 根据中医的疼痛机理，结合癌性疼痛的临床表现，认为癌性疼痛病因主要为邪实与正虚两大类，而以邪实为多。病邪以气、痰、毒、瘀、火诸因为多见。毒邪内结，脉络阻滞，气机不畅，脉络瘀阻，不通则痛。因此，应遵循“通则不痛”的治疗原则辨证治疗。因气滞者理气即为通；因血瘀者活血即为通；因痰浊者化痰即为通；因热毒者清热即为通。正虚主要为气血阴阳虚损为主，正气虚弱，经脉失养，不荣则痛。治疗时辨清气血阴阳之不同辨证施治，方能取得良好的效果。邪实证以中期病人多见，此时正气尚盛未衰，毒邪壅盛，邪正相搏剧烈，临床表现为疼痛较甚，治疗时以祛邪为主，扶正为辅。正虚证以晚期病人多见，正气已衰，余毒未尽或余毒尚盛，临床表现以慢性疼痛为主，特点是疼痛时轻时重，延绵不断。治疗时以扶正为主，祛邪为辅。总之，癌痛的治疗要采用辨证论治与辨病相结合、扶正与祛邪相结合、活血化瘀与理气止痛相结合、内治与外治相结合的方法。但由于癌性疼痛病因病机错综复杂，病症顽固，故往往多种方法合用方能奏效。 (一)内治法 所谓内治法就是通过内服药物，以达到调理脏腑、气血机能，平衡阴阳，疏通气血，从而达到止痛的目的一种方法。常有以下几种证型供参考。 1.风寒闭阻 主证：风性疼痛呈游走窜痛，痛无至处，变化多端。寒性疼痛为冷痛、卒痛、痛有定处，拘急剧痛，遇风寒加重。舌苔薄白，脉弦或紧。 治法：祛风散寒止痛。 方药：乌头汤。川乌10g(先煎)，麻黄6g,芍药10g,甘草10g,黄芪10g,白蜜适量。水煎服，一日两次。主治头痛、胃痛。 注意事项：本类方药多为辛燥之品，故阴虚，阳虚，热证疼痛慎用。川乌有毒性，应严格掌握用量，并注意个体差异，对体弱者及严重心、肝、肾脏功能不全者应慎用 2.热毒内蕴 主证：灼痛、胀痛，或红肿疼痛而喜冷。伴有高热，渴喜冷饮，面红目赤，便秘，溲赤，舌红苔黄，脉滑数为实火。伴有午后低热，五心烦热，盗汗，咽干，舌尖嫩红少苔，脉细数。 治法：清热解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤。龙胆草6g,黄芩10g,栀子10g,泽泻15g,木通6g,车前子10g(包煎)，当归10g,柴胡10g,甘草6g,生地15g。水煎服，一日两次。主治肝经实火之头痛、胁痛。 另外其他方剂如：当归龙荟丸主治肝胆实火所致的胸胁痛。梅花点舌丹可主治上消化道肿瘤及多种癌症性疼痛属实热证者。临床酌情使用。 注意事项：本类方药多为苦寒之品，易伤脾胃阳气，凡脾胃虚弱者慎用。 3.痰湿结聚 主证：疼痛有沉重感，昼轻夜重，舌苔白腻，脉滑。若邪停胸肺则可见寒热往来，或发热不恶寒，咳嗽、少痰、气急、胸胁疼痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干。若邪停胸胁则可见咳唾引痛，但胸胁痛之势较初期减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。 治法：化痰散结止痛。 方药：将军定痛丸。黄芩10g,僵蚕10g,陈皮10g,天麻10g,枯梗10g,青礞石15g(先煎)，白芷10g,薄荷10g(后下)，神曲15g,半夏10g,牙皂3g,姜汁6g。水煎服，一日两次。主治头痛。 注意事项：化痰散结之方药，每有耗气伤阴之弊，故对中晚期患者兼气阴亏损时，应注意佐用益气养阴之品。 4.气机郁结 主证：痛无定处，痛而且胀，每随情志变化而增减，多见胸胁脘腹胀痛。舌苔薄白，脉弦。 治法：理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。柴胡10g,陈皮10g,香附10g,枳壳10g,川芎6g,白芍15g,甘草6g。水煎服，一日两次。主治气滞引起的胸胁痛，胃脘痛。 加味逍遥散、木香顺气散、木香流气饮也可酌情使用。 注意事项：理气止痛之方药多为辛香温燥之品，易伤气耗阳，故气虚，阴血虚者应用时，注意佐用益气或养阴之品。 5.血行瘀滞 主证：痛如针刺或锥穿样，痛处固定，拒按，夜间痛甚。多见于胸胁、脘腹、小腹、少腹，常伴有面色晦暗，舌有瘀斑，脉象涩滞。 治法：活血、化瘀、止痛。 方药：血府逐瘀汤。当归10g,生地10g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,赤芍10g,柴胡10g,甘草6g,桔梗10g,川6g,牛膝10g。水煎服，一日两次。主治瘀血胸痛。 通窍活血汤、失笑散、复方活血汤、桂枝茯苓丸、身痛逐瘀汤临床可酌情使用。 注意事项：本法方药多为祛瘀破积之品，易引起出血，故对伴有出血的癌痛患者应慎用。 6.阴血失养 主证：绵绵不绝而痛或灼痛，喜揉按，遏热痛甚。阴虚伴心悸、失眠，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。