  患者男性，71岁，因“四肢麻木无力半年、加重伴行走不稳1个月”入院。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现颈肩部不适，伴四肢麻木、无力。1个月前麻木、无力逐渐加重，双手不灵活，拿筷子、扣纽扣等动作笨拙，双下肢僵硬、无力，行走有踩棉花感，易跌倒，胸腹部有束带感，经“休息、口服镇痛药、神经营养”等治疗后症状无明显缓解。发病以来，一般情况尚可，大小便可。否认手术史。 体格检查：T 36.6℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 135/70mmHg。神志清楚，颈椎生理曲度变直，颈棘突及棘突旁轻压痛，双腕关节平面以下、双大腿中段平面以下针刺觉减退，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力稍高，双肱三头肌肌腱、双膝腱、跟腱反射活跃，双侧霍夫曼征阳性，踝阵挛未引出，双侧巴宾斯基征阴性。 辅助检查：颈椎MRI（图1）示颈椎退行性改变，C4/5、C5/6椎间盘突出伴黄韧带肥厚，C5/6水平脊髓异常信号，考虑脊髓损伤。
入院诊断：脊髓型颈椎病，C4/5、C5/6椎间盘突出。 诊疗计划：①按骨科护理常规，二级护理；②完善术前准备，建议手术治疗。  （1）锥体束征 为脊髓型颈椎病的主要特点，其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少之故。 临床表现以下肢无力、拖步、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等。 检查时可发现反射亢进、踝膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累），最后呈现为痉挛性瘫痪。 （2）肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛觉、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛觉、触觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。 （3）反射障碍 主要表现如下。 生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射，下肢的膝腱反射和跟腱反射，多为亢进。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。 出现病理反射：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。 （4）自主神经症状 临床上并非少见，可涉及全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见，且许多患者是在减压术后当症状获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问，常常难以发现。 （5）排便排尿功能障碍 多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。 （6）屈颈试验 此种类型恐惧屈颈动作。如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减少，以致脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，患有脊髓型颈椎病者，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。此主要由于在前屈状况下，不仅椎管容积缩小，且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力，亦加重了对脊髓的压应力。 （7）影像学改变：大多具有以下特点。 1.X线平片及动力位侧位片 主要表现为 ①椎管矢状径大多<正常。按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多＜0.75；绝对值也多＜14mm，约50%病例在12mm以下（图2、3、4）。
