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第十二章 神经系统 掌握 神经系统的组成、常用术语；脊髓的位置、外形及内部结构；脑的分部，脑干的组成，脑神经连脑的部位；小脑的组成和功能；间脑的位置、分布；大脑皮质功能定位，基底核的位置和组成，内囊的位置、分布，通过内囊的重要纤维束及临床意义；硬膜外隙、蛛网膜下隙的位置和临床意义；脑脊液的产生、循环途径及作用；大脑动脉环的位置、构成及意义；脊神经的构成，脊神经丛的组成、位置及主要分支分布，胸神经前支分布的节段性；各脑神经的分布；交感神经与副交感神经区别；深、浅感觉及视觉传导通路的组成和走行，锥体系的组成和走行。 熟悉 脊髓节段与同序数椎骨的对应关系；脑神经核、重要的中继核的名称及其功能；脑干内上、下行纤维束的名称和功能；大脑半球的分叶，主要沟、回的名称和位置；主要硬脑膜窦的名称、位置和流注关系；营养脑和脊髓的动脉来源及分布；主要神经干的行程和脑神经的出颅部位；交感干的结构特点；瞳孔对光反射通路。 了解 脊髓和脑干的功能；网状结构的概念；背侧丘脑、下丘脑的功能；脑和脊髓被膜的组成；边缘系统的概念；内脏感觉神经的特点；锥体外系的概念。 第一节 概 述 神经系统在人体各系统中处于主导地位。它既能调节人体各系统的活动，维持内部环境的恒定，使人体成为一个完整的统一体；又能通过各种感受器接受外界刺激，并做出反应，使人体与外界环境经常保持平衡和统一。如当人们从事体力劳动时，骨骼肌收缩，心跳加强，呼吸加快，而胃肠的蠕动减弱，这些活动都在神经系统的支配下协调地进行着。当然，其他系统对神经系统也有重要的作用和影响。如当脑进行紧张的活动时，循环系统及时向脑输送氧气和营养物质，并运走代谢产物，保证脑的正常活动得以进行。人脑的飞跃发展，使人类超脱于动物的范畴，不仅能够认识世界，而且能够主动地改造世界。 一、神经系统的组成 神经系统（nervous system）由位于颅腔内的脑、椎管内的脊髓以及遍布全身各处的神经共同组成（图12-1）。为了学习和研究方便，通常将神经系统区分为中枢神经系统（central nervous system）和周围神经系统（peripheral nervous system）两个部分。中枢神经系统包括脑和脊髓，脑分为脑干、小脑、间脑和端脑四个部分，其中脑干又分为延髓、脑桥和中脑；周围神经系统包括与脑相连的12对脑神经和与脊髓相连的31对脊神经。  图12-1 神经系统概观 周围神经系统按其在各器官、系统中分布的范围不同，可区分为躯体神经和内脏神经。躯体神经分布于体表和运动系统，内脏神经分布于内脏各器官、循环系统和各种腺体。躯体神经和内脏神经都有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维又称传入纤维，它将身体各处感受器产生的神经冲动传向中枢神经系统；运动纤维又称传出纤维，它将神经冲动自中枢神经系统传向身体各处的效应器。内脏神经的传出纤维（即内脏运动神经）支配的是心肌、平滑肌和腺体的活动，它不受人的主观意志控制，故又称自主神经系统（autonomic nervous system）或植物性神经系统（vegetative nervous system）。内脏运动神经依其功能的不同，又可分为交感神经和副交感神经（表12-1）。 本书按照中枢神经、周围神经和内脏神经的顺序进行叙述。 表12-1 神经系统的组成  二、神经系统的活动方式 神经系统的基本活动方式是反射。感受器接受刺激，并将刺激转化为神经冲动，通过感觉神经元传入中枢；中枢发出的神经冲动则由运动神经元传到效应器，做出反应，这种神经调节过程称反射（reflection）。反射活动的结构基础是反射弧（reflex arc）。整个反射弧包括五个环节，神经冲动传导方向为感受器→传入（感觉）神经→中枢→传出（运动）神经→效应器。如膝跳反射中的感受器是髌韧带内的张力感受器，传入神经是股神经的感觉纤维，中枢是脊髓的腰段；传出神经是股神经的运动纤维，效应器是股四头肌。如果反射弧的完整性因为某个环节的病变而遭到破坏，那么原来的反射就不再出现。如小儿麻痹症患者，可因一侧腰骶部脊髓的病变导致同侧下肢瘫痪，原有的膝跳反射就会消失。 最简单的反射只有两个神经元参加，即感觉神经元和运动神经元，它们在中枢神经内构成突触。但一般的反射有一个或多个联络神经元参与。复杂反射的反射弧往往由为数众多的联络神经元参与组成。人类的神经活动十分复杂，既不是每次刺激都立即做出反应，也不是每次行动都由当时的刺激引起。例如，人们在学习时可将视、听器所感受到的刺激，用脑进行分析或综合，然后作为信息加以储存，即只用反射弧的感受器、传入神经和中枢这三个部分。另外，人们可以按照预定的计划采取行动，即运用反射弧的中枢、传出神经和效应器这三个部分。 三、神经系统的常用术语 1.灰质与皮质 中枢神经系统内，灰质（gray matter）由神经元的胞体和树突聚集而成，在新鲜标本上色泽灰暗。分布在大脑和小脑表层的灰质称皮质。 2.白质与髓质 中枢神经系统内，白质（white matter）由神经纤维聚集而成，多数纤维具有髓鞘，在新鲜标本上色泽白亮。分布在大脑和小脑深部的白质称髓质。 3.神经核与神经节 形态和功能相似的神经元，其胞体聚集而成的结构，位于中枢神经系统的称神经核（nucleus）；位于周围神经系统的称神经节（ganglion）。 4.纤维束与神经 中枢神经系统内，起止、行程和功能基本相同的神经纤维聚集成束，称纤维束。周围神经系统内，神经纤维聚集成粗细不等的条索状结构，称神经。神经中可含功能相同的纤维，如视神经只含躯体传入纤维；也可含有功能不同的纤维，如股神经含有躯体传入纤维和传出纤维。 5.网状结构 中枢神经系统内，神经纤维交织成网，灰质团块散在其中，此部位称网状结构（reticular formation）。 第二节 中枢神经系统 一、脊髓 （一）脊髓的位置和外形 脊髓（spinal cord）位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相续，下端在成人约平第1腰椎体的下缘，在新生儿约平第3腰椎体的下缘。 脊髓呈前后略扁的圆柱形，全长粗细不等，有两处膨大，位于上方的称颈膨大（cervical enlargement），与分布到上肢的神经相连；位于下方的称为腰骶膨大（lumbosacral enlargement），与分布到下肢的神经相连。脊髓的末端变细，呈圆锥状，称脊髓圆锥（conus medullaris）。自脊髓圆锥的下端向下延续为无神经组织的细丝，称终丝（filum terminale），附于尾骨的背面（图12-2）。  图12-2 脊髓的外形 脊髓表面有6条纵行的沟裂，纵贯脊髓全长。前面正中的深沟称前正中裂；后面正中的浅沟称后正中沟；在前正中裂和后正中沟的两侧，都各有两条浅沟，分别称前外侧沟和后外侧沟。前外侧沟自上而下连有31对脊神经的前根，后外侧沟自上而下连有31对脊神经的后根。每侧对应的前、后根在椎间孔处汇合成一条脊神经，经相应的椎间孔穿出。每条脊神经的后根上，都有一个膨大的脊神经节（spinal ganglion）（图12-3）。 （二）脊髓节段与椎骨的位置对应关系 脊髓的两侧连有31对脊神经，每对脊神经所连的一段脊髓，称为一个脊髓节段。因此，脊髓可相应分为31个节段，即颈髓（C）8节、胸髓（T）12节、腰髓（L）5节、骶髓（S）5节、尾髓（C0）1节。 在胚胎3个月以前，脊髓与椎管的长度接近，脊神经根呈水平位伸向相应的椎间孔。自胚胎第4个月起，椎管的生长速度远比脊髓快，因脊髓上端连接脑处位置固定，结果脊髓下端逐渐上移，出生时，脊髓下端移至第3腰椎水平，成人则上移至第1腰椎下缘水平，所以成人的脊髓节段与相应的椎骨不完全对应。脊神经根也从水平位变成不同程度的倾斜，行至相应的椎间孔，其中腰、骶、尾部的神经根尤其显著，它们围绕终丝垂直下降，形成马尾（cauda equina）。成年人，在第1腰椎以下已无脊髓，组成的马尾又都浸泡在脑脊液中，故临床上常在第3、4或第4、5腰椎棘突之间进针行腰椎穿刺术，而不致损伤脊髓。 了解脊髓节段与椎骨的对应关系，在确定脊髓病灶的位置时有临床意义。其规律大致如表12-2、图12-4所示。  图12-3 脊髓的结构模式图 表12-2 脊髓节段与椎骨的对应关系  （三）脊髓的内部结构 在脊髓的横切面上可见中央有中央管（central canal），它贯穿于脊髓全长，并向上与延髓中央管相延续。中央管的周围是灰质，灰质的周围是白质。 1.灰质 灰质呈“H”形，每侧灰质向前扩大的部分称前角（anterior horn），向后伸出狭长的部分称后角（posterior horn）（图12-5），在胸髓和上部腰髓（L1～L3）的前、后角之间，向外侧凸出的部分称侧角（lateral horn），连接两侧灰质的横行部分称灰质连合。 （1）前角 又称前柱，主要由运动神经元组成。其轴突组成脊神经前根中的躯体运动成分，支配骨骼肌的运动。内侧群的神经元纵贯脊髓全长，支配躯干肌的运动；外侧群的神经元在颈膨大和腰骶膨大处集中，支配四肢肌的运动。临床上，脊髓前角灰质炎是指脊髓前角运动神经元受损，导致所支配的骨骼肌瘫痪、萎缩，腱反射消失，常见于小儿，故称小儿麻痹症。 （2）后角 又称后柱，主要由联络神经元组成。它接受脊神经后根进入脊髓的感觉纤维，其轴突可进入对侧白质形成上行纤维束，将脊神经后根传入的神经冲动传导至脑，也可在脊髓的不同节段起联络作用。 （3）侧角 又称侧柱，是交感神经的低级中枢，内含交感神经元的胞体，其轴突出脊髓，构成脊神经前根中内脏运动的交感神经成分。在骶髓第2～4节段，相当于侧角的部位，由副交感神经元胞体组成的核团，称骶副交感核。它是副交感神经的低级中枢，其轴突出脊髓，构成脊神经前根中内脏运动的副交感神经成分。 2.白质 每侧白质借脊髓的沟、裂分为三个索：前正中裂与前外侧沟之间的白质称前索（anterior funiculus）；前外侧沟与后外侧沟之间的白质称外侧索（lateral funiculus）；后外侧沟与后正中沟之间的白质称后索（posterior funiculus）（图12-6）。在灰质连合前部，两侧前索互相连结的部分称白质前连合。  