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细菌性鼻窦炎是儿科临床上最常用抗生素的指征之一，但是关于细菌性鼻窦炎的诊断确实一个模糊地带，很多临床医生在细菌性鼻窦炎诊断非常随意，以至于抗生素在“鼻窦炎”中使用会相对比较泛滥。 我们来根据各个指南来好好扣一扣各个诊断标准的细节。自我温习知识的同时，也希望帮助我们的同仁，希望我们能给患者更加循证的处理。
关于鼻窦炎的概念 在《2020年版欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书(EPOS)》[4]中，强调了急性鼻窦炎的三种定义概念： 01 鼻窦炎=鼻腔和鼻窦的炎症， 特征在于两种或以上症状，其中一种需为鼻塞或流涕（前/后鼻滴漏），症状持续时间<12 周： 在儿童急性鼻窦炎中又分为三类： ♦ 急性病毒性鼻窦炎 ：也就是我们普通感冒，其中症状的持续时间少于 10 天， 一般具有自限性。 ♦ 病毒感染后急性鼻窦炎：EPOS中建议使用『病毒感染后急性鼻窦炎』一词来表示 5 天后症状增加或 10 天后持续时间少于 12 周的持续症状。但它不等同于细菌感染， 因为只有一小部分急性鼻窦炎患者会患有急性细菌性鼻窦炎。 ♦ 第三种就是我们下面要诊断或定义的急性细菌性鼻窦炎（下面详细说明）。
02 急性复发性鼻窦炎（RARS） 定义为急性鼻窦炎发作≥4 次/年， 发作间歇期无症状。 03 两种或以上症状， 其中一种需为鼻塞或鼻分泌物（ 前/后鼻腔滴漏），症状持续时间≥12 周 ◆ ± 面部疼痛/肿胀感； ◆ ± 咳嗽； 细菌性鼻窦炎如何诊断？ 临床上诊断急性细菌性鼻窦炎，大多通过症状诊断，细菌性鼻窦炎常常有三种症状模式，一般有以下三种症状模式之一者，临床考虑细菌性鼻窦炎： 01 这是最常见的模式，儿童表现出上呼吸道感染的症状—— 流涕、白天咳嗽（注意，咳嗽一定是白天咳嗽），或两个都有，以没有缓解形式（没有缓解的过程非常重要），持续超过 10 天以上。 这个模式中，强调的鼻涕可以是任何性质的（浓稠或稀薄、水样、粘液样或脓性）。 其咳嗽可以是湿的或干的，强调咳嗽会发生在白天，而不仅仅是夜间或者晨起，但通常在晚上更严重；仅在夜间发生的咳嗽更可能是鼻后滴漏或反应性气道疾病。 因为病毒性上呼吸道感染通常在 10 天内开始缓解，所以症状持续存在而无改善过程是细菌性鼻窦炎的标志。（如果症状在逐渐减轻，虽然时间也可能持续10天，那么不符合细菌感染模式，如图2.3.1，还需要注意两次感冒的重叠后症状程度呈波浪形发作的持续时间长，也不符合。） 体检时，孩子可以体征比较轻。或者轻度发热，鼻粘膜红色充血表现，鼻甲可以少需分泌物。 普通感冒症状和细菌性鼻窦炎在症状上有很多相似的地方，但是只有很少数（6%–7%）真正符合细菌性鼻窦炎的标准。所以，在考虑持续症状模式时，一定要认真分辨两点：① 孩子是否是病毒感冒反复发作而导致的症状持续。② 症状是否确定持续的没有改善的过程。
EPOS(欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书)中描述到： 普通感冒/急性病毒性鼻窦炎的症状持续时间一般少于 10 天， 而病毒感染后急性鼻窦炎的症状为 5 天后逐渐加重或症状时间持续超过 10 天，但短于12 周。 EPOS中提出急性细菌性鼻窦炎的诊断建议：以下五种症状至少有三点出现：黏液性状改变，严重的局部疼痛，发热>38℃，CRP/ESR升高，症状加重。 其中，关于CRP/ESR的阈值，认为特异性很差，但在一些有关成人细菌性鼻窦炎的文献中提及： 例如：C反应蛋白＞20mg/L（LR 2.9）和红细胞沉降率＞30 （LR 4.1）或＞40（LR 7.4）显著增加了细菌性鼻窦炎的可能性。 c反应蛋白和红细胞沉降率的结果，都没有明确首选的单一阈值来定义异常测试。一个可能有用的策略是定义两个阈值和三个风险组，例如，CRP或ESR <10定义为低风险组，10~30 定义为中风险组，而＞30定义为高风险组。然而，作为荟萃分析的结果，不可能确定特定分层分析的似然比和预测值。
