阑尾病变的影像诊断

懂你473 2024-02-07 发布于山西

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来源：影像汇公众号整理自椰四影像、东南大学附属中大医院放射科

病例欣赏

1老年患者；2、主诉:腹部疼痛1天余。3、现病史:患者于1天余前无明显诱因下出现腹部疼痛,阵发性加剧，有恶心，无呕吐，无放射痛，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻等不适，未予任何处理。近1天余来，上诉症状逐渐加重，遂来我院门诊就诊，查彩超示，右下腹异常回声，考虑阑尾穿孔合并右侧盆腔脓肿形成可能。血细胞分析:白细胞:11.46x10~9L，中性粒细胞:8.4x10~9/L,为求进一步治疗，门诊拟诊“腹痛待查:急性阑尾炎?”收入我科。本次就诊以来，精神、食欲、睡眠稍差，近期体重无明显变化。4、既往史: 既往有高血压病史3年余，最高血压160/100mmHg，不规律服药治疗，未规律监测血压具体不详，否认肝炎史，否认疟疾史，否认结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史否认精神病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

增强CT

MRI

术后病理检查与诊断(大标本)，提示阑尾肿瘤累及回盲部，低级别阑尾粘液性肿瘤，未见浆膜下及脏层腹膜表面累及，伴急性化脓性阑尾炎，各切缘未见肿瘤累及，肠周淋巴结反应性增生。

阑尾低级别粘液性肿瘤

阑尾原发性肿瘤比较罕见，不到胃肠道肿瘤的 1%，其中黏液性肿瘤约为 0.2-0.3%，术前极少确诊，易误诊为炎症，阑尾黏液性肿瘤分为良性的囊腺瘤，恶性的高级别黏液腺癌和低度恶性的低级别黏液性肿瘤（low-grade appendiceal mucinous neopalsm，LAMN）。

2010年WHO将LAMN 归类为难以分类、交界性或难以明确生物学行为的肿瘤，需要定期随访有无复发或进展可能。

LAMN 多见于中老年人，男女性别无明显差异，高发年龄在40岁以上，多表现为右下腹疼痛，50%可触及包块。与急性阑尾炎容易混淆，肿块较大时易压迫周围组织伴有继发梗阻表现，如感染、肠套叠、肿块扭转等，LAMN 可突破浆膜，播散至腹腔形成腹膜假黏液瘤，手术时难以彻底清除。早期诊断、早期手术、预防术前及术中肿瘤破裂，防止种植转移是提高患者生存率的关键。

分按照2010年消化系统肿瘤 WHO 新分类，将阑尾黏液性肿瘤分为6种类型:

1.阑尾黏液性腺瘤/囊腺瘤；
2.低级别黏液性肿瘤伴低危复发风险；
3.低级别黏液性肿瘤伴高危复发风险；
4.浸润性黏液腺癌；
5.起源于阑尾的低级别腹膜假黏液瘤；
6.起源于阑尾的高级别腹膜假黏液瘤。

阑尾黏液性肿瘤是从黏膜增生到瘤变再过度为 LAMN，最后癌变的逐步演变过程，当瘤体阻塞阑尾，阑尾腔内压力增大时，瘤细胞脱落至腹腔形成腹膜种植，同时当黏液突破浆膜层，可伴有腹膜假黏液瘤形成，临床出现腹痛、腹胀等症状。腹膜假粘液瘤（腹膜粘液腺癌）大多数阑尾为原发部位，腹腔内的肿瘤性粘液细胞缓慢而持续不断的产生粘液，粘液积聚而导致凝胶性腹水。一般的低级别腹膜假粘液瘤对应低级别粘液性肿瘤，高级别腹膜假粘液瘤对应粘液腺癌，但是也会有反例发生。

阑尾低级别黏液性肿瘤 CT 表现：

LAMN常见CT表现：右下腹部囊性包块，表现为类圆形、长椭圆形、长管形，囊壁可见点状或弧形钙化，囊内密度多高于自身膀胱内液体密度，增强后囊壁可见轻度强化，囊内容物密度不均匀，囊内容物不强化，可伴分隔不均匀强化。少数可见乳头状突起或壁结节；阑尾直径阑尾扩张，粘液滞留或粘液囊肿形成;(当阑尾直径>15mm时，多提示为阑尾肿瘤当6~7mm<阑尾直径<15mm 时可以考虑阑尾炎。