图12-4 脊髓节段与椎骨的对应关系  图12-5 脊髓灰质 白质由纵行排列的纤维束构成，向上传递神经冲动的纤维束称上行（感觉）纤维束，向下传递神经冲动的纤维束称下行（运动）纤维束。另外，联系脊髓各节段的短距离纤维，它们紧贴灰质边缘，称脊髓固有束。  图12-6 脊髓白质 （1）上行（感觉）纤维束 ①薄束（fasciculus gracilis）和楔束（fasciculus cuneatus）：位于后索内。此二束均起自脊神经节内假单极神经元的中枢突，经后根进入脊髓同侧后索上延而形成。薄束位于后正中沟的两侧，由脊髓第5胸节以下来的纤维组成；楔束位于薄束的外侧，由脊髓第4胸节以上来的纤维组成。因此，在第5胸节以下，后索全由薄束组成；在第4胸节以上，既有薄束，又有楔束。 薄束和楔束向脑部传导躯干和四肢的本体感觉（来自肌、腱、关节等处的位置觉、运动觉和震动觉）和精细触觉（辨别两点距离和物体纹理粗细）的冲动。脊髓后索病变的患者，若不借助视觉（如闭眼和黑夜），就难以确定自身肢体的位置和运动状况，出现站立不稳的症状，同时，不能辨别所触摸物体的性状。 ②脊髓丘脑束（spinothalamic tract）：位于外侧索和前索。脊髓丘脑束起自灰质后角神经元，其纤维经白质前连合交叉到对侧脊髓的外侧索和前索上行。在外侧索上行的纤维束称脊髓丘脑侧束，其功能是传导躯干和四肢的痛觉和温度觉冲动；在前索上行的纤维束称脊髓丘脑前束，其功能是传导躯干和四肢的粗触觉冲动。 （2）下行（运动）纤维束 下行纤维束主要有皮质脊髓束（corticospinal tract）。皮质脊髓束位于外侧索和前索内。此束起自大脑皮质躯体运动中枢的运动神经元，下行至延髓下部时，大部分纤维交叉到对侧脊髓外侧索下降，即皮质脊髓侧束（lateral corticospinal tract），其纤维贯穿脊髓全长，陆续止于同侧脊髓前角运动神经元；少数没有交叉的纤维下行于同侧脊髓前索，居正中裂两侧，即皮质脊髓前束（anterior corticospinal tract），其纤维一般不超过胸段，止于双侧脊髓前角运动神经元。皮质脊髓侧束的功能是控制四肢骨骼肌的随意运动；皮质脊髓前束的功能是控制躯干骨骼肌的随意运动。 （四）脊髓的功能 1.传导功能 脊髓通过上行纤维束将躯干和四肢的各种感觉信息传至脑，同时通过下行纤维束将脑发出的运动冲动传至效应器。 2.反射功能 脊髓灰质内有许多低级反射中枢，可完成一些反射活动，如膝跳反射、排尿和排便反射等。 在脊髓受损时，脊髓的传导功能和反射功能都可能出现障碍。 二、脑 脑（brain）位于颅腔内，新鲜时质地柔软。脑由脑干、小脑、间脑和端脑四个部分组成（图12-7）。  图12-7 脑的正中矢状面 （一）脑干 脑干（brain stem）自下而上由延髓、脑桥和中脑三个部分组成。延髓在枕骨大孔处续接脊髓，中脑向上与间脑相接，脑桥和延髓的背面与小脑相连。脑桥、延髓和小脑之间的室腔，称第四脑室。 1.脑干的外形 （1）腹侧面 延髓（medulla oblongata）位于脑干下段（图12-8）。其腹侧面形似脊髓，下端有与脊髓相延续的沟、裂，即前正中裂和前外侧沟；上端借一横行的延髓脑桥沟（bulbopontine sulcus）与脑桥分界。 延髓腹侧面前正中裂两侧的纵行隆起称锥体（pyramid），其内有皮质脊髓束通过，锥体下方前正中裂内可见由左、右纤维束交叉形成的锥体交叉（decussation of pyramid）。锥体的外侧有卵圆形隆起称橄榄。延髓腹侧面有4对脑神经附着：锥体与橄榄之间有舌下神经穿出；橄榄后外侧，自上而下依次有舌咽神经、迷走神经和副神经连于延髓。 脑桥（pons）位于脑干的中部（图12-8），其上端与中脑的大脑脚相接，下端即延髓脑桥沟。 脑桥腹侧面宽阔膨隆称脑桥基底部。基底部正中有纵行的浅沟称基底沟（basilar sulcus），容纳基底动脉。基底部向两侧延伸逐渐缩细形成小脑中脚，与小脑相连。脑桥腹侧面有4对脑神经附着：基底部与小脑中脚移行处有粗大的三叉神经根出入；延髓脑桥沟内，自内向外依次有展神经、面神经和前庭蜗神经出入。 中脑（midbrain）位于脑干的上部。腹侧面有一对粗大的柱状隆起称大脑脚，其内有下行传导束通过。两脚之间的深凹称脚间窝（图12-8）。动眼神经从脚间窝出脑。 （2）背侧面 延髓下部后正中沟的两侧，各有两个隆起，内侧的隆起称薄束结节（gracile tubercle），深面有薄束核；外侧的隆起称楔束结节（cuneate tubercle），深面有楔束核。楔束结节外上方有隆起的小脑下脚，由进入小脑的纤维束组成。延髓上部中央管敞开，参与组成菱形窝下部。  图12-8 脑干腹侧面 脑桥的背侧面形成菱形窝的上部（图12-9）。其外侧壁为左、右小脑上脚，两个上脚间夹有薄层的白质层，称为上（前）髓帆，参与构成第四脑室顶。 中脑背侧面（图12-9）有两对圆形突起，下方的一对称下丘（inferior colliculus），是听觉皮质下反射中枢；上方的一对称上丘（superior colliculus），是视觉皮质下反射中枢。下丘的下方有滑车神经根穿出，这是唯一从脑干背面发出的一对脑神经。中脑内的空腔称中脑水管（mesencephalic aqueduct）。 菱形窝即第四脑室的底，呈菱形，窝中部有横行的髓纹，常作为脑桥和延髓在背侧面的分界线。菱形窝内有纵行的正中沟，将其分为左、右对称的两半，每侧又被界沟分为内、外侧两个部分。内侧称内侧隆起，外侧为前庭区和听结节。 2.脑干的内部结构 脑干的内部结构也包括灰质、白质和网状结构，但其结构远比脊髓复杂。 1）灰质 脑干内的灰质与脊髓不同，它不形成连续的灰质柱，而是分散成不连续的团块，主要以神经核的形式存在。神经核包括三种：一种是与第3～12对脑神经相连的脑神经核；第二种是参与组成各种传导通路或反射通路的中继核；第三种是位于网状结构内的网状核或在脑干中缝附近的中缝核。 （1）脑神经核 脑神经核是脑神经的起始核或终止核，其位置大致与各脑神经的连脑部位相对应。脑神经核在功能上可分为四种类型，即躯体运动核、内脏运动核、躯体感觉核和内脏感觉核（图12-10、图12-11）。  图12-9 脑干背侧面 图12-10 脑神经核在脑干背面的投影 ①躯体运动核：发出纤维支配头颈部的骨骼肌（详见脑神经）。它们居中线两侧，自上而下共有8对核团：a.动眼神经核位于中脑上丘平面；b.滑车神经核位于中脑下丘平面；c.三叉神经运动核位于脑桥中部展神经核的外上方；d.展神经核位于脑桥中下部；e.面神经核位于脑桥中下部；f.疑核位于延髓上部的网状结构内；g.舌下神经核位于延髓上部；h.副神经核位于延髓下部、第1～5颈髓。 图12-11 脑神经核（脑干侧面立体模式图） ②内脏运动核：发出纤维支配心肌、平滑肌和腺体。它们位于躯体运动核的外侧，有4对核团：a.动眼神经副核位于动眼神经核上端的背内侧；b.上泌涎核位于脑桥下部的网状结构内；c.下泌涎核位于延髓上部的网状结构内；d.迷走神经背核位于舌下神经核的外侧。 ③内脏感觉核：仅有孤束核，位于界沟外侧，它从延髓向上延伸到脑桥下段。孤束核接受味觉及一般内脏感觉。 ④躯体感觉核：接受脑神经中的躯体感觉纤维。它们位于内脏感觉核的腹外侧，有5对核团：a.三叉神经中脑核位于中脑平面；b.三叉神经脑桥核位于脑桥平面；c.三叉神经脊束核细长，自颈髓上段向上延续至脑桥，并与三叉神经脑桥核相延续；d.蜗神经核位于小脑下脚的腹外侧和背侧；e.前庭神经核位于第四脑室底前庭区的深面。 （2）中继核 中继核的主要核团：①薄束核（gracile nucleus）与楔束核（cuneate nucleus）分别位于薄束结节和楔束结节的深面，它们分别是薄束和楔束的终止核；②红核位于中脑内，接受大脑和小脑皮质的传入纤维，发出红核脊髓束下行，参与对躯体运动的调节；③黑质见于中脑全长，黑质细胞内含多巴胺，经其轴突释放到大脑的新纹状体。 2）白质 白质由脑干内部的上行纤维束和下行纤维束组成。（1）上行纤维束 ①内侧丘系（medial lemniscus）：从薄束核和楔束核发出的纤维在中央管腹侧左右交叉，称内侧丘系交叉，交叉后纤维上行组成内侧丘系，终止于背侧丘脑的腹后外侧核，传导对侧躯干、四肢本体感觉和精细触觉。 ②脊髓丘系（spinal lemniscus）：来自脊髓丘脑前束和侧束，两束纤维进入延髓后，互相靠近构成脊髓丘系，行于内侧丘系的背外侧，终止于背侧丘脑腹后外侧核，传导对侧躯干及四肢的痛觉、温度觉和触觉。 ③三叉丘系（trigeminal lemniscus）：由三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核发出纤维交叉至对侧，上行组成三叉丘系，位于内侧丘系的背外侧，止于背侧丘脑腹后内侧核，传导头面部痛觉、温度觉和触觉。④外侧丘系（lateral lemniscus）：蜗神经核发出的纤维在脑桥腹侧左右交叉至对侧形成斜方体，斜方体的纤维折向上行，称外侧丘系，止于间脑的内侧膝状体，传导听觉信息。 （2）下行纤维束 锥体束（pyramidal tract）是大脑皮质发出控制随意运动的下行纤维束，包括皮质核束和皮质脊髓束。纤维束经内囊、中脑大脑脚下行。其中皮质核束在下行过程中，陆续止于脑干的8对躯体运动核。皮质脊髓束下行入延髓形成锥体，绝大部分纤维在锥体下端相互交叉至对侧，形成锥体交叉，交叉后的纤维在脊髓外侧索内下行，组成皮质脊髓侧束；小部分不交叉的纤维在同侧脊髓前索内下行，形成皮质脊髓前束。 除锥体束外，还有红核脊髓束、前庭脊髓束等。 3）网状结构 脑干内除神经核和纤维束以外的区域，由纵横交错的纤维和散在其中大小不等的神经细胞核团构成，称网状结构。网状结构与中枢神经各部之间均有广泛的联系。 3.脑干的功能 （1）传导功能 脑干中的上、下行纤维束是脊髓与脑各部分相联系的重要通路，具有传导神经冲动的功能。 （2）反射中枢 脑干内有多个低级反射中枢，如中脑有瞳孔对光反射中枢，脑桥有角膜反射中枢，延髓网状结构有调节心血管活动和呼吸运动的生命中枢，延髓病变可造成呼吸、心跳停止，危及生命。 （3）网状结构的功能 ①网状结构可维持大脑皮质的觉醒状态；②通过下行系统调节骨骼肌的张力及运动；③调节多种内脏活动。 （二）小脑 1.小脑的位置和外形 小脑（cerebellum）位于脑干的背侧，占据颅腔的颅后窝。