状径（mm）=椎管比值。两者之比值应在0.75以上，低于0.75者则为椎管狭窄。
颈椎矢状径测量 1．颈椎矢状径 2．椎管中矢状径 3．棘突基底连线 除椎管测量外，X线片还可观察到以下改变：①颈椎生理前凸减小或消失；②椎间隙变窄，提示椎间盘退变，系引起退变性椎管狭窄的重要因素；③椎体后缘骨质增生，可以呈广泛性，也可为1～2个节段；④椎弓根短而厚及内聚。这些X线片表现对颈椎椎管狭窄症的诊断均有一定的意义。 CT可清晰显示颈椎管狭窄程度及其改变。如椎体后缘增生，后纵韧带骨化，椎弓根变短、椎板增厚，黄韧带肥厚等可使椎管矢状径变小。 椎管造影：颈椎椎管造影术对确定颈椎管狭窄的部位和范围及手术方案制订具有重要意义。颈椎管造影可采取两个途径：腰椎穿刺椎管造影和小脑延髓池穿刺椎管造影。前者为上行性，后者为下行性。常用的椎管造影剂为Amipaque和Omipaque。 椎管造影主要有两种表现： ①完全性梗阻，较少见，正位片可见碘柱呈毛刷状，侧位片上可见呈鸟嘴状，碘柱前方或后方有明显压迹； ②不完全性梗阻，可见碘柱呈节段性充盈缺损，外观呈串珠状，此种改变较常见，提示椎管的前方及后方均有压迫存在。 可显示颈椎的三维结构，了解颈椎管内外的解剖结构情况，对确定椎管的矢径、椎体后缘骨质增生、椎间盘退变程度及局部炎症情况等可提供准确的依据。但其不能清晰显示椎体、椎板骨皮质及骨化的韧带。
本病的主要MRI改变为： ①椎管均匀性狭窄，构成椎管结构除退行性变化外，几乎无颈髓局限性受压存在。这种变化在MRI上无法显示狭窄椎管与脊髓病变的关系。 ②黄韧带退变增厚，形成褶皱并突入椎管，在多节段受累时，可见搓板状影像。 ③椎间盘突出伴骨赘形成，单一节段受累者呈半月状、多节段受累时为花边状影像。 ④黄韧带褶皱和椎间盘突出并压迫硬膜和脊髓，导致狭窄的椎管在某些节段形成前后嵌夹式狭窄，呈现蜂窝状或串珠状改变。 PART.4 是颈椎间盘退变或骨赘引起的脊髓压迫症状，好发于40～60岁。常为多节段性病变，以侵犯锥体束为主。表现为手足无力，下肢发紧，行走不稳，手握力差，持物易脱落，有时感到四肢麻痹，脚落地似踩棉感。重症者行走困难，大小便失禁，甚至四肢瘫痪。对与颈椎管狭窄症难以鉴别者，行MBI检查多能作出诊断。 在侧位X线片上可见椎体后有钙化阴影，呈长条状。CT片上可见椎体后方有骨化块，脊髓压迫症状常较严重。 临床上往往鉴别有困难。X线片可有椎弓根变薄、距离增宽、椎间孔增大等椎管内占位征象。造影片可见杯口状改变，脑脊液蛋白含量增加。MRI检查对鉴别诊断很有帮助。 多见于青年人，病因缓慢。有明显感觉分离。MRI检查可见颈髓呈囊性变，中央管扩大。 PART.5 本病以手术疗法为主，除非是在症状较轻的早期，否则难以改变本病的病理解剖基础。 我国于20世纪80年代引进由日本学者Ⅰtoh提倡的颈后路单开门颈椎管扩大成形术。颈椎横断面类似于等腰三角形，单开门椎管成形时，由于椎板掀起，可使等腰三角形底边上的高相对增大，使横断面积增大，从而增加了椎管面积。Vematsu的研究指出椎管扩大成形术后椎板掀开的角度60°的病例中，术后神经根症状的发生率明显增高。Maezumi研究报告大多数情况下当椎板掀开到45°时脊髓即可离开前方的骨赘或骨化的后纵韧带等致压物使脊髓得到充分的减压，但有约10%的后路椎管扩大成形术近期疗效不确定，18%的远期疗效较差，人们才逐渐认识到颈后路手术尽可能保护甚至重建颈椎的稳定性。现采用全椎板减压加Axis后路内固定系统治疗颈椎椎管狭窄症对于重建稳定性有较好的帮助，需经临床进一步证实疗效。
