颈椎后纵韧带骨化症研究进展

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)指因颈椎的后纵韧带发生骨化，压迫脊髓和神经根，引起临床症状的疾病。颈椎OPLL好发于50岁以上，在亚洲十分常见。随着人口老龄化以及长时间低头玩手机、电脑等不良习惯的增加，发病率呈上升趋势。严重颈椎OPLL一般保守无效，常常需要手术治疗。不同的手术方法各有利弊，但是具体选择何种手术方式目前尚无统一简便的参考标准。

一、颈椎OPLL病理变化

后纵韧带起自第2颈椎后缘，并向下延伸。在颈椎，后纵韧带共两层，浅层韧带上至颅底，并一直向下延续，两侧至椎间孔；浅层下方为深层组织，成齿形结构，钩椎关节囊纤维于此形成。随着年龄的增长，后纵韧带在众多因素作用逐渐骨化，并压迫脊髓、神经等，引起临床症状。引起后纵韧带骨化形成的因素分系统和局部两方面，系统方面有基因遗传、年龄、代谢异常、饮食等；局部方面有椎间盘退行性变、节段不稳等。

颈椎OPLL症的主要病理改变由以下几方面组成：

(1)骨化形成，于椎体后缘连续，在间盘水平消失，一般多由纤维软骨组织连接。

(2)骨化灶增大，形成瘤状物，导致椎管逐渐变窄，减少脊髓的活动空间或直接压迫脊髓前动脉。另外，当邻近的椎间关节稳定性下降，颈椎屈伸活动会导致骨化带的尖端向后成角，使向前移的脊髓受压而损伤。

(3)颈椎后纵韧带瘤状物表面凹凸不平，随颈椎活动，硬膜囊与之频繁摩擦，导致硬膜囊损伤，甚至硬膜骨化。后纵韧带区的颈椎节段活动性下降，使得相邻节段椎体代偿增加，这会导致颈椎节段性不稳，使颈椎早期出现退行性病变，还可使后纵韧带骨化范围扩大，病情加重。以上因素加上椎体退变、炎症、创伤以及后方黄韧带肥厚等因素，共同对脊髓产生压迫，并可使脊髓动脉破裂，造成脊髓损伤。

(4)脊髓病变导致脊髓神经细胞减少。

二、临床表现

颈椎后纵韧带骨化症的临床表现与颈椎管狭窄症相似，患者多为50岁以上中老年，病情呈进行性进展，患者常常感觉颈部后伸受阻。主要临床表现为不同程度慢性进行性痉挛性肢体瘫痪，症状多起自下肢，患者常诉走路不稳，踩棉花感，继而出现四肢麻木、无力、双手笨拙，持物不稳，严重者可引起大小便异常等。症状也可以从上肢向下肢发展，部分患者颈部受伤后会导致病情加重，严重者甚至导致截瘫。体检发现肢体受累节段出现感觉减退，肌力下降，腱反射增强或者减弱等，病理反射(Babinski征)阳性。括约肌功能障碍者出现肛周反射减弱，截瘫者出现感觉障碍平面。

三、疾病诊断

颈椎OPLL需要X线片及CT或MRI来确诊。通过X线片可以看到椎体后缘高密度条形阴影。Tsuvama根据骨化物的X线表现把OPLL分为4种基本类型，局限型和连续型等。颈椎OPLL椎管占位率的计算公式为侧位X线骨化物最大前后径和椎管矢状径之比，这客观地反映了骨化物的压迫严重程度。CT对颈椎OPLL能提供更详细的信息，能发现更为细小的病变，尤其是二维和三维成像技术，可以精确清晰的显示骨化物的形态特点及与周围组织的关系，清晰可见椎体后缘突向椎管的高密度骨化物。通过颈椎CT扫描可以更为有效的完善术前评估，有利于判断椎管狭窄率，确定减压范围。MRI可见骨化的后纵韧带呈低信号进入椎管，并可见硬膜囊及脊髓受压，而且对预后有指导意义。

四、颈椎OPLL的手术治疗

根据颈椎OPLL的特点，手术治疗是脊柱外科医生的必然选择。颈椎OPLL症手术治疗的基本原则是解除后纵韧带对脊髓和神经压迫，并维持颈椎的生理曲度和稳定性。但手术采用何种手术入路或方法，前路、后路或前后联合入路进行脊髓和神经根的减压则一直存在较大争论。大多数专家认为对于颈椎OPLL患者前路手术的适应症：3个或者3个节段以下的骨化灶，尚未累及C2以上，骨化物的厚度<5mm，椎管狭窄率<45％。后路手术的适应症：3个节段以上，连续型或者混合型骨化块，累及C2以上，或者C7以下累及胸椎，伴有急性脊髓损伤者也需行后路手术。