小脑中间缩细的部分称小脑蚓，两侧部膨大称小脑半球。上面较平坦，中部有横行的深沟称原裂；下面隆突，在小脑半球下面的前内侧，各有一个椭圆形隆起称小脑扁桃体（tonsil of cerebellum）（图12-12）。小脑扁桃体紧邻延髓和枕骨大孔两侧。 图12-12 小脑的外形 根据小脑的发生、结构和功能，将小脑分为3叶。 （1）绒球小结叶 它包括小脑半球下面的绒球、小脑蚓中的小结以及连接绒球和小结的绒球脚。绒球小结叶在种系发生上最古老，又称古小脑（archicerebellum）。此叶与维持身体平衡有关。 （2）前叶 它由小脑上面原裂以前的部分和小脑蚓中的蚓锥体和蚓垂组成。在种系发生上晚于古小脑，又称旧小脑（paleocerebellum）。此叶与肌张力的调节有关。 （3）后叶 它位于原裂以后，包括古小脑和旧小脑以外的部分，此叶占小脑大部分。在进化过程中出现最晚，又称为新小脑（neocerebellum）。此叶与肌群的协调功能有关。 2.小脑的内部结构 小脑和脊髓的内部结构不同。小脑表层为灰质，称小脑皮质；白质位于小脑的深面，称小脑髓体；髓体中包含的灰质团块，称小脑核，如图12-13所示。 小脑核包括齿状核、顶核、球状核和栓状核。其中，齿状核和顶核较重要。齿状核属新小脑，接受新小脑皮质发出的纤维，其传出纤维止于中脑的红核和背侧丘脑。顶核属古小脑，接受来自小脑皮质的纤维，其传出纤维止于延髓的网状结构和前庭神经核。 小脑借3对小脑脚与脑干背面相连。小脑脚由进出小脑的纤维束组成。 图12-13 小脑水平切面（示小脑核） 3.小脑的功能 小脑是重要的运动调节中枢。其主要功能有维持身体平衡、调节肌张力和协调肌群的运动。古小脑损伤后，患者出现平衡失调，站立时身体摇摆不稳，步态蹒跚；旧小脑损伤后，患者肌张力降低；新小脑损伤后，患者主要表现为小脑共济失调。小脑各叶的功能定位只是粗略的和相对的，实际临床症状往往是复杂的。 知识链接 共济失调 共济失调指随意运动中肌群的收缩力量、强度、运动方向难以自主控制，各肌群间的协调运动出现混乱，表现为走路呈跨阈步态，指鼻不准，不能立即由旋前转为旋后运动，运动时表现震颤，静止时震颤消失，持物时手指过度伸开等。 4.第四脑室（fourth ventricle）位于脑桥、延髓和小脑之间的腔室。其底即菱形窝，顶前部由小脑上脚及上髓帆组成，后部由下髓帆和第四脑室脉络丛组成。第四脑室向上与中脑水管相通，向下续脊髓中央管，向背侧和两侧分别借一个正中孔和两个外侧孔与蛛网膜下腔相通。第四脑室脉络丛可产生脑脊液。 （三）间脑 间脑（diencephalon）位于中脑上方，大部分被大脑半球所掩盖。间脑主要包括背侧丘脑、后丘脑、下丘脑、上丘脑和底丘脑五个部分。间脑内的腔室称第三脑室。 1.背侧丘脑（dorsal thalamus）背侧丘脑位于间脑背侧部，为一对卵圆形灰质块。背侧丘脑内部被“Y”形的白质板分为前核群、内侧核群和外侧核群三个部分（图12-14、图12-15）。其中外侧核群又可以分为背侧和腹侧两部分；腹侧部分由前向后可分为腹前核、腹中间核和腹后核三个部分。腹后核又分为腹后内侧核和腹后外侧核。来自全身躯体的浅、深感觉都要到腹后核中继后，才能传到大脑皮质。 2.后丘脑（metathalamus）后丘脑为位于背侧丘脑后下方的一对隆起，位于内侧的称内侧膝状体，位于外侧的称外侧膝状体（图12-15）。内侧膝状体是听觉传导通路的中继站，由此发出纤维传导至大脑皮质听觉中枢；外侧膝状体是视觉传导通路的中继站，由此发出纤维传导至大脑皮质视觉中枢。 图12-14 间脑的背面 图12-15 人右侧背侧丘脑核团的立体观 3.下丘脑（hypothalamus）下丘脑位于背侧丘脑的前下方，构成第三脑室的下壁和侧壁的下部，包括视交叉、灰结节、漏斗、垂体和乳头体等结构（图12-16）。视交叉前连视神经，向后移行为视束。灰结节位于视交叉的后方，向前下移行为漏斗，漏斗的末端与垂体相连。乳头体是灰结节后方的一对隆起。 下丘脑含有多个核群，重要的有视上核和室旁核（图12-16）。其中视上核位于视交叉的外上方，能分泌抗利尿激素（加压素）；室旁核位于第三脑室的侧壁内，能分泌催产素。视上核和室旁核分泌的激素，经各神经元的轴突，输送至神经垂体储存，再由垂体释放入血液发挥作用。 下丘脑是调节内脏活动的较高级中枢，也是调节内分泌活动的重要中枢。它对体温，摄食，生殖，水、盐代谢平衡等起重要的调节作用，同时与睡眠和情绪反应有关。 4.上丘脑与底丘脑 上丘脑位于第三脑室顶部周围，由丘脑髓纹、缰三角、缰连合、松果体等构成。底丘脑是中脑和间脑的过渡区。 第三脑室为位于两侧背侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂隙。前方借室间孔与两个侧脑室相通，向后下经中脑水管通第四脑室。在第三脑室的顶部有脉络丛，可产生脑脊液。 图12-16 下丘脑的主要核团 （四）端脑 端脑（telencephalon）是中枢神经系统中体积最大、结构最复杂的部分，包括左、右大脑半球。人类端脑覆盖了间脑、中脑和小脑的大部分。两侧大脑半球之间的纵行裂隙，称大脑纵裂，裂底有连接左、右大脑半球的白质板，称胼胝体。大脑半球和小脑之间有大脑横裂。 1.大脑半球的外形与分叶 大脑半球前端称额极，后端称枕极，半球下缘枕极前方4 cm处微凹，称枕前切迹。大脑半球的表面凹凸不平，有许多深浅不等的沟，称大脑沟，沟与沟之间的隆起称大脑回。每侧大脑半球均可分为3个面，即内侧面、上外侧面和下面，并借3条大脑沟分为5个叶（图12-17、图12-18）。 1）大脑沟 ①外侧沟起于半球的下面，转向上外侧面，行向后上；②中央沟起于半球上缘中点的稍后方，斜行向前下方，沟的上端延伸至半球的内侧面；③顶枕沟位于半球内侧面，自胼胝体后端的稍后方，斜向后上并延伸至半球的上外侧面（图12-18）。 2）分叶 ①额叶（frontal lobe）是外侧沟之上、中央沟之前的部分；②枕叶（occipital lobe）是顶枕沟与枕前切迹连线以后的部分；③顶叶（parietal lobe）是中央沟与顶枕沟之间、外侧沟之上的部分；④颞叶（temporal lobe）为外侧沟之下、枕叶之前的部分；⑤岛叶（insula）略呈三角形，藏于外侧沟的深处。 3）大脑半球的主要沟、回 （1）上外侧面 ①额叶：中央沟前方与之平行的沟称中央前沟，中央沟与中央前沟之间的回称中央前回，自中央前沟向前发出两条与半球上缘平行的沟，分别称额上沟和额下沟，额上沟以上为额上回，额下沟以下为额下回，两沟之间为额中回。②顶叶：中央沟后方与中央沟平行的沟称中央后沟，中央沟和中央后沟之间的回称中央后回，中央后沟中部向后发出与半球上缘平行的沟称顶内沟，顶内沟以上为顶上小叶，以下为顶下小叶，顶下小叶又分为环绕外侧沟末端的缘上回和环绕颞上沟末端的角回。③颞叶：有大致与外侧沟平行的颞上沟和颞下沟，它将颞叶分成颞上回、颞中回和颞下回，在颞上回的中部、外侧沟的深处有颞横回。④枕叶：上外侧面的沟、回多不恒定。 图12-17 大脑半球（上外侧面） 图12-18 大脑半球（内侧面） （2）内侧面 其中间部分是连接左、右大脑半球的胼胝体。扣带沟位于胼胝体上方，并与胼胝体基本平行。扣带沟与胼胝体之间为扣带回。扣带回外周部分，前份属额上回，中份为中央旁小叶（paracentral lobule），是自中央前、后回上外侧面延伸到内侧面的部分。距状沟呈前后弓状走向，并与顶枕沟的下端相交。距状沟与顶枕沟之间的三角形区称楔叶，距状沟下方为舌回。距状沟的前下方，有一自枕叶向前伸向颞叶的沟称侧副沟。侧副沟的内侧为海马旁回（parahippocampal gyrus），其前端弯曲向后的部分称钩。 扣带回、海马旁回、钩等脑回，围绕在胼胝体周围，因其位于大脑半球与间脑交界处的边缘，故称边缘叶（limbic lobe）。 （3）下面 额叶下面有纵行的白质带，称嗅束，其前端膨大，称嗅球，嗅球与嗅神经相连，嗅束向后扩大为嗅三角。嗅球、嗅束和嗅三角与嗅觉冲动的传导有关。 2.大脑皮质的功能定位 人类在长期的进化过程和自身的实践活动中，通过感觉器官接受不同的刺激，在大脑皮质的一定部位产生反应，于是大脑皮质的某些部位，逐渐形成接受某种刺激，并完成某一反射活动的较集中区域，这些区域形成特定的功能区，称大脑皮质的功能定位区（图12-19）。 图12-19 大脑皮质重要中枢 （1）躯体感觉中枢 位于中央后回和中央旁小叶后部，接受背侧丘脑腹后核传来的浅、深感觉。身体各部的感觉在此区有相应的投射部位，其投射特点：①呈倒置的人形，但头面部不倒置，自中央旁小叶的后部开始依次是下肢、躯干、上肢、头颈部的投射区；②左右交叉管理，一侧躯体感觉区管理对侧半身的感觉；③身体各部在该区投射范围的大小取决于该部感觉的敏感程度，如手指、唇、舌的感觉器丰富，在感觉区的投射范围就很大。一侧躯体感觉中枢某一局部损伤，可引起对侧半身相应部位的感觉障碍。 （2）躯体运动中枢 位于中央前回和中央旁小叶前部，此区的锥体细胞发出粗大纤维组成锥体束，管理全身骨骼肌的运动。身体各部的运动在此区均有相应的管理部位，其投射特点：①呈倒置的人形，但头面部不倒置，即中央前回最上部和中央旁小叶前部与下肢运动有关，中部与躯干和上肢的运动有关，下部与面、舌、咽、喉的运动有关；②左右交叉支配，即一侧运动区支配对侧肢体的运动；③身体各部投影区的大小与该区运动的灵巧程度有关，如手的代表区远大于足。一侧躯体运动中枢某一局部损伤，可引起对侧半身相应部位的骨骼肌运动障碍。 （3）视觉中枢 位于枕叶内侧面、距状沟两侧的皮质内，接受同侧外侧膝状体发出的视辐射。由于视交叉，一侧视觉中枢接受同侧视网膜颞侧半和对侧视网膜鼻侧半的纤维，故一侧视觉中枢受损，可引起双眼对侧视野同向偏盲。 （4）听觉中枢 位于颞横回，每侧听觉中枢都接受双耳的听觉冲动。一侧听觉中枢损伤，不会引起全聋。 （5）嗅觉中枢 位于海马旁回的钩附近。 （6）语言中枢 人类大脑皮质所特有的功能区。所谓语言功能是指能理解别人说的话和写、印出来的文字，并能用口语或文字表达自己的思维活动。凡不是由听觉、视觉或骨骼肌运动障碍而引起的语言功能障碍，均称失语症。 ①听觉性语言中枢（听话中枢）：位于颞上回后部，此中枢病损时，患者虽然听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己说话错误、混乱而不自知，称为感觉性失语症。 ②视觉性语言中枢（阅读中枢）：位于角回，此中枢受损时，患者视觉虽然正常，但不能理解文字符号的意义，称为失读症。 ③运动性语言中枢（说话中枢）：位于额下回后部，此中枢病损时，患者可发出声音，但失去了说话能力，称为运动性失语症。 ④书写中枢：在额中回的后部，此中枢病损时，患者虽然手的运动正常，但却丧失了书写文字符号的能力，称失写症。 临床实践证明，善用右手的人（右利者），其语言中枢在左侧半球，大部分善用左手的人（左利者），其语言中枢也在左侧，只有一部分左利者，其语言中枢在右侧。 3.大脑的内部结构 大脑半球表层为灰质，称大脑皮质（cerebral cortex）。皮质深面的白质称大脑髓质。髓质中包藏的灰质核团称基底核（basal nuclei）。大脑半球内部的空隙称侧脑室（lateral ventricles）（图12-20）。 图12-20 脑的水平切面 （1）基底核 基底核位于大脑半球基底部，包括尾状核、豆状核、屏状核及杏仁体等。豆状核的头端和尾状核头是相连的，在相连处形成灰白相间的条纹，故将尾状核和豆状核合称纹状体（图12-21）。 图12-21 基底核和丘脑 ①尾状核（caudate nucleus）：略呈“C”形，分头、体、尾三个部分。头部粗大，位于额叶内，并与豆状核相连；体部弓形向后围绕豆状核和丘脑；尾部弯向前，伸入颞叶。 ②豆状核（lentiform nucleus）：位于背侧丘脑的外侧，在水平切面上呈三角形。其内部被两个白质薄板分隔成三个部分，外侧部称为壳（putamen），内侧两部分合称苍白球（globus pallidus）。 从种系发生上看，苍白球较古老，称旧纹状体；豆状核的壳和尾状核发生较晚，称新纹状体。纹状体包括旧纹状体和新纹状体，是锥体外系的重要结构，其功能是维持骨骼肌的紧张度，协调骨骼肌的运动。 ③杏仁体（amygdaloid body）：连于尾状核的末端，它是边缘叶的一个皮质下中枢，与内脏活动有关。 ④屏状核（claustrum）：位于豆状核与岛叶皮质之间的薄层灰质，其功能不明。屏状核与豆状核之间的白质称外囊。 （2）大脑髓质 大脑髓质位于皮质的深面，由大量神经纤维组成。主要包括联络纤维、联合纤维和投射纤维。 ①联络纤维：联系同侧大脑半球各部皮质的纤维。 ②连合纤维：联系两侧大脑半球的纤维，主要有胼胝体。 ③投射纤维：大脑半球皮质与皮质下结构之间的上、下行纤维，这些纤维大部分经过内囊。 内囊（internal capsule）在大脑水平切面上呈左右开放“＞＜”形。前部位于豆状核与尾状核之间，称内囊前脚（肢），有下行的额桥束和上行到额叶的丘脑前辐射通过；后部位于豆状核与丘脑之间，称内囊后脚（肢），有皮质脊髓束、丘脑中央辐射、视辐射和听辐射等通过；前后脚相交处称内囊膝，有皮质核束通过，如图12-22所示。 图12-22 内囊示意图 （3）侧脑室 侧脑室位于大脑半球内（图12-23），左右各一，可分为4部。中央部位于顶叶内，是一近水平位的裂隙，由此发出3个角。前角向前伸入额叶内；后角伸入枕叶；下角最长，伸入颞叶内。两侧脑室各自借室间孔通第三脑室。侧脑室内有脉络丛，可产生脑脊液。 4.边缘系统（limbic system）边缘系统由边缘叶及与之密切联系的皮质和皮质下结构（如杏仁体、下丘脑、丘脑前核等）共同组成。边缘系统与内脏活动、摄食、记忆、情绪反应和性活动等有关。 三、脑和脊髓的被膜 脑和脊髓的表面包被有三层被膜，由外向内依次是硬膜、蛛网膜和软膜（图12-24）。它们对脑和脊髓具有保护和支持作用。 （一）硬膜 硬膜（dura mater）是一层坚韧的结缔组织膜，包被于脑的部分称硬脑膜（cerebral dura mater）；包被于脊髓的部分称硬脊膜（spinal dura mater）。 图12-23 侧脑室 图12-24 脊髓的被膜 1.硬脊膜 上端与枕骨大孔紧密相延连，并与硬脑膜相延续，下端自第2骶椎以下包裹终丝，附于尾骨的背面。硬脊膜与椎管内面的骨膜之间有窄腔，称硬膜外隙。硬膜外隙略呈负压，内含脂肪和静脉丛，并有脊神经根通过。临床上做硬膜外麻醉时，将麻醉药物注入此腔，以便阻断脊神经根的传导。 2.硬脑膜 坚厚而有光泽，它与硬脊膜有所不同，由两层合成（图12-24）。外层相当于颅骨内面的骨膜。硬脑膜两层之间有神经、血管走行。硬脑膜与颅盖诸骨连接较疏松，易于分离，当硬脑膜血管损伤时，可在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿。硬脑膜在颅底处则与颅骨结合紧密，故颅底骨折时，易将硬脑膜与脑蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。如颅前窝骨折时，脑脊液可流入鼻腔，形成鼻漏。 图12-25 硬脑膜和静脉窦 硬脑膜在某些部位，内层折叠成板状结构，伸入脑的某些裂隙中，对脑有固定和承托作用，重要的有大脑镰和小脑幕。 （1）大脑镰（cerebral falx）形似镰刀，伸入大脑纵裂内。 （2）小脑幕（tentorium of cerebellum）伸入大脑枕叶和小脑之间的大脑横裂中，小脑幕的前内侧缘游离，呈一弧形切迹，称为小脑幕切迹，切迹与鞍背之间形成一环形孔，内有中脑通过。 硬脑膜在某些部位两层分开，形成内含静脉血的腔隙，称硬脑膜窦（sinuses of dura mater）。主要硬脑膜窦如下。 （1）上矢状窦 位于大脑镰的上缘内。 （2）下矢状窦 位于大脑镰的下缘内。 （3）直窦 位于大脑镰和小脑幕相接处，向后通窦汇。 （4）窦汇 由上矢状窦与直窦在枕内隆突处汇合而成。 （5）横窦 位于小脑幕的后缘，此窦向前下延续乙状窦。 （6）乙状窦 位于乙状窦沟内，向前下经颈静脉孔延续颈内静脉。 （7）海绵窦（cavernous sinus）位于蝶骨体的两侧（图12-26），向后外通乙状窦或颈内静脉，前方借眼静脉与面静脉相交通，故面部感染可蔓延至海绵窦，引起海绵窦炎。 硬脑膜窦血液的注流关系如下： （二）蛛网膜 蛛网膜（arachnoid mater）薄而透明，缺乏神经和血管。按其所在的部位可分为相互连续的两部分，即包被脑的蛛网膜和包被脊髓的蛛网膜。蛛网膜和软膜之间的腔隙，称蛛网膜下隙，蛛网膜下隙内充满脑脊液。 蛛网膜下隙在某些部位扩大成池，如小脑和延髓之间的小脑延髓池及脊髓圆锥以下至第2骶椎水平扩大部分的终池。终池只有马尾、终丝和脑脊液，故临床上常在第3、4或第4、5腰椎间进行腰椎穿刺，抽取终池内脑脊液或注入药物而不伤及脊髓。蛛网膜在上矢状窦的两侧，形成许多细小的突起，突入上矢状窦称蛛网膜粒。脑脊液通过蛛网膜粒渗入上矢状窦。 图12-26 海绵窦（额状切面） （三）软膜 软膜（pia mater）薄而透明，含有丰富的血管，也可分为相互延续的两个部分，即软脑膜和软脊膜，分别贴于脑和脊髓的表面，并深入其沟裂。 软脑膜上的血管在脑室的某些部位反复分支，形成毛细血管丛，它与软膜和室管膜上皮一起突入脑室内，形成脉络丛。脉络丛是产生脑脊液的主要结构。 四、脑脊液及其循环 脑脊液（cerebrospinal fluid）是各脑室脉络丛产生的无色透明的液体。脑脊液对中枢神经系统起缓冲、保护、运送营养物质、运输代谢产物的作用，并具有调节颅内压的作用。成人脑脊液总量约为150 mL，它处于不断产生、循环和回流的动态平衡中（图12-27）。 脑脊液循环途径：由侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流至第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液，经中脑水管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液，经第四脑室正中孔和两个外侧孔进入蛛网膜下隙，最后经蛛网膜粒渗入上矢状窦，回流入血液循环。脑脊液的循环通路发生阻塞，可导致脑脊液在脑室内潴留，造成脑积水。 脑脊液流注途径如下： 五、脑和脊髓的血管 （一）脑的血管 脑的血液供应非常丰富，这与脑的功能相适应，从左心室搏出的血液有15%流入脑，人体所消耗的氧有20%以上是脑消耗的，因此脑细胞对缺血和缺氧非常敏感。 1.动脉 脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉。颈内动脉供应大脑半球前2/3和部分间脑，椎动脉供应大脑半球后1/3、部分间脑、脑干和小脑（图12-28至图12-30）。 （1）颈内动脉 颈内动脉起自颈总动脉，向上穿过颈动脉管入海绵窦，出海绵窦后，在视交叉的外侧分为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉在海绵窦内呈“S”状弯曲，位于蝶骨体外侧和上方的一段称虹吸部，其是动脉硬化的好发部位。①大脑前动脉：在大脑纵裂内沿胼胝体的背面向后走行，供应大脑半球的内侧面顶枕沟以前的部分及上外侧面的上缘。②前交通动脉：左、右大脑前动脉进入大脑纵裂之前有横支相连，称前交通动脉。③大脑中动脉：沿外侧沟向后上走行，供应大脑半球上外面的大部和岛叶。④后交通动脉：在视束下面后行，与大脑后动脉吻合。 图12-29 大脑半球背外侧面的动脉分布 图12-27 脑脊液循环模式图 图12-28 脑的动脉（底面观） 图12-30 大脑半球内侧面的动脉分布 （2）椎动脉 左、右椎动脉自锁骨下动脉发出，向上穿第6至第1颈椎的横突孔和枕骨大孔入颅腔，沿延髓腹侧面上行，至脑桥基底部合成一条基底动脉，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉两大终支，供应大脑半球的枕叶及颞叶的下面。此外基底动脉沿途还发出小脑下前、后动脉，小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。 （3）大脑动脉环（cerebral arterial circle）大脑动脉环又称Willis环，围绕着视交叉、灰结节和乳头体，由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉互相连接组成。动脉环将颈内动脉和椎动脉相互连通，当某一处发育不良或被阻断时，通过大脑动脉环，血液重新分配和代偿，以维持脑的血液供应。 （4）大脑前、中、后动脉的分支类型（图12-31）①皮质支：从大脑前、中、后动脉发出，由浅入深地分布于大脑皮质各层和髓质浅层。这类分支从脑的表面到较深的各层都有广泛的吻合。②中央支：从大脑动脉环或大脑前、中、后动脉的起始段发出，分支分布于中脑、间脑、基底核和内囊等处，中央支发出的部位常与原来的动脉构成直角，而且这些分支较细，动脉硬化时，中央支较皮质支容易破裂出血。 图12-31 脑半球内部纹状体、内囊的动脉分布 2.静脉 脑的静脉一般不与动脉伴行，可分为浅、深静脉，最后都注入硬脑膜静脉窦。 （1）浅静脉 收集大脑髓质浅层和皮质各层的静脉血，汇合成大脑上、中、下静脉，分别注入上矢状窦、海绵窦、横窦等，如图12-32所示。 图12-32 大脑浅静脉 （2）深静脉 收集大脑髓质深层、基底核、间脑和各脉络丛的静脉血，汇合成大脑大静脉，向后注入直窦。 （二）脊髓的血管 1.动脉 脊髓的动脉（图12-33）主要来自椎动脉、肋间后动脉和腰动脉的脊髓支。椎动脉经枕骨大孔入颅后，发出脊髓前动脉和脊髓后动脉。脊髓前动脉左、右各一，很快就合成一条动脉干，沿脊髓前正中裂下降；两条脊髓后动脉分别沿脊髓后外侧沟下降。脊髓前、后动脉在下降的过程中，先后与来自肋间后动脉和腰动脉的脊髓支吻合，共同营养脊髓。 2.静脉 脊髓的静脉与动脉伴行，多数静脉注入硬膜外隙椎内静脉丛。 图12-33 脊髓的动脉 第三节 周围神经系统 周围神经系统是指中枢神经系统以外的神经部分，由神经和神经节构成。根据其发出的部位，周围神经分为以下几类：①脊神经，与脊髓相连，主要分布于躯干和四肢；②脑神经，与脑相连，主要分布于头颈部。根据分布部位，周围神经又分为以下几类：①躯体神经，主要分布于肌、腱、关节和皮肤等；②内脏神经，主要分布于内脏、心血管和腺体。 一、脊神经 脊神经（spinal nerves）共31对，每对脊神经均借前根和后根与脊髓相连。前根由运动纤维组成，后根由感觉纤维组成，二者在椎间孔处汇合形成脊神经。因此，每对脊神经都是混合性神经。在脊神经后根上有脊神经节，内含假单极神经元的胞体。它的中枢突构成了脊神经的后根，周围突随脊神经分布至感受器。 脊神经均含有四种功能不同的纤维成分（图12-34）。 图12-34 脊神经的纤维成分及其分布示意图 （1）躯体感觉纤维 分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节，将感受器产生的神经冲动经脊神经节传入感觉中枢。 （2）内脏感觉纤维 分布于内脏、心血管和腺体，将来自这些结构感受器产生的神经冲动经脊神经节传导至感觉中枢。 （3）躯体运动纤维 发自脊髓前角的运动神经元，支配骨骼肌的运动。 （4）内脏运动纤维 来自交感神经或副交感神经的低级中枢，支配平滑肌、心肌的运动，并控制腺体的分泌。 脊神经可分为颈神经（cervical nerves）8对，胸神经（thoracic nerves）12对，腰神经（lumbar nerves）5对，骶神经（sacral nerves）5对和尾神经（coccygeal nerve）1对。第1颈神经通过寰椎与枕骨之间出椎管，第2～7颈神经通过同序数颈椎上方的椎间孔出椎管，第8颈神经通过第7颈椎下方的椎间孔穿出，胸神经和腰神经分别通过同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第1～4骶神经通过同序数的骶前、后孔穿出，第5骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出。腰、骶、尾神经根行程较长，在椎管内形成马尾。 脊神经穿出椎管后，立即分为前、后两支。后支较细，主要分布于躯干背侧的皮肤和深层肌。前支粗大，除第2～11胸神经前支保持原有的节段性外，其余前支分别交织形成脊神经丛，再由各神经丛发出分支分布至相应的区域。依据各神经丛所在的部位不同，脊神经的前支可以形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛等。 （一）颈丛 1.颈丛的组成和位置 颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部的深面。 2.颈丛的分支 颈丛的分支有浅支和深支。 颈丛的浅支在胸锁乳突肌后缘中点附近穿出深筋膜，呈放射状分布于颈前外侧部、肩部、胸壁上部和头后外侧等处皮肤；颈丛的深支主要支配颈部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈等。颈丛的主要分支（图12-35）如下。 （1）枕小神经 沿胸锁乳突肌后缘斜向上方走行，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。 （2）耳大神经 沿胸锁乳突肌表面行向前上方，分支分布于耳廓及其附近的皮肤。 （3）颈横神经 向前内侧横越胸锁乳突肌的表面，分布于颈部皮肤。 （4）锁骨上神经 行向外下方，一般有2～4支，分布于颈下部外侧面、肩部和胸壁上部的皮肤。 （5）膈神经（phrenic nerve）膈神经为混合性神经。膈神经从前斜角肌上端浅出后沿其表面向内下走行，穿行于锁骨下动、静脉之间，经胸廓上口进入胸腔，经过肺根前方在纵隔胸膜和心包之间下行至膈。膈神经的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下中央部腹膜。右膈神经的感觉纤维还可分布到肝、胆囊、胆总管等处（图12-36）。 图12-35 颈丛分支及其分布 图12-36 膈神经 （二）臂丛 1.臂丛的组成和位置 臂丛（brachial plexus）由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成（图12-37）。臂丛经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨的后方，向外下进入腋窝。组成臂丛的神经根先合成上、中、下3个干，在腋腔内围绕腋动脉分别形成外侧束、内侧束和后束。臂丛的分支在锁骨中点的后上方相对集中，位置表浅，可以触及，此处为进行臂丛阻滞麻醉的部位。 图12-37 臂丛的组成 2.臂丛的分支 臂主要分支如下。 （1）胸长神经 沿前锯肌表面下降并支配该肌。此神经损伤时，前锯肌瘫痪，引起“翼状肩”。 （2）胸背神经 起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管至背阔肌，支配该肌。 （3）腋神经（axillary nerve）起自后束，穿四边孔，绕肱骨外科颈后方至三角肌深面。由腋神经发出的肌支支配三角肌和小圆肌；发出的皮支自三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂上部外侧的皮肤。 （4）肌皮神经（musculocutaneous nerve）起自外侧束，向外下方穿喙肱肌，在肱二头肌和肱肌之间下降，沿途分支支配上述3肌。其终支在肘关节稍上方、肱二头肌肌腱外侧穿出深筋膜，延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤（图12-38）。 （5）正中神经（median nerve）由来自内、外侧束的两根合成，两根夹着腋动脉。正中神经向下沿肱二头肌内侧沟下降至肘窝。从肘窝向下穿旋前圆肌后，在前臂正中指浅、深屈肌之间达腕部，穿腕管到达手掌，分成3支指掌侧总神经，行至掌骨头附近，每支又分为两支指掌侧固有神经，沿相邻两手指的相对缘行至指尖。 正中神经在臂部无分支，在臂部以下发出肌支和皮支。肌支在前臂支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有屈肌；在手部支配除拇收肌外的鱼际肌和第1、2蚓状肌；皮支分布于手掌桡侧、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背的皮肤（图12-38至图12-41）。 （6）尺神经（ulnar nerve）起自臂丛内侧束，在臂中部穿过内侧肌间隔至臂后面，下行于肱骨内上髁后方的尺神经沟，再向下穿尺侧腕屈肌和指深屈肌之间，于尺动脉的内侧下降达腕部。从豌豆骨的外侧进入手掌。 尺神经在臂部无分支，在前臂和手部发出肌支和皮支。在前臂上部发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；在腕部发出肌支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌；皮支分布于手掌尺侧半、小指和环指尺侧半掌面的皮肤；在前臂下部发出手背皮支，分布于手背尺侧半、小指和环指尺侧半背面的皮肤，以及环指、中指近节背面相对缘的皮肤。 （7）桡神经（radial nerve）起自后束，在腋窝位于腋动脉的后方，与肱深动脉伴行，向下入桡神经沟，在肱骨外上髁上方至肱桡肌与肱肌之间，分为浅、深两支。浅支为皮支，分布于手背桡侧半和桡侧2个半指的手背皮肤；深支为肌支，支配前臂全部伸肌和肱桡肌。桡神经主干在臂部发出肌支和皮支，肌支支配肱三头肌，皮支分布于臂及前臂背面的皮肤。 图12-41 手背的神经及其分布 图12-38 上肢前面的神经 图12-39 上肢后面的神经 图12-40 手掌侧的神经及其分布 知识链接 神经损伤 腋神经、桡神经、尺神经和正中神经与肱骨、前臂骨的关系密切，骨的不同部位骨折时，常导致相应的神经受损，并造成功能障碍。如肱骨上端骨折，易损伤腋神经，致三角肌瘫痪，上肢外展困难；肱骨中段骨折，易损伤桡神经，导致前臂伸肌瘫痪，呈“垂腕”状；肱骨下端骨折，易伤及尺神经，造成屈腕力减弱，手肌内侧群萎缩且除拇指外各掌指关节过伸，呈“爪”状；前臂骨骨折，易损伤正中神经，造成前臂不能旋前，鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称“猿手”（图12-42）。 （三）胸神经的前支 胸神经共12对，除第1对胸神经前支大部分参与形成臂丛和第12对胸神经前支小部分参与形成腰丛外，其余均不成丛。