​减轻局麻注射疼痛的10种方法

局部麻醉的优势及适应证

局部麻醉可广泛用于多种手术，如：神经减压类（如肘管减压和松解术）、肌腱移植和松解、眼睑成形术、隆鼻术等。局部麻醉的优势显而易见：首先，降低了全身麻醉可能引发的并发症，如恶心和呕吐，减轻了患者的不适感；其次，对于有全身性疾病的患者，局部麻醉的安全性更高，减少了潜在的麻醉风险；最后，在肢体和面部手术中，局部麻醉使患者更容易配合，便于医生观察和进行操作。这种麻醉方式在神经减压、肌腱手术、眼睑成形术等多种手术中都有广泛的应用。

减轻局麻注射疼痛的13种方法

1.为了减轻局部麻醉药物的酸性刺激，作者推荐在每10毫升麻醉剂中添加1.0毫升8.4%碳酸氢钠，以中和药物的酸性，降低刺痛感。尽管冷藏利多卡因和肾上腺素可以延长保存时间，但注射冷藏的局部麻药相较于室温更为刺痛。因此，建议将局部麻药在室温下储存，并在使用时遵循有效期标签。

2.为了更精准的注射，作者建议使用27号（0.4毫米）或30号（0.3毫米）的细针头。较小的针头会增加注射的阻力，限制注射速度。在注射的初始阶段，通常使用30号半英寸的针头和3毫升注射器，随后转用27号1.25英寸的针头和10毫升注射器完成剩余的注射过程。

3.在注射前，作者建议使用两只手稳固注射器，将拇指放在柱塞上，以减少在刺入时的摇摆。作者通过80多次志愿者注射操作体验发现，在进针部位麻木前，患者能感受到针头的微小移动或摇摆。这也解释了为何操作者需要保持姿势的稳定性。注意，持注射器的手不能悬空，以防止晃动的产生。在皮肤完全麻木之前，尽量保持针头在皮肤上不发生移动。

图1  稳定注射

4.在进行针头刺入皮肤时，作者建议利用一种以上的感官噪音来减缓疼痛感。作者推崇的方法是将松弛的皮肤向上捏起，而非将针头向下刺入皮肤（见图3~4），这样产生的捏、移动和压力感觉噪音能够有效降低大脑对疼痛的感知。同时，保持持续的按压力度，直到患者告诉你针头的刺痛完全消失。在进行深呼吸的中间时刻刺入针头也是一个有效的感官噪音。若皮肤未松弛，用手指紧压针头的近端，直到刺痛感减轻。这些建议，搭配使用30号针头，通常能够实现“零孔”的效果，让患者在进针时感觉不到明显的疼痛。其他可尝试的感官噪音包括振动、冰、音乐、电影和虚拟现实，都有助于分散患者的注意力。值得注意的是，表面麻醉剂对黏膜有效，但在不透水的皮肤上效果较差，需花费较长时间才能发挥作用，且无法麻痹真皮下层和浅表脂肪。

图2  注射手不能悬空

图3  感官噪音示例1

5.为了最小化疼痛感，建议在注射时将针头尽量以90°的角度刺入皮肤。由于大多数皮肤疼痛纤维位于真皮层，将针头垂直刺入皮肤可以减少刺到这些疼痛源的可能性。将神经比作树木，真皮中有许多“叶子”，而皮下脂肪中则较少，“树枝和树干”相对更稀疏。相比之下，斜（45°）或平行（<45°）的注射角度可能会穿过更多“叶子”（见图5~图6）。

图4  感官噪音示例2

图5  垂直于皮肤插入针，以减少被针刺激的感觉神经纤维的数量

图6  不要与皮肤呈小于等于45°方向进针，因为那样会更疼 

6.为了减轻疼痛感，建议避免直接注射到真皮中，而是将针头注射到真皮层下方的脂肪中。由于神经末梢主要分布在真皮，因此与皮下注射相比，皮内注射更为痛苦（见图7）。在处理开放性伤口，如撕裂伤时，应避免将针头刺入敏感的皮肤，而是将其直接注射到神经树干和分支所在的皮下脂肪中，有助于减轻经皮刺入的疼痛感。一旦针头斜面进入脂肪层，开始缓慢注射，直至观察到组织肿胀，然后停止推进针头，但继续注射直至组织显著肿胀和麻木。

图7  不要注入真皮层

7.在移动针头之前，在真皮下缓慢注射至少2毫升，针头刺入处需要15~60秒才能达到麻木。一旦针头穿透，让患者在感觉不到针头在皮肤中时告知操作医师。在此之前，要保持针头完全静止，就像蚊子在进入皮肤后保持嘴巴不动一样。一旦刺痛感消失，可以稍快地注射，至少在皮肤下注射2毫升，然后再考虑移动针头（见图8）。

图8  在移动针头前，在真皮下缓慢注射至少2ml

8.在注射过程中，切勿将锋利的针尖伸向尚未麻木的区域（见图9）。为了感知并观察局麻引起的肿胀范围，在注射时始终用另一只手的手指触诊针尖前方（见图10）。在移动针头时，要非常缓慢，确保在推进针尖或再次穿刺时距离肿胀边缘至少有1~2厘米。无需回抽，因为微量的利多卡因和肾上腺素进入血管是无害的。麻醉师可以以非常缓慢的速度静脉注射1毫克/千克的利多卡因，以控制一些术后患者的疼痛。肾上腺素在血管内的半衰期仅为1.7分钟，然而在膨胀的脂肪层中进行静脉注射是不可能的。

图9  切勿将锋利的针尖伸向尚未麻木的区域 

图10  针尖距离可见且可触及的麻醉边缘至少1~2 cm

9.在注射时，建议按照神经分布从近端到远端的方式进行，以涵盖神经的分支。选择从近端向远端注射可提高近端神经阻滞的可能性。尽管如此，值得注意的是，肿胀麻醉的目标并非阻滞粗大的神经。局部麻醉对于粗大神经的效果需要较长时间才能显现，例如对腕部正中神经的局部麻醉可能需要长达100分钟。总体而言，神经越细小，麻木的速度就越快。

10.为了降低疼痛和避免'补注'的可能性，在进行肿胀麻醉时，建议将麻醉范围至少超过术区边缘2厘米。关于用量，作者建议使用非常安全的最大剂量，即7毫克/千克的利多卡因和肾上腺素。当需要进行'补注'并需要200毫升时，可以将50毫升1%利多卡因和1:100000肾上腺素中加入150毫升生理盐水。这个剂量足以为3小时以下的手术提供有效的麻醉，而不需要使用浓度更高的利多卡因（＞0.25%）。