②椎体后缘除梯形改变，病程较短之病例，大多为突出或脱出之髓核引起椎节不稳所致。因此，在动力位侧位片上患节椎体间关节可显示明显之阶梯形变，其出现时间较MRI成像技术检查阳性所见的时间为早。同样，已有骨刺形成的病例，其邻节在出现骨刺之前亦先从阶梯形变（椎节不稳）开始。 ③骨赘形成。约80%病例于患节椎体后缘有较明显之骨赘形成，其矢径为1～6mm，或更长，一般以3～5mm者居多。 ④其他改变。某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（以C3～C4为多）及前纵韧带骨化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。 2.MRI检查 是诊断退行性颈椎病的金标准。MR可评估软组织和骨骼结构，并在各个平面上准确测量功能相关的椎管和脊髓尺寸。不仅对颈椎病的诊断、分型至关重要，且为手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。
图4 用于评估颈椎狭窄和脊髓病的影像学标准，X片、CT、MRI都可以进行测量。 a，椎管正中矢状径测量为椎体背侧表面中间到脊柱椎板线上最近点的距离。<13mm是发育性狭窄。 b，从椎体后下角到紧接尾椎椎板前上缘< 12mm的距离提示动态狭窄。 c, >3.5 mm的滑脱是椎体间过度平移的标准。 在一些患者的T1和T2加权MR中可以看到脊髓实质内的信号变化。 3.其他 包括CT扫描、CTM扫描、脊髓造影等对本型的诊断均有作用。 还需要做以下检查： （1）颈椎正侧位及过屈过伸动力位片 颈椎正侧位片检查能够显示颈椎关节有没有增生，颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化。国人正常颈椎管矢状径在16～17mm，若小于13mm则认为存在椎管狭窄，若小于10mm常有脊髓功能障碍；颈椎侧位椎管中矢状径/椎体中矢状径小于0.75，认为存在发育性颈椎管狭窄；颈椎动力位片可以了解颈椎不稳定的节段。 （2）颈椎CT+三维重建 颈椎CT对骨刺、韧带钙化、椎管狭窄等骨性病变显示要比MRI清楚，可以更进一步提高诊断的准确性。通常完善CT检查可以明确致压物是否是骨性的，范围多大，为手术规划提供资料。 患者颈肩部不适，伴四肢麻木、无力半年，1个月前麻木、无力逐渐加重，同时伴精细动作笨拙（如拿筷子、扣纽扣等动作），行走有踩棉花感，易跌倒，胸腹部有束带感。日本骨科学会（JOA）评分10.5分，经过系统非手术治疗无明显效果，已行颈椎CT+三维重建检查及颈椎正侧、动力位片（图5、图6）。
图5 颈椎正侧位片
图6 颈椎CT  MRI可见多节段颈椎间盘突出，但并非每节段突出都会引起临床症状。诊断需要结合症状、体征和影像学表现。有些患者虽然影像学检查显示椎间盘有突出且脊髓存在压迫，但临床检查却没有任何相应的症状和体征。脊髓型颈椎病是一个缓慢发展的过程，脊髓对慢性压迫具有良好的耐受性，该患者虽然有多节段颈椎间盘突出，但病变节段应该在C4/5、C5/6。 凡有脊髓刺激或者损害的病变，均应与本病鉴别。 （1）椎管内肿瘤 患者可有颈、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown-Sequard综合征的表现，逐渐加重，最后呈现脊髓横贯性损害现象。 （2）脊髓空洞症 患者男性，多在20～30岁，有感觉分离现象，即痛、温觉消失，触觉存在等。脊髓造影及脊柱X线片正常，脊柱CT或MRI检查可以确诊。 （3）进行性肌萎缩侧索硬化 为一种原因不明的脑干运动核、皮质脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。患者首先上肢出现症状，由于发展到肘、肩，然后到对侧上肢，随后到下肢。检查可见骨间肌萎缩，甚至不能拿东西、扣纽扣，但无感觉障碍，下肢有肌痉挛和病理反射。病情进一步发展，患者说话不清，舌后坠可堵塞呼吸道，预后不良。 （4）青年上肢远端肌萎缩（平山病） 好发于青春早期，男:女为20:1，临床表现上肢远端无力伴萎缩，可有束颤，无感觉及括约肌障碍，数年内进行加重，但多数在5年内停止发展，属于良性自限性运动神经元病。 脊髓型颈椎病一旦确诊，原则上应采取手术治疗，手术治疗的目的是扩大椎管。适度的早期减压可以恢复脊髓形态、减轻脊髓水肿、增加脊髓血供，以促进脊髓恢复。其次融合不稳定节段，避免因椎体过度活动造成脊髓反复损伤，减少术后畸形。 从手术方式选择的角度可以分为两大类：
