|
11异常出汗/三物黄芩汤——柴瑞霭医案史某，女，33岁，工人，2004年3月7日初诊。初诊患者自诉家族（祖父辈、父辈）遗传即有手心、足心及腋下经常汗出，天气热时尤为严重。患者自上小学起就手足心及腋下容易出汗，成年后则更为明显，尤其是夏天热时则汗出欲滴，冬天冷时则蒸出白色热气，每遇紧张其症更加明显，但晚上睡着后即使是夏天手足心及腋下亦无汗出，冬天亦无蒸出白色热气。刻诊时：舌正苔薄，脉象细滑。中医辨证属：阴血内虚，湿热蒸熏。治法补阴养血，退阴虚之热，清热燥湿，除蒸汗之源。方药《金匮要略》附方《千金》三物黄芩汤加味。 处方：黄芩10g苦参15g地黄30g地骨皮30g浮小麦30g。5剂，水煎服，日1剂。 3月12日二诊 患者服2剂后，即觉上述症状似有好转，服完5剂后，手足心及腋下汗出明显减少。故嘱其上方续服10剂，煎服法同前。一年后随访，病愈后至今诸症悉除，疗效巩固。 按：《温病条辨·汗论》说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”然此例仅手足心及腋下汗出，夏如水滴，冬蒸白气，实属少见。究其原因，夏日手足心及腋下汗出欲滴由阴血内虚所致；冬天蒸出热气属湿热内蒸欲泄体外形成。故借《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》附方《千金》三物黄芩汤，该方治产后阴血两虚，阳气独盛，而致手足烦热。此案病机亦由阴血内虚，湿热蒸熏，汗液和热气从手足心及腋下人体阴部迫泄体外。病机相近，故借用之。方中黄芩清热燥湿，去除烦热；苦参清热燥湿，利尿杀虫；地黄补血养阴。本方既清热燥湿，除湿热熏蒸汗出之源，又补血养阴，退阴血亏虚所致之热。再加地骨皮性味甘淡寒，入肺、肾经，“泻肾火，降肺中伏火……退热”（出自《汤液本草》），清热凉血，退骨蒸劳热，清阴血亏虚之内热；浮小麦性味甘咸凉，入心经，“轻虚象肺，能敛盗汗，取其散皮腠之热也”（出自《本经逢原》），功在益气除热，敛汗止汗，以治骨蒸虚热。合方共奏补阴养血，清热燥湿，使阴虚内热得除，湿热熏蒸得祛。宿年瘤疾，经调理半月而愈。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》 附：千金三物黄芩汤：治女人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头痛痛，但烦者，此汤主之。 黄芩一两 苦参二两 干地黄四两。 上三味，以水六升，煮取三升，温服一升。多吐下浊。 注：自发露得风，也是产后外感之义。 12阴虚盗汗——赵守真医案刘永棠，男，46岁。身瘦长，性急，平日好胜之心甚盛，稍一拂意，即怒不可遏，盖其肝气之逆，火气之旺，由斯可见。因是无形中真阴内损，阳气越发，口燥心烦，夜不能寐诸证，相继而生。又去冬未能藏精，今春复发温病，身热不恶寒，汗多口渴，证属阴虚内热，治应清解生津，无如前服辛燥表药，重伤阴津，后虽多方获愈，但亏损过甚，真元不易恢复，故不久又夜间潮热，心烦难寐，寐则盗汗，以是阴虚益甚。医用知柏地黄汤、当归六黄汤等滋阴药，虽烦热得解，而盗汗始终存在，热久伤阴，骨瘦如柴，精神萎顿，每况愈下。遂远道迎余，切脉细数无力，夜虽得睡，而梦多盗汗，舌燥少津，尿短便结，呈现阴虚津枯之象，为一盗汗大证，故服前药不效。理应甘凉大补以固其本，本复则盗汗自止，又不可急于求功。当处以加减复脉汤、增液汤合剂加浮麦，首乌、乌梅、山药等甘凉养阴，剂量重，日二帖，一星期盗汗微减，脉象略有力，口仍干燥，阴津尚未复，再宗前意改处大小定风珠合剂煎服，一日二帖，早晚开水吞送六味地黄丸，进一步滋阴补肾，服至汗止津复为度，六十帖而病始已，体气渐健。阴虚难复，自古已然，观此而益信。《治验回忆录》 13自汗/桂枝加附子汤——陈瑞春医案符某，女，68岁，医生。1997年9月20日初诊。病者自汗半月余。询其病史，因感冒服板蓝根、感冒灵等中西医成药甚多，继之汗出不止，自早间进餐之后即全身出如洗，怕冷畏风，穿着甚多，卧床被以热水敷之，则身暖出较少。起进食，饮水后又而出。全身肌肤湿润，精神疲惫，饮食尚可，二便正常，睡眠安静，脉缓而弱，舌淡润。处方：桂枝10g白术10g生黄芪15g防风10g生姜3片大枣3枚白芍10g炙甘草5g，瞩服5剂，以观动态。 二诊：9月25日。患者告谓，服前方1剂，汗出有所缓解，但服第2、3剂后，汗出如前，且有增无减。