第1～11对胸神经前支，伴肋间血管，行于相应的肋间隙，称肋间神经，第12对胸神经前支因位于第12肋的下方，称肋下神经。下6对胸神经前支斜向内下至腹壁，并进入腹直肌鞘内。胸神经前支支配肋间肌和腹前外侧壁肌群，并分布于胸、腹壁皮肤及相应的壁胸膜和壁腹膜。 胸神经前支，在胸、腹壁皮肤的分布上，保留了明显的节段性（图12-43）。自上而下按神经序数依次排列。如第2胸神经前支分布于胸骨角平面；第4胸神经前支分布于乳头平面；第6胸神经前支分布于剑突平面；第8胸神经前支分布于肋弓平面；第10胸神经前支分布于脐平面；第12胸神经前支分布于耻骨联合与脐连线中点平面。临床上常以胸骨角、剑突、脐等为标志，检查感觉障碍平面，借以推断病变所在脊髓的节段。 图12-42 上肢主要神经损伤时手的功能障碍 图12-43 胸神经前支的节段性分布 （四）腰丛 1.腰丛的组成和位置 腰丛（lumbar plexus）由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成，位于腰大肌后方（图12-44）。 2.腰丛的分支 腰丛主要分支如下（图12-44、图12-45）。 （1）髂腹下神经和髂腹股沟神经 均经肾后面和腰方肌前面行向外下，走行在腹壁肌之间。髂腹下神经终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下，皮支分布于腹股沟区附近的皮肤，肌支支配腹壁诸肌。髂腹股沟神经位于髂腹下神经的下方，终支自腹股沟管皮下环浅出，皮支分布于阴囊或大阴唇、腹股沟区附近的皮肤，肌支支配腹壁诸肌。 （2）股外侧皮神经 走行于髂前上棘内侧，经腹股沟韧带深面入股，分布于大腿外侧部的皮肤。 （3）生殖股神经 自腰大肌前面穿出并下降，在腹股沟韧带上方分为生殖支和股支。生殖支进入腹股沟管，伴精索下行，分布于提睾肌（子宫圆韧带）和阴囊（阴唇）皮肤；股支分布于腹股沟韧带下方隐静脉裂孔附近的皮肤。 图12-44 腰、骶丛组成模式图 图12-45 下肢前面的神经 （4）闭孔神经 穿出腰大肌的内侧缘，沿骨盆内侧壁行向前下，穿闭孔膜出骨盆后到达大腿内侧部，分支分布于大腿内侧群肌和相应的皮肤。 （5）股神经（femoral nerve）股神经穿出腰大肌外侧缘后，在腰大肌与髂肌之间下行，于腹股沟韧带中点深面进入股三角。肌支支配缝匠肌、股四头肌和耻骨肌；皮支分布于大腿前面的皮肤。其中最长的皮支称隐神经，它伴随股动脉入收肌管下行，至膝关节内侧浅出皮下，伴大隐静脉沿小腿内侧面下降至足内侧缘，分支分布于小腿内侧和足内侧缘的皮肤。 （五）骶丛 1.骶丛的组成和位置 骶丛（sacral plexus）由腰骶干、全部骶神经和尾神经的前支组成，腰骶干由第4腰神经的一部分和第5腰神经前支合成。骶丛位于骶骨及梨状肌的前面。 2.骶丛的分支 骶丛主要分支如下（图12-46）。 （1）臀上神经 伴臀上动、静脉经梨状肌上孔出盆腔，行于臀中、小肌之间，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。 （2）臀下神经 伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，支配臀大肌和髋关节。 （3）阴部神经 伴阴部内血管出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨直肠窝，分支分布于肛门外括约肌以及肛门周围的皮肤，向前的分支分布于会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤。 （4）股后皮神经 出梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于臀下部、股后部和腘窝的皮肤。 （5）坐骨神经（sciatic nerve）全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，行于臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节之间降至大腿后部，穿股二头肌长头深面达腘窝，通常在腘窝上侧附近分为胫神经和腓总神经两个终支。坐骨神经在股后部发出肌支支配大腿后群诸肌。 ①胫神经（tibial nerve）：经腘窝中线向下，伴胫后动脉在比目鱼肌深面下降，经内踝后方进入足底，分为足底外侧神经和足底内侧神经。胫神经肌支支配小腿肌后群及足底肌，皮支分布于小腿后面和足底皮肤（图12-47）。 图12-46 下肢后面的神经 图12-47 足底神经 ②腓总神经（common peroneal nerve）：沿腘窝外侧缘向下，绕腓骨头的外下方，分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经在腓骨长、短肌和趾长伸肌间下行，发出肌支支配小腿肌外侧群，发出皮支分布于小腿外侧面、足背以及第2～5趾背面的皮肤；腓深神经穿腓骨长肌和趾长伸肌起始部，至小腿前部与胫前动脉伴行，穿小腿肌前群下行至足背。肌支支配小腿肌前群和足背肌，皮支分布于小腿前面及第1、2趾相对缘的皮肤。 胫神经在腘窝及内踝后方容易受损，损伤后足呈背屈、外翻位，出现“钩状足”畸形，称仰趾足；腓总神经在腓骨颈处位置表浅、易受损伤，受损后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄内翻足”畸形（图12-48）。 二、脑神经 脑神经（cranial nerves）是与脑相连的周围神经，共12对（图12-49）。 图12-48 下肢神经损伤的足形 图12-49 脑神经的分布 脑神经的纤维成分较脊神经复杂，含有以下四种纤维成分。 根据所含的纤维成分和功能不同，脑神经可分为运动性神经、感觉性神经和混合性神经（表12-3）。 表12-3 脑神经名称、性质、连脑部位及进出颅腔的部位 （一）嗅神经 嗅神经（olfactory nerve）是感觉性神经，起于鼻腔顶、上鼻甲上部和鼻中隔上部嗅黏膜中的嗅细胞，中枢突聚集成约20条嗅丝，穿筛孔入颅，止于嗅球，传导嗅觉冲动。颅前窝骨折累及筛板时，可撕脱嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，同时脑脊液可流入鼻腔导致脑脊液鼻漏。鼻炎时，炎症延至鼻上部黏膜，可造成一时性嗅觉障碍。 （二）视神经 视神经（optic nerve）（图12-50）是感觉性神经，由视网膜中的节细胞轴突在视神经盘处聚集后穿出巩膜构成。视神经经视神经管入颅中窝，在垂体前方形成视交叉，传导视觉冲动。 （三）动眼神经 动眼神经（oculomotor nerve）是运动性神经，含有躯体运动和内脏运动两种纤维成分。其中躯体运动纤维起自动眼神经核，内脏运动纤维起自动眼神经副核，两种纤维组成动眼神经自脚间窝出脑后，向前穿海绵窦，再经眶上裂入眶。躯体运动纤维支配眼球上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌以及提上睑肌；内脏运动纤维支配瞳孔括约肌和睫状体肌。动眼神经损伤，可出现上眼睑下垂、眼外斜视、瞳孔散大以及对光反射消失等症状（图12-50）。 （四）滑车神经 滑车神经（trochlear nerve）是运动性神经，起自滑车神经核，自中脑背侧面出脑，绕大脑脚外侧前行，穿过海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶。其支配上斜肌。 图12-50 眶内神经与视神经 （五）三叉神经 三叉神经（trigeminal nerve）是混合性神经，含躯体感觉和躯体运动两种纤维成分。其中躯体运动纤维起自三叉神经运动核，纤维组成三叉神经运动根，出脑后并入下颌神经；躯体感觉神经的胞体聚集在颞骨岩部，形成三叉神经节，其中枢突进入脑桥，止于三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核，周围突形成眼神经、上颌神经和下颌神经（图12-51、图12-52）。 图12-51 三叉神经的分布 1.眼神经（ophthalmic nerve）眼神经由感觉纤维组成，向前穿海绵窦，经眶上裂入眶，分支分布于眶、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻黏膜、额顶部及上睑和鼻背的皮肤。眼神经的主要分支有额神经、泪腺神经和鼻睫神经。 2.上颌神经（maxillary nerve）上颌神经由感觉纤维组成。起自三叉神经节，穿海绵窦，经圆孔出颅，再穿过眶下裂入眶，主要分布于眼裂与口裂之间的皮肤、上颌牙齿及牙龈、鼻腔和口腔顶部黏膜以及上颌窦和硬脑膜等。上颌神经的分支主要有眶下神经、颧神经和上牙槽神经。 3.下颌神经（mandibular nerve）下颌神经属混合性神经，经卵圆孔出颅后分为数支。下颌神经的运动纤维支配咀嚼肌运动，感觉纤维主要分布于口裂以下和耳颞区的皮肤，以及下颌牙齿及牙龈、舌前2/3及口底部黏膜等。下颌神经的主要分支有耳颞神经、颊神经、下牙槽神经和舌神经。 图12-52 三叉神经的皮支分布区 （六）展神经 展神经（abducent nerve）是运动性神经，由展神经核发出，在脑桥延髓沟中线两侧出脑，向前穿海绵窦后经眶上裂入眶，支配外直肌。展神经损伤引起外直肌瘫痪，导致内斜视。 （七）面神经 面神经（facial nerve）属混合性神经，含有四种纤维成分。面神经在展神经的外侧出脑，经内耳门进入内耳道，再穿入鼓室壁内的面神经管，最后经茎乳孔出颅，向前下方到达腮腺，在腮腺内分为数支并相互交织成丛，呈放射状出腮腺前缘，分为五支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支（图12-53），分支支配面部表情肌和颈阔肌。面神经在面神经管内的主要分支有鼓索和岩大神经，其中内脏感觉纤维分布于舌前2/3的味蕾，传导味觉；内脏运动纤维分布于下颌下腺、舌下腺、泪腺以及鼻、腭部的黏液腺，支配腺体分泌。 知识链接 面神经损伤 在面神经管内和管外，面神经损伤的表现不同。面神经管外损伤主要表现为损伤侧面肌瘫痪。例如：笑时口角偏向健侧、不能鼓腮；说话时唾液从口角流出；损伤侧额纹消失、鼻唇沟变浅；眼轮匝肌瘫痪，闭眼困难，角膜反射消失等。