血虚伴面色无华，心悸、怔忡，手足发麻，舌淡，脉虚。 治法：滋阴养血止痛。泽泻10g,茯苓15g,枸杞子15g,菊花15g。水煎服，一日两次。主治肾阴虚之头痛。 加味四物汤、沙参麦冬汤、四物汤、一贯煎、六味地黄丸临床可选用。 注意事项：本类方药性偏滋腻，有助湿碍胃之弊，故脾胃虚弱或水湿内停者慎用。 7.阳气亏虚 主证：疼痛得温则减，喜揉喜按，遇劳遇寒则疼痛加重。气虚伴体倦懒言，头晕目眩，短气乏力，舌淡苔薄白，脉沉缓。阳虚伴面色皖白，畏寒肢冷，唇色青紫，舌淡苔白，脉沉细或脉微。 治法：温阳益气止痛。 方药：补中益气汤加减。黄芪15g,炙甘草6g,人参10g(另煎)，当归10g,陈皮10g,升麻6g,柴胡6g,白术15g,附子6g(先煎)。水煎服，一日两次。主要治气虚头痛、胃脘痛、腹痛。 补肺汤、四君子汤、理中汤、阳和汤主治虚寒内盛或寒凝痰滞之骨肿瘤或其他肿瘤疼痛，临床可选用。 注意事项：本类方药多偏温燥，对有阴血亏虚之象者，应慎用。 (二)外治法 所谓外治法就是通过药物外敷于身体的特定部位，使药物经皮肤吸收，从而疏经活络，疏通气血，达到止痛镇痛目的的一种方法。中药外治法是行之有效的特色疗法，它历史悠久、内容丰富、形式多样，在防治疾病中占有重要的地位，在某些方面优于内治法。有关这方面的记载多散在于各家医学著作中，例如《外科大成》论“失荣症”云：“内服和荣散坚丸，外治阿魏化坚膏，虽不获痊愈而不致夭亡，诚缓命之药也。”《医宗金鉴》云：“外治阿魏化坚膏，轻者渐消，重者亦可少解，常贴可保不致翻花。”可见古人治肿瘤也十分重视外治法。 中药外用治疗疾病可使药物经皮肤吸收，就近作用于患病局部，避免了口服药经消化道吸收所遭到的多环节灭活作用，提高了药效。中药经皮肤吸收的速度决定于药物的理化性质、加工手段及介质。外用药物以芳香走窜气味浓烈的药物及穿透性强的矿物类药物应用较多。治法以除湿祛寒、活血化瘀为多，而补气养血则较少应用。 中药敷贴是中医外治法的一种，临床中多用芳香走窜、气味浓烈的药物及穿透性强的矿物类药物配以介质（或加透皮剂）而成。介质可用水、醋、酒、胆汁、油脂、蜂蜜、甘油、凡士林，其中氮酮应用较多，具有无味、无毒、易溶解、吸收快等优点。 常用药物：川乌、草乌、细辛、冰片、白芷、血竭、乳香、没药、元胡、生南星、桃仁、红花、樟脑、阿魏、马钱子、雄黄、明矾、青黛、麝香、丁香、蟾酥、穿山甲、斑蝥、蜈蚣等。 痛块灵外用膏：痛块灵膏广泛应用于临床。基本成分为元胡、血竭、台乌、冰片、丹参、蚤休、地鳖虫等。配制方法：将上药（元胡、丹参、台乌、蚤休与地鳖虫4：1比例)浓煎成膏剂，血竭与冰片用酒精溶化，按10%的比例兑入，酌加赋形剂，总药物浓度调至Ig/mL左右。并按一定浓度加入防腐剂及透皮剂。用药前把痛处皮肤洗净，涂该药一薄层约1mm,并盖一塑料纸以防玷污衣被。每日1换，如皮肤出现红色痒疹过敏者，则皮肤可稍微上苯海拉明粉末再涂药，并外盖纱布，则可减少过敏。降低地鳖虫用量也可减少皮肤过敏的发生。该药除有止痛作用外，兼有软坚散结消瘤作用。对于轻中度疼痛、胸部疼痛，及未用过强吗啡类药物的癌痛患者作用良好，对骨转移放疗后继续疼痛患者作用不佳。 病例 某女，75岁。 初诊，诉右上腹不适，查肝右叶肿物，手术病理示肉瘤样癌。腹腔内多处肿物，未能全部切除。术后介入治疗，超声检查：腹腔内多发实质性占位，最大直径14cm,肝右叶16cm×10cm圆形低密度影。 刻下肝区痛甚，每日多次服用止痛药，如氨酚待因，曲马多等并配合安定。但夜间仍难入睡，伴有脘腹胀闷，疼痛拒按、牵涉两胁及少腹，嗳气则缓，恼怒则重，伴消瘦、厌油、便秘、下肢水肿。舌淡紫，脉弦。 根据症状辨为肝气郁结，气滞致痛。治以疏肝解郁，理气止痛。处方用柴胡疏肝散加减： 柴胡10g川芎10g香附10g枳壳10g佛手10g陈皮10g焦三仙各10g白术10g茯苓15g白芍10g野菊花10g石见穿10g炙甘草10g 7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。 二诊述疼痛明显减轻，已停西药止痛药及安定，疼痛分级降至I级，嗳气及排气增多，顺畅，便秘消失，下肢仍肿。脉弦细，舌淡红。原方加牛膝10g、木瓜15g。14剂。追访，家属来诉：患者消瘦，卧床，乏力，萎黄，可进食，疼痛已消失，下肢肿已减轻，以四君子汤加减调理。 体会：患者脘腹胀闷、疼痛拒按，嗳气则缓，与情绪变化关系密切，肝郁气滞明显，治疗当以疏肝理气为主。上方以柴胡疏肝解郁，芍药入肝脾，养血敛阴，柔肝止痛。甘草甘平，除烦，和肝血而缓挛急。两药酸甘相济，养血定痛。辅以香附、枳壳、佛手、陈皮行气止痛。 |
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