病者虚馁少气，神志疲备，用热水袋放于腰腹部，身觉舒服，汗亦减少。脉虚无力，舌淡薄润。同时出示前医处方，与第一诊方相似，并用麻黄根之类无效。处方：桂枝加附子汤。桂枝10g制附片10g白芍10g大枣3枚生姜3片炙甘草5g，文火久煎，分3次温服。9月26日告谓，服上药1剂，汗出止，身体舒适，病告愈。 按：本案自汗原由服辛凉解表药过剂，酿成汗出伤阳，故动则汗出，得温则减。前医用桂枝汤加玉屏风散、麻黄根之属，益气解表，调和营卫，理应收效。药后非但汗出不止，且有愈出愈多之势。笔者接诊，第一次仍步前医后尘，只考调和营卫，益气解表，还是从表论治，故而未效。因为桂枝汤调和营卫，属表虚自汗，玉屏风散益气解表，寓有疏风外出之机，两方合用仍不失治表，所以无效。回顾《伤寒论》“发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”的经旨，对照患者除无“小便难”一症，其他汗后阳虚之症俱全，而且从字里行间看出了前用桂枝汤合玉屏风散之从表论治，忽视阳虚于里的病机，其汗出（实际是汗漏）不止的症结在于阳虚，故以桂枝加附子汤。一剂显效。这一例自汗的治愈，提示临床医者在辩证中有很多值得深思的问题，也说明医道之难，毫厘不可差的深意。《伤寒实践论》 论：就是发汗解表，以致阳泄，内寒而风动，所以汗漏，必加附子温之，桂枝汤升陷，以熄风止漏。本案算是桂枝加附子汤的典型医案，可以当作教材。
14漏汗/五苓散水气——陈瑞春医案储某，女，60岁，退休干部。1999年8月15日初诊。病者出汗已近10年，即自绝经后出汗甚多，白天汗出胜过常人，晚间亦汗出身冷，一医者谓其属更年期综合征、植物神经功能系乱。中西药均用过很多，西药不详，中药有玉屏风散、凤凰衣，生龙牡及浮小麦等不计其数未能取效。就诊时，病者头颈、胸背、腰酸、四肢等全身性汗出如水，淋漓不止，一早换3次衣服，每天换衣10多次。头眩耳鸣，面色苍白，精神疲惫，夜间身冷恶寒，须穿羽绒服，盖棉被。病者形容自己像一整天泡在水中似的。饮食正常，大便成形，小便少，脉浮缓而弱，舌苔薄白。血常规检查正常，血压正常，B超检查肝胆无异，心电图、胸片检查均正常。处方桂枝汤合玉屏散加味；桂枝10g白芍10g生黄芪15g防风10g白术10g炙甘草6g生龙骨、生牡蛎各15g浮小麦30g生姜3片大枣3枚，每日1剂，水煎分2次温服，并瞩其温覆将息。 二诊：8月18日。服前方3剂后，出汗依然，虽略减少，但不能完全收敛。仍感头晕耳鸣，头颈胸背等处出汗甚多，小便少，大便稀。舌苔白润，脉缓。遂改三仁汤加味。处方：杏仁10g苡仁15g蔻仁5g通草6g滑石15g藿香10g厚朴10g法半夏10g竹叶10g生黄芪15g防风10g白术10g麻黄根10g，水煎服，每日1剂，分2次温服。 三诊：8月30日。服上药9剂，小有效益，但仍汗出，其汗淡而不黏，似水渗出，肌肤清冷，自觉形寒怕冷，小便少，口淡舌滑，脉缓而弱。遂改五苓散加味。处方：白术10g泽泻10g猪苓10g茯苓20g桂枝10g生黄芪15g防风10g浮小麦30g每日1剂，瞩服7剂。 四诊：9月10日。病者谓当天服1剂后，小便特多，溺后全身温暖，汗随之而止，全身清爽，精神舒畅，耳鸣减轻，摸之肌肤温和，全身清爽无汗。脉缓有力，舌淡红润。瞩再进方7剂。 五诊：9月20日。病者告谓，汗出已止，精神倍增，食纳正常，二便无异，脉缓有力，舌苔白润。再服5剂，以资巩固。 2000年2月来诊，随访漏汗之病，未再复发，已完全治愈。 按：本例漏汗病延10多年，以更年期综合征自主神经功能系乱对症治疗，中西药并进，未见显效。近3年间尤其夏令出汗甚至难以正常生活。接诊后仍以常法玉屏风散类未效，三仁汤略有寸功，因而悟及，此病属水气病，水饮聚散无常，郁逼卫阳，故身寒汗出溺短，以五苓散化利水，得小便快利而敷布正常，营卫和则汗自止。以五苓散治漏汗，实属罕见，真乃奇案，非熟悉《伤寒论》不可为也。或问五苓散为什么能治漏汗？答日：五苓散之治漏汗，首先应明确病机。因为水气病是水与气之失衡水无以下泄，气不能化水，故从肌肤溢出；病者越出汗越身冷，是汗出伤阳耗气之。故屡用补气固表的玉屏风散。桂枝汤调和营卫均无效。这就表明漏汗的病机是水气所为。其次，五苓散为什么能止汗？方中白术、茯苓补脾，泽泻、猪苓利水，且泽泻有泽上达下之功，用桂枝辛温透散，营卫和则自汗止。以上就是本案为什么用常法无效，而用五苓散有功的道理所在。《伤寒实践论》 |
|
|