①前路手术术式（图7）：椎间盘切除+椎体间植骨融合术、椎间盘切除+椎体次全切除术+椎体间植骨融合术、椎间盘切除+人工椎间盘置换术。
图7 脊髓型颈椎病常用的前路手术。A，颈椎前路椎间盘切除术和融合。B，颈椎前路椎体切除术和植骨支架植入。C，颈椎前路椎间盘切除术后，融合+前路钢板。D，颈椎前路椎体切除术，植骨支柱植入，前路钢板。 ②颈椎后路手术方式：后路椎板成形术（单开门、双开门）、后路椎板成形术+侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定+椎板间植骨融合术、后路椎板成形术+神经根管扩大术。
图8 颈椎椎板成形术常用技术。 A，单开门成形术。通过棘突与铰链侧关节囊进行缝合，将椎板抬高。 B，双开门成形术。在中线处截骨棘突，并在侧基铰链上撬开两半。结构性骨移植物或间隔物填补劈开的棘突之间的缺损，防止椎板成形术门关闭。 C，单开门椎板成形术，使用骨移植或间隔物支撑开门。 D，使用椎板成形板的单门椎板成形术。 E，单侧肌肉剥脱入路，保持对侧软组织的完整性。一侧的椎板暴露，保留颈韧带、棘上韧带和棘间韧带。棘突在其底部被截骨，并反折到完整的一侧，允许暴露后椎板骨。箭头表示截骨和暴露的平面。 ③后路、前路联合手术方式：指在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压+融合术。手术方式可以是上述前路、后路术式的组合。 1958年Odom等根据脊髓型颈椎病术后的日常活动提出分级评价方法，共分4级。 优：术前颈椎病症状全部缓解，可进行日常活动。 良：仍残留很少的不适症状，但没有明显影响工作。 可：术前症状有部分改善，但日常活动明显受到限制。 差：症状无明显改善或临床状况恶化。 该方法简便，便于掌握，在临床上得到广泛的应用。但此法缺乏术前评估，无法进行术后改善率的计算。 日本骨科学会（JOA）经过多次修订，制订出17分法用于评定脊髓型颈椎病的脊髓功能，此法评价的项目比价全面，包括了上肢功能、下肢功能、感觉障碍及膀胱功能，分别进行计分，便于进行简单的统计学分析，该方法基本能客观地反映脊髓型颈椎病患者的脊髓功能状况，根据术前与术后的评分可以计算出改善率，进行疗效评价，并便于研究和交流，目前已被广泛使用。
（1）脊髓损伤 无论行椎板切除、单开门或双开门手术，术中脊髓损伤多由操作失误所致，如在行开门侧椎板切除时，咬骨钳进入椎管内失控，直接挤压脊髓，特别是在颈椎退行性严重及骨质较硬时易出现，此外门轴侧椎板折断，进入椎管导致脊髓损伤。 （2）“反跳”现象 脊髓压迫解除后，四肢症状明显改善，若术后2～3天症状又反复或加重。这种“反跳”现象多为反应性脊髓水肿所致，应给予脱水及激素治疗，以消除脊髓水肿。 （3）硬膜损伤、脑脊液漏 多见于器械直接损伤及椎管狭窄，硬膜与椎管后壁粘连较重时。若术中出现，可用无创缝合针给予修补，然后取肌肉捣碎成“肉泥”状薄片，覆盖在破裂处，且伤口缝合时肌肉层严密缝合，以防脑脊液外漏。 （4）椎管扩大不充分、范围不够或再关门 椎管扩大的范围应根据影像学检查脊髓受压的节段而定。一般来说，发育性颈椎管狭窄减压至少5个节段，即C3～C7，C2节段生理性较大，一般不窄。术中开门的程度，以开门的椎板掀开45°～60°为宜。 （5）神经根牵张痛或麻痹 颈椎管扩大成型术后颈神经根症状的发生率为5％～12.5％。神经根症状的主要表现为根性疼痛，神经根支配的肌肉力量减弱或麻痹。此症发生的机制尚不完全清楚，多数学者认为术中神经根损伤是开门侧神经根症状发生的主要原因，而门轴侧神经根症状的出现主要是由于颈椎管扩大后，脊髓后移，导致神经根牵拉所致。 （6）硬膜外血肿 导致术后伤口渗血增多、引流不畅的任何原因，皆可引起术后硬膜外血肿的形成且压迫脊髓。因此在颈椎后路手术后，需观察每天的引流量，如患者出现下肢或四肢麻木无力加重，且由下肢向上肢发展时应考虑硬膜外血肿且压迫颈脊髓的可能。必要时行MRI检查以明确诊断。
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