1、颈椎前路入路

颈椎后纵韧带骨化症患者行前路手术最常采用的是椎体次全切除及韧带骨化灶切除或者漂浮的术式。由于颈椎OPLL的骨化物位于椎管前方，前路手术可以前路手术能够彻底去除骨化物，减压效果确切，同时又能在椎间植骨并予以内固定保持椎体稳定性并重建颈椎曲度。Kawano等随访发现，前路手术术后，通过神经功能评分，改善率较术前提高78％，远高于后路的46.1％。然而前路手术风险高，尤其对于多节段骨化物很难彻底切除，容易损伤硬膜囊、脊髓，术后脑脊液漏、症状加重等并发症的发生率较高。当骨化灶与硬膜囊粘连时，可使用漂浮术式，解除脊髓前方压迫，亦可用丝线将漂浮灶缝合固定于椎前筋膜上，从而解除脊髓前方压迫。曾勇等对10例OPLL患者分别行骨化灶漂浮和切除的术式，结果：漂浮手术平均改善率为63％，直接切除为65％。他认为漂浮术式效果确切，减少并发症。

2、颈椎后路入路

颈椎后路手术包括椎板切除术、椎管成形术以及后路减压内固定术。通过颈椎生理的弓弦效应，间接减压。手术操作简单，风险小。

(1)椎板切除减压术

过去椎板减压是治疗颈椎后纵韧带骨化症的主要手术方法，操作简单，而且损伤小。Kato对66例行椎板减压的颈椎后纵韧带患者进行随访，平均随访14.1年发现，颈椎的稳定性受到破坏，术后并发颈椎后凸畸形概率较高，无法获得理想的远期疗效。

(2)椎管成形术

针对脊柱稳定性问题，椎管成形术应运而生，椎管成形术有单开门椎管成形、双开门椎管成形以及Z字椎管成形等，Hirahayashif1977提出单开门颈椎管成形术，该术式操作简便，手术时间短，出血少，颈椎稳定性好，减压充分，无需另外取骨。手术效果确切。颈椎后路单开门椎板成形术，虽然没有切除前方致压物，但脊髓通过后移可避开压迫，而且手术相对安全，不容易损伤脊髓及血管。开门后，门轴侧骨性融合后，不会造成颈椎术后失稳。双开门由于操作复杂，现很少应用。

(3)颈椎后路减压内固定术

这种手术方法包括后路侧块和椎弓根钉等内固定物。过去一直认为，后路手术无法有效地恢复患者颈椎生理前凸，因此对于术前颈椎曲度变直或反弓的患者来说，后路手术很难充分减压。然而近几年研究认为，通过后路融合手术可以维持并能改善部分颈椎曲度，术后随访，颈椎曲度丢失较少。Hiroshi的研究认为对于颈椎局部后凸患者，在颈椎角度改善和神经功能恢复方面，颈椎后路固定手术优于单纯的颈椎后路椎管成形术。文献报道的后路全椎板切除、侧块螺钉内固定术能够使脊髓后移，远离前方压迫，并可以保持颈椎的稳定性，还可以改善部分颈椎曲度，中期随访神经功能改善较好，并能有效预防颈椎后路术后曲度丢失，以及减少轴性症状的发生率，已被广泛应用于治疗多节段颈椎退变性疾病。1994年，北海道大学Abumi Kuniyoshi首先行下颈椎后路椎弓根螺钉固定手术，并证实了椎弓根螺钉可有效重建颈椎稳定性。Kotani等进行了颈椎内固定物的生物力学研究，证明颈椎经椎弓根螺钉内固定的稳定性是最好的，并超过了颈椎前、后路联合固定的稳定性。

3、前后路联合入路

当骨化灶超过4个椎节以上，厚度>5mm，椎管严重狭窄且脊髓前后均受压迫，应考虑行前后路联合椎管减压术。这其中包括分期前后路手术和一期前后路联合手术。分期手术指的是先行后路手术，使脊髓获得足够的后移空间，再择期行前路手术，切除骨块。这样操作更安全，降低了脊髓神经损伤的风险。如今手术技术何手术器械不断提高和改进，一期后前路联合手术越来越常见，这种手术方法比二期后前路联合手术缩短了住院时间，降低了住院费用。徐展望等对8例颈椎后纵韧带骨化症患者进行了前后联合入路，随访6～30个月，术后JOA评分平均提高4.5分，神经功能改善率4／8。

五、小结

颈椎OPLL是一种多基因、多因素共同作用的慢性退行性疾病，无论选择哪种入路都应该术前仔细的评估病情，将手术风险降到最低。尽管国内外专家都在研究关于前后路手术入路的选择问题，但至今仍然没有一个全面的治疗指南，这仍待继续探讨。