一般适应于继发性椎管狭窄，以前方压迫为主的，主要是合并有椎间盘突出及较局限的后纵韧带骨化，其骨化率不超过30%者。
对于椎管狭窄明显，前后方均有压迫者可酌情行前路或后路手术。如症状缓解不明显，4~6周后再行后路或者前路手术，条件许可者一般先行一期前路减压植骨内固定加二期后路减压手术。 PART.6 在不牺牲节段稳定性或维持脊柱对线的前提下，后路椎板成形术可成功获得间接的椎管减压效果。因为颈椎软组织在维持颈椎对线和稳宁性上起重要作用，故在暴露软组织和闭合伤口的手术操作中，须注意加以保护。有助于稳定颈椎前凸的重要结构是颈背肌肉和韧带，尤其附着于枢椎棘突的肌肉组织。此处描述的软组织暴露或重建方法既可单独也可联合运用，也可作为标准后路正中暴露和修复的方法。 (1)将颈背肌肉重建于枢椎棘突：将附着于C2棘突的竖直肌、下斜肌和颈半棘肌连同一细薄骨块由C2棘突进行分离，椎板成形术后，通过枢椎棘突上的孔与这些骨块进行缝合，从而将附着于骨块的这些肌肉重建于C2棘突上。其他的颈背肌肉亦要复位缝合，以重建颈背韧带的支持作用。 (2)保护棘突、韧带和肌肉复合体：常规骨膜下暴露两侧椎板，须注意保护好颈背、棘上和棘间韧带。随后在棘突的基底部将棘突咬除，将附带有棘突的颈背肌肉向外侧牵开后可暴露对侧椎板、椎板成形术后，将附带有棘突的颈背肌肉复位并与对侧的颈背肌肉缝合。此种手术不能采用咬除的自体棘突骨块来支撑开放的椎板成形。此种暴露适于行钢板内固定、同种异体植骨融合或其他内固定融合方式。 门轴侧骨槽较开门侧更偏向外侧。更重要的是，应避免通过椎板对门轴槽进行精加工，这可致铰链槽更松散且有进入椎管的风险。如果在外层皮质骨下未及松质骨，宜停止手术并重新评估开槽的位置以利进一步操作。在门轴侧，重要的一点是保持足够的椎板内层皮质。铰链有一定刚度的客观要求是在实际操作中能向外侧翻开。如皮质骨太厚，则可能断裂；如太薄，则铰链松散。正确厚度的铰链就有一定的刚度。椎板上缘总是更厚，为了均一地将内层皮质骨磨薄，须在每个节段椎板的上缘去除更多骨质。应经常停下来检测每个椎板的刚度。如已正确分离了开门侧，则应小心椎板产生的压力。如果未观察到活动，首先检查确信开门侧已完全分离，然后继续进行手术操作。如术者经验欠缺、术中出问题的话，一般情况是骨质去除过多且太靠内侧。 传统的方法是用10号丝线缝在侧块关节囊上，其优点是简单易行，花费低;缺点是非刚性固定，存在关门的风险，术后外固定时间延长；还有学者认为，将悬吊线缝在侧块关节囊上可能会损伤神经根的关节支，出现颈痛等轴性症状，针对上述缺陷，有学者设计了各种刚性固定，将椎板通过螺钉固定在侧块上。 发生率降低，但仍应引起重视。动物试验和临床应用结果证明，可吸收明胶海绵，具有明显止血作用，但不具有预防粘连的作用。自体脂肪片游离移植可以预防硬膜与其周围瘢痕组织的粘连。近年研制出防粘连的脊柱膜，动物试验证实其具有防止粘连的作用，但还未见详细临床报道。 术前颈椎生理曲度正常的患者，如果术中注意重建附着在C2棘突上的肌肉，术后一般不会发生颈椎后突畸形，但术前存在颈椎后突畸形者，椎板成形术后后突畸形可能加重。明显的颈椎后突畸形会影响椎板成形术神经减压的效果，已得到国内外临床研究文献的证实。因此，在某些情况下，需同时行后突畸形的矫形手术，但在什么情况下需要同时行后突畸形矫正手术仍无定论。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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