病史简述患者，女，35岁。 主诉：便秘且无便意10余年 现病史：多日不大便亦无所苦，只是自觉多日没大便自行用开塞露通便，手脚凉，口渴，面白皮细，易感冒，素疲乏，舌质淡、胖大、边有齿痕，苔微黄腻；左脉：寸脉弱，关脉弦涩，尺脉沉迟。右脉：寸脉短，尺脉沉。 辅助检查：肠镜提示无异常。 初诊1.诊断 （1）西医诊断：便秘 （2）中医诊断：便秘（太阴脾虚夹湿证） 2.治疗 （1）治法：通畅三焦，温补太阴少阴，清利湿热通络 （2）处方：五苓散加减 柴胡２４ｇ 黄芩９ｇ 茯苓１０ｇ 猪苓１０ｇ 泽泻１０ｇ 桂枝１０ｇ 生白术３０ｇ 白芍３０ｇ 炙黄芪３０ｇ 升麻１０ｇ 枳实２０ｇ 牛膝３０ｇ 制附子６ｇ 大黄３ｇ 秦艽９ｇ 威灵仙３０ｇ 当归１５ｇ 炙甘草６ｇ 中药汤剂，５剂，水煎服。 班群讨论
处方思路患者辨病为少阳阳明太阴少阴厥阴病，辨证少阳三焦谷道不利，阳明腑实不通，太阴少阴阳气不足推动无力，厥阴湿热阻络证，处方是五苓散加减。治疗便秘首先要清楚大便形成的原理，从中医方面，如《内经》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；又如“小肠者，受盛之官，化物出焉”、“大肠者传导之官，变化出焉”、“魄门亦为五脏使”，这些论述都跟大便形成有关系，看病时想到这些条文是对经典的复习与重新认识。从西医方面，大便形成首先食物要经过小肠的消化、吸收，食物残渣进入大肠，而大肠几乎没有消化活动，主要是吸收水分，就是中医所说的大肠主津液，最后形成粪便排出。大肠运动是分节运动，把粪便推送到直肠后刺激直肠壁内感受器，冲动就会经过盆神经或腹下神经，传导到脊髓腰骶段的初级排便中枢，再上传到大脑皮层，引起便意，所以说排便受神经反射的调节，特别是没有便意的便秘，属于神经反射的问题。神经反射调节包括两个方面：一是高级中枢经常受到抑制，则会抑制低级中枢的敏感性，例如一些焦虑、抑郁患者，大脑皮层经常受到抑制，就会降低直肠对粪便刺激的敏感性，容易发生便秘，处方如四逆散；二是低级中枢传导不到高级中枢，比如脊髓腰骶段的排便初级中枢不敏感，它也不会将冲动上传到大脑皮层引起便意，处方如湿热侵入经络脉隧方，这是两个不同的途径。 具体到这个病人怎么去辨病、辨证呢？首先患者口渴，面白皮细，容易感冒，舌淡，胖大，边有齿痕，左寸脉弱，右寸脉短，辩证属于太阴脾虚夹湿，“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也”那就想到五苓散加炙黄芪和白芍，桂枝本为解肌，小建中汤、桂枝汤、桂枝加芍药都是可以促进排便的，“太阳病医反下之，因而腹满，实痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，加上炙黄芪，就是黄芪建中汤的架子。《千金》中说“疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤”。腹胀和少腹拘急就是和便秘相关的症状，所以五苓散加上黄芪、白芍就是黄芪建中汤的架子。患者手脚凉，尺脉沉，多日没有大便，属于少阴阳虚夹积滞，用大黄附子汤，“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之”；升麻、牛膝源自济川煎，一升一降，升降相因；枳实源自枳实芍药散，枳实促进肠道肌肉收缩，对粪便有推动作用。患者没有便意且左关脉弦涩，弦是柴胡、黄芩，“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也”。三焦为谷道，合上柴胡、黄芩，左右关脉不弱，可以不用人参。 从西医角度怎么看这个处方呢？