面神经管内损伤同时伤及面神经管外的分支，因此除上述面肌瘫痪症状外，还出现舌前2/3味觉障碍，泪腺和唾液腺的分泌障碍等症状。 （八）前庭蜗神经 前庭蜗神经（vestibulocochlear nerve）是感觉性神经，包括前庭神经和蜗神经。前庭神经传导平衡觉，其双极感觉神经元胞体位于前庭神经节，周围突分布于内耳壶腹嵴、椭圆囊斑和球囊斑；中枢突组成前庭神经，出内耳门入脑，止于前庭神经核。蜗神经传导听觉，其双极神经元胞体位于蜗神经节，周围突分布于内耳螺旋器；中枢突组成蜗神经，出内耳门入脑，止于蜗神经核。 （九）舌咽神经 舌咽神经（glossopharyngeal nerve）属混合性神经，含四种纤维成分。躯体运动纤维和内脏运动纤维分别起自疑核和下泌涎核；内脏感觉纤维止于脑内的孤束核；一般躯体感觉纤维止于脑内的三叉神经脊束核。 图12-53 面神经 舌咽神经自延髓橄榄的后方出入脑，经颈静脉孔出颅腔，在颈内动脉、颈内静脉之间向前下方走行，经舌骨、舌肌深面至舌根（图12-54）。其主要分支有鼓室神经、颈动脉窦支和舌支，其中内脏运动纤维支配腮腺的分泌；内脏感觉纤维分布于舌后1/3的黏膜和味蕾，传导黏膜的一般感觉和味觉，此外可分布于颈动脉窦和颈动脉小球，反射性地调节血压和呼吸。 图12-54 舌咽神经、副神经和舌下神经 （十）迷走神经 迷走神经（vagus nerve）属混合性神经，有四种纤维成分。躯体运动纤维和内脏运动纤维分别起于延髓的疑核和迷走神经背核；躯体感觉纤维和内脏感觉纤维分别止于三叉神经脊束核和孤束核（图12-55）。 图12-55 迷走神经的分布 自延髓橄榄的后方出入脑，与舌咽神经和副神经一起经颈静脉孔出颅腔，进入颈部的颈动脉鞘内，下行于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，经胸廓上口入胸腔。左、右迷走神经的行程略有不同。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动脉弓的前方，经左肺根的后方，至食管前面攀绕食管，分支参与形成食管前丛，在食管下端延续为迷走神经前干；右迷走神经越过右锁骨下动脉前方，沿气管右侧下行，经右肺根后方，至食管后面攀绕食管，分支参与构成食管后丛，在食管下端延续为迷走神经后干。迷走神经前、后干与食管一起穿膈食管裂孔入腹腔，分支主要分布于肝、胰、脾、肾以及结肠左曲以上的肠管。 迷走神经主要分支如下。 1.颈部的分支 （1）喉上神经 起自下神经节，在颈内动脉内侧下行，于舌骨大角处分为内、外两支。内支含一般内脏感觉纤维，穿甲状舌骨膜入喉，分支分布于声门裂以上的喉黏膜；外支细小，含特殊内脏运动纤维，分支支配环甲肌。 （2）颈心支 有上、下两支，沿喉与气管两侧下行入胸腔，两支与交感神经一起构成心丛，调节心脏活动。上支有一支称主动脉神经或减压神经，分布至主动脉弓的壁内，感受血压变化和化学刺激。 2.胸部的分支 （1）支气管支和食管支 迷走神经在胸部发出的数条小支，含有一般内脏运动纤维和一般内脏感觉纤维，分别加入肺丛和食管丛。 （2）喉返神经 发自迷走神经的胸段，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，左喉返神经勾绕主动脉弓，向上返至颈部。左、右喉返神经上行于气管、食管之间的沟内，其运动纤维支配除环甲肌以外所有的喉肌，感觉纤维分布至声门裂以下的喉黏膜。 3.腹部的分支 （1）胃前支和肝支 在贲门附近起自迷走神经前干，胃前支沿胃小弯至胃前壁，分数支形成“鸦爪”形；肝支有数支，参与形成肝丛。 （2）胃后支和腹腔支 在贲门附近起自迷走神经后干，胃后支沿胃小弯至胃后壁，分支形成“鸦爪”形，分布于幽门窦及幽门管的后壁；腹腔支向右走行，参与构成腹腔丛，并与交感神经纤维一起伴随动脉分布至脾、小肠、盲肠、升结肠、横结肠、肝、胰、肾等腹腔脏器。 知识链接 喉返神经损伤 喉返神经是喉肌的重要运动神经，在其入喉前与甲状腺下动脉的终支互相交错，关系复杂。在甲状腺手术结扎动脉或用止血钳时，易损伤此神经，导致声音嘶哑；若两侧同时损伤，可引起呼吸困难，甚至窒息。 （十一）副神经 副神经（accessory nerve）为运动性神经，起自延髓的疑核和脊髓的副神经核，在迷走神经根的下方出延髓，与舌咽神经、迷走神经一起经颈静脉孔出颅腔，可分为内支和外支（图12-56）。内支加入迷走神经，支配咽喉肌；外支较粗，出颅腔后行向外下方，支配胸锁乳突肌和斜方肌。 图12-56 副神经 （十二）舌下神经 舌下神经（hypoglossal nerve）是运动性神经，起自舌下神经核，自延髓前外侧沟出脑，穿舌下神经管出颅腔，支配舌内肌和大部分舌外肌（图12-57）。一侧舌下神经损伤，可致同侧颏舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向患侧。 图12-57 舌下神经 三、内脏神经 内脏神经（visceral nervous）主要分布于内脏器官、心血管和腺体，可分为内脏运动神经和内脏感觉神经两个部分。 （一）内脏运动神经 内脏运动神经与躯体运动神经相比，在形态结构、分布范围、功能等方面存在较大的差异。 （1）支配的器官不同 内脏运动神经支配全身的平滑肌、腺体和心肌，且不受意识控制；躯体运动神经支配骨骼肌，受意识控制。 （2）神经元数目不同 内脏运动神经从低级中枢到达所支配器官需要经过两级神经元，而躯体运动神经自低级中枢至骨骼肌只有一级神经元。在内脏运动神经行程中，胞体位于脑干或脊髓内的神经元称节前神经元，其发出的轴突称节前纤维；胞体位于周围部的内脏神经节内的神经元称节后神经元，其发出的轴突称节后纤维。 （3）纤维成分不同 内脏运动神经分为交感和副交感两种纤维成分；躯体运动神经则只有一种纤维成分。 （4）分布形式不同 内脏运动神经节后纤维常攀附脏器和血管形成神经丛，由丛分支至效应器，而躯体运动神经以神经干的形式直达效应器。 根据形态和功能特点，内脏运动神经分为交感神经和副交感神经两个部分（图12-58）。 1.交感神经（sympathetic nerve）交感神经可分为中枢部和周围部。交感神经的低级中枢位于脊髓T1～L3节段的灰质侧角内；周围部包括交感神经节、交感干、节前纤维、节后纤维以及神经丛。 （1）交感神经节 依交感神经节所在的位置，将其分为如下两类。 ①椎旁神经节：又称交感干神经节，位于脊柱的两侧，借节间支连接形成串珠状，称交感干（sympathetic trunk）。交感干上至颅底，下至尾骨。在尾骨的前面，左右两条交感干汇合，终于奇神经节。 ②椎前神经节：位于脊柱前方，呈不规则的结节状团块，包括腹腔神经节、主动脉肾节、肠系膜上神经节和肠系膜下神经节等。 图12-58 内脏运动神经概况示意图 （2）交感干的分支 交感干神经节与相应脊神经连接的交通支分为白交通支和灰交通支（图12-59）。白交通支是由脊髓侧角细胞发出的具有髓鞘的节前纤维，只存在于T1～L3各脊神经与相应的交感干神经节之间；灰交通支是由交感干神经节细胞发出的无髓鞘的节后纤维，存在于交感干与31对脊神经之间。 交感神经的节前纤维经白交通支进入交感干后有三种去向：①立即止于相应的椎旁神经节；②在交感干内上升或下降1～2个神经节后止于邻近椎旁神经节；③穿出椎旁神经节，进入椎前神经节。 图12-59 交感神经纤维走行模式图 交感神经的节后纤维也有三种去向：①形成灰交通支返回脊神经（见于各对脊神经）；②攀附动脉形成相应的神经丛，并随动脉分支分布到所支配器官；③由交感神经节直接发出分支到达所支配的器官。 （3）交感神经的分布概况 交感神经的构成和分布如表12-4所示。 表12-4 交感神经的构成和分布 2.副交感神经（parasympathetic nerve）副交感神经也可分为中枢部和周围部。副交感神经的低级中枢位于脑干内副交感神经核和脊髓内骶髓副交感神经核；周围部包括副交感神经节、节前纤维和节后纤维。 （1）副交感神经节 多位于所支配的器官附近或其壁内，分别称为器官旁节或器官内节，其中，位于颅部的器官旁节较大，肉眼可见的有睫状神经节、翼腭神经节、耳神经节和下颌下神经节等。其他部位的副交感神经节很小，只有在显微镜下才能看到。 （2）副交感神经纤维 ①颅部副交感神经：动眼神经的副交感神经纤维由中脑的动眼神经核发出节前纤维，随动眼神经入眶后，在睫状神经节内换元，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。 面神经的副交感神经纤维由脑桥上泌涎核发出节前纤维，加入面神经。一部分至翼腭神经节换元，其节后纤维分布于泪腺、鼻腔黏膜的腺体；一部分经鼓索加入舌神经，至下颌下神经节换元，其节后纤维分布于下颌下腺、舌下腺及口腔黏膜的腺体。 舌咽神经的副交感神经纤维由延髓下泌涎核发出的节前纤维加入舌咽神经，分支进入耳神经节换元，其节后纤维分布于腮腺。 迷走神经的副交感神经纤维由延髓的迷走神经背核发出的节前纤维加入迷走神经，分支到心、肺、肝、脾、胰、肾及结肠左曲以上消化管的器官旁节或器官内节换元，其节后神经纤维分布于上述器官的平滑肌、心肌和腺体。 ②骶部副交感神经：由脊髓骶段第2～4节灰质侧角副交感神经核发出节前纤维，出骶前孔后组成盆内脏神经加入盆丛，随盆丛分支到所支配脏器的器官旁节或器官内节换元。节后纤维支配结肠左曲以下的消化管、盆腔内脏的平滑肌和腺体。 3.交感神经与副交感神经的区别 交感神经和副交感神经都是内脏运动神经，它们常共同支配一个器官，但二者在来源、形态结构和分布范围方面有许多不同之处（表12-5）。 表12-5 交感神经和副交感神经结构、分布比较 交感神经和副交感神经对同一器官所起的作用不同，二者在高级神经中枢的控制和调节下，既相互拮抗又相互统一，以调节机体适应机能活动状态的变化。例如：在机体功能活动增强时，交感神经活动加强，副交感神经活动减弱，出现心率加快、血压升高、支气管扩张、消化功能抑制等；在机体功能活动减弱时，副交感神经活动加强，而交感神经活动受抑制，从而出现心率减慢、血压降低、支气管收缩、消化活动增强等现象。交感神经和副交感神经对各器官的作用比较如表12-6所示。 表12-6 交感神经和副交感神经对各器官的作用比较 （二）内脏感觉神经 内脏感觉神经接受内脏器官的各种刺激，转变为神经冲动传至中枢，产生内脏感觉。 