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整理：喻刚，杨雅阁 某男，33岁。 初诊2023年9月18日：2年尿括约肌痉挛，导尿管留置2周，口干不思饮，手足心热汗出，流清涕，纳可，大便干2日一行；苔白脉细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加苡仁血余炭汤证。 桂枝10 茯苓15 猪苓10 泽泻18 生白术60 生苡仁30 血余炭15，七剂。 按：患者手足心汗出，流清涕，当为太阳表虚；大便干2日一行，津虚而阳微结，当为太阴；口干不思饮，小便不利，苔白，当为水饮内停；手足心热，口干，当为饮郁化热；辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加苡仁血余炭汤证。方中重用生白术健胃生津，加生薏苡仁清热利湿，血余炭利尿祛瘀。 二诊2023年10月7日：导尿管拔除（上周），流涕已，排尿较难，等待，夜尿0，乏力，唇干，手足汗出减，大便日一行，或2行；苔白脉细。 辨六经为太阴阳明合病，辨方证为肾着加苡仁血余炭汤证。 干姜10 生白术60 炙甘草6 茯苓15 生苡仁30 血余炭10，七剂。 按：患者流涕已，手足汗出减，表证解；排尿难，乏力，唇干，苔白脉细，当为津虚饮停，太阴病仍在；唇干，里有微热；辨六经为太阴阳明合病，辨方证为肾着加苡仁血余炭汤证。 三诊2023年10月21日：排尿好转，近怕冷，后背、下肢明显，手足汗出减，纳增，大便日1-2行，口微干；苔白脉细。 辨六经为太阴阳明合病，辨方证为肾着加附子苡仁血余炭汤证。 炮姜15 生白术60 炙甘草6 茯苓15 白附片24 生苡仁30 血余炭10，七剂。 按：诸症好转，但怕冷明显，故上方加附子温中以振奋机能，易干姜为炮姜，恐干姜久服燥烈伤津。 四诊2023年11月18日：服药心慌，眠差，自感头皮血管跳，排尿不畅，等待无力，口微干，夜尿2；苔白脉细。 辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为五苓散合赤豆当归散加炮姜苡仁汤证。 桂枝15 茯苓15 猪苓10 泽泻18 生白术60 生苡仁30 炮姜10 赤小豆15 当归10，七剂。 按：患者心慌，眠差，自感头皮血管跳，为气上冲之像，当有表证；排尿不畅，夜尿2，苔白，为里有停饮；口微干，里有微热；脉细，久病，当有津血亏虚；辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为五苓散合赤豆当归散加炮姜苡仁汤证。方中增桂枝以降冲逆，加炮姜，有肾着汤方义，温中利饮，合赤豆当归散，养血祛湿。 五诊2023年12月16日：排尿畅，夜尿0-1，心慌减，头皮血管跳已，但近心口心跳，口中和，无明显汗出，大便干日一行，恶闻杂音；苔白脉细。 辨六经为太阳太阴合病，辨方证为苓桂术甘加半夏汤证。 桂枝15 茯苓18 生白术30 炙甘草6 姜半夏30，七剂。 按：患者排尿困难这一主症已，虽心慌减，但又出现心口跳，仍为饮停心下，并水气上冲所致，大便仍干，故辨六经为太阳太阴合病，辨方证为苓桂术甘加半夏汤证。 体会： 笔者初看此案，并未引起重视。患者西医诊断为尿括约肌痉挛，如果采用惯常的思维，括约肌的痉挛，芍药甘草汤养血缓急，柔肌止痉当为首选。可遍查老师五诊处方，并无此考量，方才重新省看，仔细斟酌。 五诊录入，按语写完，才体会到老师反反复复强调的“辨证思维”的妙处。笔者虽然“有是证，用是方”看似乱熟于胸，实际临证处方，往往干扰颇多。有西医的诊断思维，有专病专方的影响，有类方专药的执着，不是先入为主，就是简便讨巧，不细辨六经，不详查三毒，方证是是而非，加减轻慢，疗效不显，自是当然。 患者以排尿不畅接诊，但饮停之中，时而有表，时而有里，表证之中，初为汗出流涕，后为水气上冲，里证之中，有寒有热，有轻有重，老师在五苓散、肾着汤、苓桂术甘汤三方中辨证细微，游刃有余，适时增减，虽然记录简略，但是其中已暗含六经、病机、方证、药证之辨，所以寥寥数味，就能疗效立现。 笔者初入经方之门，自诩学习刻苦，已有所得，老师每每叮嘱：先辨六经，继辨方证，力求方证相应。其中的话外之音则是：一门深入，勿要旁顾，不可取巧。此当是学习经方的终身之要。 |
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