MRI表现囊壁明显增厚，囊液呈T2WI高信号，信号不均匀，DWI囊壁弥散受限，考虑粘液液体附着囊壁所致，其内见壁结节，增强扫描见强化。

继发性改变

1.周围炎症肿块囊壁与周围组织粘连，肿块周围邻近脂肪间隙模糊，腹腔积液;

2.肿瘤破裂囊液溢出，可形成腹腔假性粘液瘤，表现为腹腔内多发囊性肿块及腹腔积液;

3.回盲部肠套叠。

LAMN合并腹腔假性粘液瘤。

LAMN合并肠套叠，鸡腿征。

鉴别诊断

(1)阑尾粘液囊肿:

阑尾囊肿是非肿瘤性病变，一般是阑尾近端粪石嵌顿导致远端管腔梗阻，腔内粘液潴留而形成。囊壁多菲薄且无囊内分隔及乳头状突起，囊肿直径一般小于15mm，增强囊壁无强化。

(2)阑尾脓肿：

一般急性起病，全身症状明显，临床上常有典型的阑尾炎症状，且脓肿形态多不规则，脓肿壁厚，增强扫描明显强化。肿块周围间隙可见积气、渗出、系膜浑浊等炎性表现，且常有外周血白细胞及中性粒细胞比例升高。

(3)阑尾黏液囊腺瘤（mucinous cystadenoma）:

为阑尾腺上皮不典型增生或腺瘤性息肉阻塞阑尾，使黏液潴留腔内形成阑尾黏液囊肿，腔内压力增大时黏液可穿越黏膜肌层，而伴有腹膜假黏液瘤，但不发生血行和淋巴转移。CT 表现：阑尾囊性病变，多呈管状、腊肠样、梭形、逗号状，沿阑尾走形，呈挤压式生长，囊壁厚薄不均，壁可见弧形钙化，病灶境界清，少数病例周围有少量渗出，增强壁均匀强化，伴有分隔和周围脂肪条纹征，囊内分隔是同粘液囊肿的重要鉴别点。

(4)阑尾黏液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）:

占阑尾切除标本的 0.01-0.08%，有报道诊断阑尾黏液性囊腺癌的一个辅助指标 CEA 明显升高，但是特异性低。CT 表现：为肿块形态不规则，阑尾区囊性、囊实性占位，囊壁厚且可见壁结节，血供丰富，强化明显，病灶边界不清，邻近可见渗出，周围脂肪间隙密度增高模糊，可侵犯邻近小肠、腰大肌、髂腰肌等，早期发生腹膜种植转移，出现腹水、形成腹腔假黏液瘤，较阑尾黏液性囊腺瘤常见。

病灶具有恶性肿瘤的特征，形态多不规则，分叶状，囊内可见分隔，囊壁厚且内部凹凸不平，壁结节多见，增强扫描囊壁及壁结节多明显强化，实验室检查癌胚抗原可明显增高。

小结

阑尾粘液性肿瘤是一种少见的交界性肿瘤，仅占阑尾手术切除标本的 0.3%-0.7%，多为40-70岁中老年人。

阑尾低级别粘液性肿瘤可无临床症状或临床症状不典型，常在体检或其他手术时偶然发现，可表现为急性阑尾炎、肠套叠等症状。当阑尾腔扩张、闭塞时，可出现右下腹回盲部包块。

当粘液潴留导致阑尾腔内压力过高、囊肿破裂、囊液溢出时，可形成腹腔“种植性”假粘液瘤。

阑尾低级别粘液性肿瘤多发生于阑尾中段/尖端，可见阑尾增粗、扩张呈囊状。囊内充满大量胶冻样粘液，粘液密度与所含粘蛋白量有关，囊壁均匀或不均匀变薄并可见弧形或点状钙化。

阑尾低级别粘液性肿瘤是真性肿瘤，无论肿瘤破裂与否，肿瘤细胞可脱落至腹腔，形成腹膜上种植，在腹膜、网膜和腹腔脏器的表面形成胶冻样肿块，即腹膜假性粘液瘤但一般并不侵入脏器实质内，也不发生淋巴道和血行转移。因此为交界性或低度恶性肿瘤。

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