小肠主消化和吸收，脾虚夹湿就是五苓散加白芍，它主要作用于小肠；升结肠就是炙黄芪和附子，因为升结肠要克服重力往上走，需要阳气推动，用附子温阳，炙黄芪补气；横结肠是大黄、附子，一阴一阳、寒热错杂；降结肠是枳实、大黄促进肠道蠕动；还有直肠对粪便的感受器的敏感性，柴胡、黄芩、秦艽、威灵仙来改善直肠壁内感受器的敏感性，这一个方子把整个消化道都包括了，所有的药物都有它不同的作用部位。 这是一个综合因素比较多的便秘案例，处方中包括了中西一统、扶阳、补土、攻下，伤寒、温补、滋补等几方面的学术思想。 在临床上怎样提高自己的疗效呢？首先，一定要回归经典，经典就是《内经》《伤寒》《温病》《金匮》，要用经典去指导临床。患者主诉是便秘，就马上想到经典中的一些相关条文，六经都可以治疗便秘，比如太阳经的桃核承气汤；少阳经的四逆散、小柴胡汤；阳明病就更多了；太阴经的桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；少阴经的大黄附子汤、济川煎；厥阴经的温脾汤等等。当有了这些知识储备，临床看病就像是在做选择题，在患者身上逐一排除就行了。第二，看病一定要用张仲景的思维来看病，就是病脉；还有吴门的五法，标本法、聚类法、抓独法、平脉法、截断法来帮助我们判断它是属于哪一经的病，如果还是拿不准那就是一个套路，任何一个病都是六经合病，尤其是功能性疾病，逐一排除，没有的那一经就看作零。 重现一下当时看这个患者的思路，患者主诉便秘，面白皮细，马上会想到是太阴便秘，方就是桂枝加芍药大黄汤；再看舌苔，舌淡多津，太阴脾虚夹湿就想到五苓散，这样就形成了五苓散加芍药、大黄。先确定一个方剂，再六经逐一选择。 首先从太阳经开始，太阳病有表实，表虚，但是也有虚实夹杂。比如说麻桂合方就是个虚实夹杂，桂枝汤经腑同用，桂枝汤是脏病的话，那表就有麻黄，右脉应该是个浮紧脉，但便秘患者，麻黄会抑制肠道蠕动，所以便秘有表证，麻黄是不合适的，就会想到羌活，润肠丸治疗便秘里头就有羌活。但患者右脉没有紧象，就不考虑太阳的问题，但是有一点，患者没有太阳的问题，并不等于不去考虑太阳的问题，你去考虑了只是没有而已。患者左关脉弦有少阳的问题，少阳三焦是谷道、气道、水道，三者都跟便秘有关系；少阳有在经、在腑、经腑同病，在经柴胡、黄芩，在腑有芍药、枳实、大黄，就是大柴胡汤了。三阳在经在腑，三阴在经在脏，有时候需要分开，但有时也不需要分开，比如桂枝汤、四逆散，是治经也治腑的；再考虑阳明，便秘本身病位就在阳明，有大黄、枳实，病位也指导用药；太阴，右寸脉短加黄芪，就是黄芪建中汤；再考虑少阴，手脚凉、尺脉沉，加附子。少阴还要知道急则温之，缓则补之，用附子，大便通了之后，后期可以换成肉苁蓉，是急治还是缓治，要有全局观；再到厥阴，厥阴有体有用，厥阴体当归润肠通便，厥阴用有神经传导问题加秦艽、威灵仙。患者没有便意，舌苔微黄腻，就应该想到湿热入络，加湿热侵入经络脉隧方，清热利湿通络。 更简单来说，大便就是肠道蠕动的问题，病位在肠道就是大黄；肠道蠕动靠阳气，阳有附子，气有黄芪；感受传导的问题首先是肠道肌肉感受，是桂枝汤证；传导是神经的问题，包括少阳和厥阴，所以整个肠道就包括了阳明、太阴、少阴、少阳、厥阴、六经都可以治疗便秘，整个肠道就是六经作用的组成。 按语很多学友问，看病有什么捷径，其实没有捷径，就是一定要多读书，多学太湖的课程，我们常说“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”，只要脑子里有这么多的知识储备量，看病就是在做选择题。 医案整理编辑：蔡作英、杜小倩 本医案仅限太湖学员交流学习使用 |
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