 岁序更新 观往知未 近年来，随着手术技术、免疫抑制药物以及围手术期治疗等方面的不断进步，器官移植的短期预后获得了显著改善，但其长期预后仍受多种因素影响，其中感染是影响移植后受者长期存活的主要因素之一，也是目前器官移植领域亟待解决的关键问题。 访谈视频  第二军医大学附属长海医院 张雷教授 张雷教授 对器官移植而言，排斥和感染是永恒的主题。所以对于这两个问题，我们业内的各位专家都一直在做孜孜不倦的研究。在2023年，我们国内的专家也在移植感染领域取得了不少很亮眼的工作成果。我首先介绍两项特别突出的工作。 HTLV筛查对GVHD意义重大 第一项工作是由上海交通大学附属仁济医院的夏强院士团队，他们在肝移植术后一个罕见的并发症，也就是GVHD，即移植物抗宿主病当中发现，这个罕见疾病的发生是与供者T细胞感染，一种我们不太熟悉的病毒相关。这个病毒就是HTLV（human t-lymphotropic virus），人类嗜T淋巴细胞病毒。他们在临床中通过对7个病例的详尽分析，发现这7个GVHD病人来自于供者的T细胞都感染了HTLV，所以提出了这样的一个假设。后续又用400例的独立队列来证实了HTLV-1病毒在供者体内的感染与移植后受者GVHD的发生有关。相应的文章发表在Nature Communications。能得到业内这样的认可，提示该研究发现对于这样罕见且严重的并发症有重大的临床提示作用，也就是说未来可能对供者筛查HTLV，对于预防和预警受者GVHD 的发生有重大的临床意义。这是第一项我觉得是去年最亮眼的工作。 乙肝病毒复燃不容忽视 第二项工作是由华西医院的林涛团队开展的关于乙肝病毒的荟萃研究，他们这个发现也是很有意义的一个发现。在非肝器官移植领域，比如说肾移植，往往对于已经治愈的乙肝病人是不太重视肾移植术后体内乙肝病毒的复燃。也就是说患者以前感染过乙肝病毒，但是他的乙肝病毒表面抗原已经转阴了，这个时候往往临床医生会认为今后这个病人已经不再受到乙肝病毒的困扰，但是实际上结果并非如此。当一个患者在接受肾移植或者是其他的器官移植之后，在服用免疫抑制剂之后，很有可能在体内潜藏的、未被完全清除的HBV可以复燃。 在临床当中我们确实遇到过这样的问题。林涛教授团队通过检索和整理大量的文献，探索了非肝移植患者在HBV已经治愈之后，移植之后HBV复燃的复燃率、高危因素以及临床愈后，结果还是非常值得大家重视的。首先发现，大约有2.5%的HBV已经治愈的病人在移植之后可能发生复燃。2.5%听上去似乎不是那么多，但是这2.5%的病人当中会有11%的病人发生肝衰竭，而且这11%的肝衰竭病人几乎无一例外地会出现临床死亡，所以这个严重的后果还是值得大家去重视、关注这个人群。进一步通过这个荟萃分析，分析出这些病人乙肝复燃的危险因素，基本上可以看出一个规律，就是有比较强效的B细胞清除治疗，比如利妥昔单抗、跨血型移植、用过ATG。在用强效免疫抑制剂的情况下，可能会对受者已经建立好的抗乙肝病毒的免疫产生非常大的干扰，引起了相应后续的乙肝病毒的感染。 这个研究结果会对我们的临床产生非常重大的提示。也就是说，对于以往曾经感染过乙肝病毒后续已经治愈的患者，在器官移植之后，临床应该充分重视乙肝病毒复燃的危险性。特别是当这些患者有上述这些高危因素的时候，我们应该在临床当中密切随访他的HBV复制的情况，特别是当病人出现肝功能扰动的时候，要提醒可能出现HBV的复燃。 两项研究具有重要临床作用 上述这两项成果都是被10分以上的国际期刊接收。两者其实还是有个共同特点，尽管他们所涉及的感染、涉及的人群不是很大，但是后果都特别严重。无论是GVHD还是HBV的复燃，后果都特别严重，而且他们的发现对于影响现有的临床路径和改善未来可能的临床效果都有重大的临床意义。这就是他们的工作成果为什么可以在高分期刊发表的一个原因，向这两个团队表示祝贺。 NGS技术临床最新进展 另外，目前来讲，随着近年来NGS技术的普及和成本的降低，越来越多的医生和患者可以利用这样的一个先进技术，来对感染的病原学进行及时、广谱的筛查，这对于器官移植是非常重要的。在2023年，我们有三个团队发现NGS对于器官移植的围手术期感染具有重大的临床意义。一个是四川省人民医院的肺移植团队，他们在术后2小时左右采样，发现2小时左右的NGS结果会对患者一周内的严重感染有非常好的提示作用，也就是说2小时的时候发生的病原体与一周内重要感染的病原体是吻合的，这对临床还是非常有利的。 第二个是我们中山的肝移植团队，还有我们北京佑安的肝移植团队，也发现在围手术期使用NGS，特别是对于供者来源的感染具有非常重要的一个提示作用。其实对于供者来源的感染， NGS的作用我们在临床中已经体会到。我们在取供者器官的时候就对这个供者来源的标本以及对于围手术期早期的引流液标本，甚至对于器官保存液、灌洗液的标本进行NGS筛查的时候，都可以争取到宝贵的时间来对早期的供者来源性感染（DDI）进行精准的、靶向的、针对性的治疗，这极大提高了我们目前对于DDI的诊断率和治疗成功率。我感觉将来可能NGS在器官移植的围手术期会得到比较广泛的应用，这对于我们改善器官移植近期的临床效果，降低我们围手术期的感染死亡率具有重大的临床意义。 在肾移植领域我们也有一篇文章是海南医学院的。他们通过NGS筛查到一个非常罕见的真菌。其实NGS技术最重要的或者说最突出的优势就在于第一个是快，第二个是广谱，它可以筛查到我们以前临床上罕见的一些病原体，比如说海南医学院用NGS就筛查到一例罕见的真菌马尔尼菲蓝状菌。这种菌实际上我从来没有见过，但是这种菌一旦致病了，它的临床后果比较严重。通过NGS准确地捕捉到或者诊断出这样的菌，给予了针对性的治疗，这个患者因为得到了及时准确的治疗，也获得了很好的预后。所以这就提示随着精准诊断技术的普及和推广，会极大地推动我们感染治疗的成功率，改善我们移植的成功率。 BK病毒感染研究进展 我们在肾移植领域有一个非常棘手的感染类型，就是我们的BK病毒感染。直到目前为止， BK病毒的感染仍然没有特效药，唯一的治疗方法就是降低免疫抑制剂，但是降低免疫抑制剂又可能会影响到排斥的风险。我们北京友谊医院的团队发现，因为我们知道人群当中大多数人都携带BK病毒，那么为什么有些患者BK发病，有些患者BK不发病，这除了和我们的免疫状态有关系之外，他们还筛查到一个很有意思的现象，就是在我们受者血清当中有一种蛋白标记物，命名为S100A/B。对于这样的一个血清标注物，他发现这个血清标注物的升高是和BK病毒的复制相关的，我觉得这也是一个非常有意思的工作。以后我们可能可以利用这种生物标记物提示有哪些病人可能BK病毒高危，从而提前采取相应的免疫抑制剂调整的措施，有利于这部分患者的预后。 特邀专家
编辑 Jennie 责编 冯丹 排版 何一叶 |
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