02 细菌性鼻窦炎的第二种模式是，急性发病时症状非常严重。出现持续至少 3 至 4 天的高温（≥38.5°C）（高热时间持续长于普通病毒性上呼吸道感染常见的 1 至 2 天）。发烧伴随着流脓性的鼻涕（浓稠、有色、不透明的鼻涕）形式存在至少3-4天。 这一模式中强调的鼻涕是脓性鼻涕， 关于发热： 对于严重情况的定义中，在新英格兰杂志中，将温度定为38.5℃以上，而IDSA（美国传染病学会）和美国儿科学会的指南都是是≥39℃的高热。（当然文中都没有提具体是肛温还是腋温，如果前者是腋温，后者是肛温或者耳温，那也是一致的）。 关于鼻涕 在这个模式中，强调鼻涕为脓性鼻涕。而区别于第一种模式（持续模式）任何性质的鼻涕。 持续时间： 这里强调持续时间至少3-4天，区别于大多数普通感冒病毒高热持续1-2天后体温出现缓解，而且在大多数不复杂的病毒感染中，包括流感，脓性鼻涕几天内并不会出现。因此，在急性上呼吸道感染的前3至4天同时出现高热和脓性鼻涕有助于确定急性细菌性鼻窦炎的严重发作[1]。 但是有一些病毒，例如未经治疗的流感病毒，腺病毒等发热可能会持续3-4天甚至以上，因此在流感流行季节，可能进行必要的病毒学检查，可能对于病情判断更有帮助。
03 第三种模式，是在最初的感冒症状改善后，症状突然恶化 (即双相病症) 。 通常在发病一周左右出现，原有的感冒症状逐渐恢复后出现，所谓症状加重恶化包括：新开始的发烧和鼻分泌物增加，白天咳嗽，或 发热鼻涕 咳嗽两者都有。
细菌性鼻窦炎的抗生素治疗 根据uptodate的诊疗路径[3]：
01 根据以上三种疾细菌性鼻窦炎的症状模式，美国儿科学会对使用抗生素治疗的启动时机选择如下：
针对（10天以上病程的）持续模式，其实美国儿科学会的建议是，可以继续观察3天左右看看病情变化，如果仍没有好转趋势，就可以避免抗生素使用[1]。
对于持续模式，在NICE的流程中也提到，如果出现10天症状时，可以考虑给患者备用抗生素，并且可以选择先不吃抗生素继续观察7天看看，如果7天内仍没有缓解的情况，考虑抗生素治疗[5]。 02 抗生素的选择必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。 ♦ 如果没有耐药危险因素的轻中度细菌性鼻窦炎选择一线治疗： 常规剂量的阿莫西林-克拉维酸钾【45mg/(kg·d)】选择7：1剂型。 ♦ 如果有耐药危险因素，或者重度细菌性鼻窦炎选择二线治疗：高剂量阿莫西林-克拉维酸钾【90mg/(kg·d)】选择14：1剂型。 ♦ 如果对青霉素过敏，或者一线治疗失败时，治疗可以选择：第3代头孢菌素类(如头孢泊肟、头孢地尼)或左氧氟沙星（只有在其他不可用时选择）。 ♦ 如果无法口服，以及前面一二线治疗失败时，可以选择静脉治疗的选择时头孢曲松。 ◆ 确定耐药的高危因素：选择抗生素前需要了解患者有没有抗生素耐药的可能。
苏州大学儿童医院的一篇报道侵袭性肺炎链球菌分离株对青霉素的不敏感率为48.6%[6]，我想国内很多地区可能都存在侵袭性肺炎链球菌耐药的问题吧。可能大大提高了一线治疗失败的几率。 ◆ 根据uptodate的流程，需要确定严重程度如下：
但是在美国儿科学会和IDSA指南中没有提到严重程度的评估作为用药的方案依据，更强调抗生素耐药危险因素。
对于＞12岁儿童或者成人，NICE的建议同时加上激素喷鼻治疗。 参考文献： [1]Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics (2013) 132 (1): e262–e280. 2. Gregory P，et al. Acute Bacterial Sinusitis in Children，N Engl J Med 2012;367:1128-34. 3. uptodate | 儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎的微生物学和治疗； 儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：临床特点和诊断 4. 2020 欧洲 鼻窦炎和鼻息肉 意见书 5. NICE：Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing https://www./guidance/ng79/resources/visual-summary-pdf-4656316717 6. Dai G et al. Antimicrobial susceptibility and serotype distribution of Streptococcus pneumoniae isolates among children in Suzhou, China. Transl Pediatr. 2023 Dec 26;12(12):2203-2212. doi: 10.21037/tp-23-547. Epub 2023 Dec 22. |
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