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如果你是一位患者，你希望你的局麻注射医师是一个引起疼痛的“施刑者”还是一个几乎不会弄疼你的魔术师？来自《整形与重建外科》（Plastic and Reconstructive Surgery-Globe Open）杂志上的一篇文章与大家分享了进行局部麻醉的操作技巧，包含调节局麻药的酸性、注射针的选择、持注射器的姿势、进针角度及层次、麻醉顺序、用量等。本文由 王伟医师 编译。 局部麻醉的优势 ① 减小镇静麻醉的并发症（恶心、呕吐）、降低麻醉风险及花费；② 对于有各种全身性疾病的患者，局部麻醉的安全性更高；③ 肢体和面部手术中，方便患者的配合，如观察肌腱活动、重睑对称性等。 局部麻醉可广泛用于多种手术，如：神经减压类（如肘管减压和松解术）、肌腱移植和松解、眼睑成形术、隆鼻术等。 作者常规使用预混合的1%利多卡因和1：100000肾上腺素，其pH值约为4.2，比身体pH值7.4的酸性大约高1000倍，这也是注射时刺痛的原因。因此作者建议每10 ml局部麻醉剂中添加1.0 ml 8.4%碳酸氢钠，以减少酸性刺痛。虽然将利多卡因和肾上腺素冷藏，可以保存的时间更长，但注射冷藏的局麻药比室温的更疼，建议将局麻药物在室温下储存并在使用时遵守标签上的有效期。作者建议使用27号（0.4 mm）或30号（0.3 mm）针头进行注射。针头越小阻力越大，限制注射速度。注射初始阶段，我们大多使用30号半英寸针头和3 ml注射器，然后改用27号1.25英寸针头和10 ml注射器进行剩下的注射。3、稳：在针头刺入前，用两只手固定注射器，并将拇指放在柱塞上，减少刺入时的摇摆作者作为志愿者体验过80多次注射操作，在进针部位麻木前，患者能感觉到针头的每一个微小移动或摇摆，这也是为什么需要操作者保持姿势稳定的原因（图1）。注意，持注射器的手不能悬空，因为很可能会产生晃动（图2），尽量在皮肤完全麻木之前，保持针头在皮肤上零移动。4、感官噪音：将针头刺入皮肤时，使用一种以上的感官噪音，以减弱痛感作者最喜欢的方法是将松弛的皮肤向上捏进针头，而不是将针头向下刺入皮肤（图3~4），这就产生了捏、移动和压力等感觉噪音，降低大脑感知的疼痛程度，保持按压的压力，直到患者告诉你针头刺痛完全消失。可以告知患者“我会数到3，数到2的时候，深呼吸。当数到3的时候，你可能会觉得有点刺痛，尽量不要动，避免二次刺入。” 在深吸气的中间时刻刺入针头是很好的感官噪音，如果没有松弛的皮肤，用手指紧紧按压针头的近端，直到刺痛消失。这些简单的窍门，再加上30号针头，往往能达到 '零孔'的效果，患者在进针时完全感觉不到疼痛。其他形式的感官噪音包括振动、冰、音乐、电影和虚拟现实，可以请患者转移视线。表面麻醉剂对黏膜有效，但对不透水的皮肤效果较差，它们可能会麻痹真皮上层，但需要较长时间才能起作用，并且不会麻痹真皮下层和浅表脂肪。大多数皮肤疼痛纤维位于真皮层。将神经比作树木，许多“叶子”在真皮中，而较少的“树枝和树干”在皮下脂肪中。当针头垂直刺入皮肤时刺到“痛叶”的可能小，而斜（45°）或平行（<45°）则会穿过许多树叶（图5~图6）。图5 垂直于皮肤插入针，以减少被针刺激的感觉神经纤维的数量图6 不要与皮肤呈小于等于45°方向进针，因为那样会更疼 6、注射层次：不要注射到真皮中，而是注射到真皮层下方的脂肪中由于神经末梢集中在真皮，所以皮内注射比皮下更痛苦（图7）。对于开放性伤口，比如撕裂伤，需避免将针刺入敏感的皮肤，而是直接注射到神经树干和分支所在的皮下脂肪中，这样可减轻经皮刺入的痛感。一旦针头斜面进入脂肪层，开始慢慢注射，直至看到组织肿胀，然后停止推进针头，但继续注射直到组织非常肿胀和麻木。7、皮丘：在移动针头之前，在真皮下缓慢注射至少2 ml针头刺入处需要15~60秒才能麻木。针头穿透后，让患者在感觉不到针头在皮肤中时告知操作医师。在这之前，保持针头完全静止，就像蚊子在进入皮肤后保持嘴巴不动一样。当针刺痛消失后，可以稍快地注射，至少在皮肤下注射 2 ml，再考虑移动针头（图8）。8、注射范围：切勿将锋利的针尖伸向尚未麻木的区域（图9）注射过程中始终用另一只手的手指触诊针尖前方，以便感觉到并看到局麻所致的肿胀范围（图10）。非常缓慢地向前移动针头，始终确保在推进针尖或再次穿刺时距离肿胀边缘至少有1~2 cm。没有必要回抽，因为微量的利多卡因和肾上腺素进入血管内是无害的。麻醉师缓慢静脉注射1 mg/kg利多卡因，以控制一些术后患者的疼痛。肾上腺素在血管内半衰期仅为1.7 min。无论如何，都不可能在膨胀脂肪层中进行静脉注射。图10 针尖距离可见且可触及的麻醉边缘至少1~2 cm神经以从近端到远端的方式分支。从近端向远端注射可增加近端神经阻滞的可能性。然而，肿胀麻醉的目的并不是阻滞粗神经。对粗神经进行局部麻醉需要很长时间才能见效：对腕部正中神经的局部麻醉需要长达100 min。神经越细小，麻木的速度就越快。用锐针破皮，然后换钝头套管穿行，套管会无痛地穿过皮下脂肪，在神经和血管之间滑行。当需要注射200 ml肿胀液时，肿胀液应装在静脉输液袋中，输液袋的管子连接着三通和10 ml注射器。11、交替注射：大面积麻醉时，一侧到另一侧交替注射在对唇裂重建等大面积区域进行麻醉时，需要多次刺入针头（每次更换注射器时，一定要交替注射局部麻醉的部位，以便让局部麻醉有时间在最后注射的部位发挥作用，这样重新刺入针头时就不容易感到疼痛）。 12、患者反馈：在整个注射过程中，让患者及时告知每次的痛感，操作医师就能通过反馈来提升注射技术每次注射都是一次学习机会（嘱患者在注射过程中每次感到疼痛时都要告诉操作医师，这样操作医师就能在无痛注射方面做得越来越好。如果操作者每次根据患者的疼痛次数打分为自己打分，那么提高分数的内在愿望将促使成为越来越好的注射者）。肿胀麻醉的范围至少超过术区边缘2 cm。作者的用量建议：使用极为安全的最大剂量7 mg/kg利多卡因和肾上腺素；当“补注”需要200 ml时，可在50 ml 1%利多卡因和1:100000肾上腺素中加入150 ml的生理盐水，该剂量能为3小时以下的手术提供有效麻醉，不需要浓度更高的利多卡因（＞0.25%）。https://journals.lww.com/prsgo/fulltext/2021/08000/how_to_minimize_the_pain_of_local_anesthetic.7.aspx 编辑：CMT小米 助理编辑：CMT橙橙
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