1.内脏感觉的特点 （1）正常内脏活动中一般不引起感觉，较强烈的活动才能引起感觉。如饥饿时胃的收缩可引起饥饿感，直肠、膀胱的充盈可引起膨胀感等。 （2）内脏对切割等刺激不敏感，但对牵拉、膨胀、冷热、缺血等刺激十分敏感。 （3）内脏感觉的传入途径比较分散，即一个脏器的感觉纤维可经数个脊神经传入中枢，一条脊神经可含有几个脏器的感觉纤维。因此，内脏痛往往是弥散的，定位不准确。 2.牵涉痛 当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称牵涉痛。牵涉痛的发生机制，目前尚不清楚。临床上，牵涉痛的部位可帮助诊断内脏疾病（表12-7）。 表12-7 常见脏器的牵涉痛部位 第四节 神经传导通路 人体感受器接受内、外环境的各种刺激，并将其转化为神经冲动，通过传入神经元传递至中枢神经系统，在大脑皮质产生感觉，此传导通路称感觉（上行）传导通路；感觉信息在大脑皮质进行分析综合后，发出神经冲动下行，经传出神经传至效应器，做出相应的反应，此传导通路称运动（下行）传导通路。本节着重介绍重要的传导通路。 一、感觉传导通路 （一）躯干和四肢的本体感觉和精细触觉传导通路 本体感觉是指肌、腱及关节等处感受器所接受的位置觉、运动觉和振动觉，故又称深感觉。皮肤的精细触觉是指辨别两点间距离和感受物体纹理粗细的感觉。二者传导通路相同，由三级神经元组成（图12-60）。 第一级神经元的胞体位于脊神经节内，其周围突随相应脊神经分布于肌、腱、关节等处的本体感受器，中枢突经脊神经后根进入脊髓后索。来自第5胸神经及其以下各脊神经的纤维，组成薄束；来自第4胸神经及其以上各脊神经的纤维，组成楔束。二者上行至延髓，分别终于延髓内的薄束核和楔束核。 第二级神经元的胞体位于延髓内的薄束核和楔束核。此二核发出的纤维向前绕过中央灰质的腹侧，在中线上与来自对侧的纤维交叉，形成内侧丘系交叉。交叉后的纤维组成内侧丘系，向上经脑干终止于背侧丘脑的腹后外侧核。 图12-60 本体感觉和精细触觉传导通路 第三级神经元的胞体位于背侧丘脑的腹后外侧核。由此核发出纤维加入丘脑中央辐射，经内囊后肢投射至大脑皮质中央旁小叶后部及中央后回上2/3部。 此传导通路的损伤，引起躯干、四肢的本体感觉和精细触觉减退或丧失。 （二）痛觉、温度觉和粗触觉传导通路 痛觉、温度觉和粗触觉感受器位于皮肤和黏膜中，属于浅感觉，故该通路又称浅感觉传导通路。它由三级神经元构成（图12-61）。 1.躯干和四肢的痛觉、温度觉及粗触觉传导通路 第一级神经元的胞体位于脊神经节内。其周围突随相应脊神经分布于躯干、四肢皮肤内的感受器。中枢突经脊神经后根进入脊髓，上升1～2个脊髓节段，止于脊髓后角固有核。 第二级神经元的胞体位于脊髓后角固有核内。由此核发出神经纤维，经白质前联合交叉至对侧外侧索和前索，分别形成脊髓丘脑侧束（痛觉、温度觉纤维）和脊髓丘脑前束（粗触觉纤维）。经脊髓、延髓橄榄核的背外侧至脑桥和中脑，走在内侧丘系的外侧，向上止于背侧丘脑腹后外侧核。 第三级神经元的胞体位于背侧丘脑腹后外侧核。由此核发出神经纤维加入丘脑中央辐射经内囊后肢，投射至大脑皮质中央旁小叶后部及中央后回上2/3部。 图12-61 痛觉、温度觉和粗触觉传导通路 2.头面部的痛觉、温度觉及粗触觉传导通路 一般认为，头面部的痛、温觉和粗触觉由三叉神经传导，由三级神经元组成。 第一级神经元的胞体位于三叉神经节内。其周围突组成三叉神经感觉支，分布于头面部皮肤及口鼻黏膜的相应感受器；中枢突经三叉神经根入脑桥，传导粗触觉的纤维止于三叉神经脑桥核；传导痛觉、温度觉的纤维止于三叉神经脊束核。 第二级神经元的胞体位于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核内。由该核群发出神经纤维交叉至对侧组成三叉丘系，在内侧丘系背侧上行，止于背侧丘脑腹后内侧核。 第三级神经元的胞体位于背侧丘脑腹后内侧核。由该核发出神经纤维组成丘脑中央辐射经内囊后肢，投射至中央后回下1/3部。 此通路中，若三叉丘系交叉以上受损，则导致对侧头面部痛觉、温度觉和粗触觉障碍；若三叉丘系交叉以下受损，则同侧头面部痛觉、温度觉和粗触觉障碍。 （三）视觉传导通路和瞳孔对光反射通路 1.视觉传导通路 由三级神经元组成（图12-62）。 第一级神经元是视网膜内的双极细胞。视细胞接受光线刺激并转化为神经冲动，传导至视网膜内的双极细胞，双极细胞的中枢突与节细胞形成突触。 第二级神经元是节细胞。节细胞轴突汇集成视神经入颅后，形成视交叉，向后延续为视束，绕大脑脚，大部分纤维止于外侧膝状体。视交叉为不完全交叉，来自两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉，交叉后加入对侧视束；来自视网膜颞侧半的纤维不交叉，走在同侧视束内。因此，每侧视束内含有同侧眼视网膜的颞侧半纤维和对侧眼视网膜的鼻侧半纤维。 第三级神经元的胞体位于外侧膝状体内。由该核发出神经纤维组成视辐射，经内囊后肢投射至大脑皮质视部（距状沟两侧）。 图12-62 视觉传导通路 视野是指眼球固定向前平视时所能看到的空间范围。视觉传导通路不同部位的损伤，会导致不同的视野缺损：①一侧视神经损伤，导致该侧眼视野全盲；②视交叉中间部交叉纤维损伤，导致双眼视野颞侧半偏盲；③一侧视交叉外侧部的未交叉纤维损伤，可出现患侧视野鼻侧偏盲；④一侧视束或视辐射、视皮质受损，导致双眼病灶对侧视野同向性偏盲（患侧视野鼻侧偏盲和健侧视野颞侧偏盲）。 2.瞳孔对光反射通路 光照一侧瞳孔，引起两侧瞳孔缩小的反应称瞳孔对光反射。光照侧的反应称直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射。瞳孔对光反射的通路如下：视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→顶盖前区→两侧动眼神经副核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。 瞳孔对光反射在临床上有重要意义，反射消失可能是病危表现。视神经和动眼神经的损伤也可引起瞳孔对光反射改变：一侧视神经受损，患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在；一侧动眼神经受损，患侧直接和间接对光反射均消失。 二、运动传导通路 运动传导通路起于大脑皮质运动中枢，管理骨骼肌的运动，包括锥体系和锥体外系。 （一）锥体系 锥体系（pyramidal system）是重要的下行传导通路，支配骨骼肌的随意运动，一般由两级神经元构成。第一级神经元胞体位于大脑皮质运动中枢，其轴突构成皮质核束和皮质脊髓束，称上运动神经元（upper motor neuron）；第二级神经元位于脑干躯体运动核和脊髓灰质前角，其轴突进入脑神经和脊神经，直接支配相应骨骼肌运动，称下运动神经元（lower motor neuron）。 上运动神经元的纤维下行经内囊、脑干至脊髓。在下行过程中，止于脑干内躯体运动神经核的纤维束，称皮质核束；止于脊髓前角的纤维束，称皮质脊髓束。 1.皮质核束（corticonuclear tract）皮质核束主要由中央前回下部锥体细胞的轴突集合而成（图12-63），下行经内囊膝部至大脑脚底，由此向下陆续分出纤维，大部分止于双侧脑神经运动核，随脑神经支配眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、胸锁乳突肌、斜方肌和咽喉肌；小部分纤维完全交叉到对侧，止于面神经运动核下部和舌下神经核，支配对侧面下部表情肌和舌肌。 图12-63 皮质核束 因此，一侧上运动神经元损伤，可导致对侧眼裂以下的面肌和对侧舌肌瘫痪。表现为病灶对侧鼻唇沟消失，口角低垂并向病灶侧偏斜，流涎，不能做鼓腮、露齿等动作，伸舌时舌尖偏向病灶对侧。一侧面神经下运动神经元损伤，可导致病灶侧所有面肌瘫痪，表现为额横纹消失，眼不能闭，口角下垂，鼻唇沟消失等；一侧舌下神经下运动神经元损伤，可导致病灶侧舌肌瘫痪，表现为伸舌时舌尖偏向病灶侧（图12-64）。 2.皮质脊髓束 由中央前回上、中部和中央旁小叶前半部等处皮质的锥体细胞轴突集中而成（图12-65），经内囊后肢、大脑脚、脑桥基底部至延髓锥体。在锥体下端，大部分的纤维交叉至对侧，形成锥体交叉。交叉后的纤维在对侧脊髓外侧索内下行，形成皮质脊髓侧束。此束纤维在下行的过程中，逐节止于同侧脊髓前角运动神经元，主要支配四肢肌。小部分未交叉的纤维在同侧脊髓前索内下行，形成皮质脊髓前束。此束仅达上胸节，并经白质前连合逐节交叉至对侧，止于脊髓前角运动神经元，支配躯干和四肢肌；此束中有一部分纤维始终不交叉，止于同侧脊髓前角运动神经元，主要支配躯干肌。所以，躯干肌受双侧大脑皮质支配。 图12-64 面神经和舌下神经核上、下瘫 图12-65 皮质脊髓束 由上所述，一侧皮质脊髓束在锥体交叉以上受损，主要引起对侧肢体瘫痪，躯干肌运动不受明显影响；在锥体交叉以下受损，主要引起同侧肢体瘫痪。 锥体系任何部位损伤都可引起所支配区随意运动障碍，即瘫痪。可分为两类：一类是上运动神经元损伤（核上瘫），另一类是下运动神经元损伤（核下瘫）。两类的表现不同，如表12-8所示。 表12-8 上、下运动神经元损伤的区别 （二）锥体外系 除锥体系以外，所有下行的运动传导通路都可归为锥体外系（extrapyramidal system）。锥体外系并不是一个简单独立的结构系统，而是一个复杂的涉及脑内许多结构的功能系统，包括大脑皮质、背侧丘脑、苍白球、壳、尾状核、黑质、红核、脑桥核、前庭神经核、小脑、脑干的某些网状核以及它们的联络纤维等，这些结构共同组成复杂的多级神经元链。 锥体外系的主要功能是调节肌紧张、协调肌的活动、维持和调整体姿势、进行习惯性和节律性动作等。临床上锥体外系常见疾病是震颤麻痹和舞蹈病。 小 结 神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两个部分，神经系统完成各种活动的结构基础是反射弧。 中枢神经系统包括脊髓和脑。脊髓位于椎管内，呈前后略扁的圆柱形，全长粗细不等，有两处膨大，表面有6条纵行的沟裂，在横切面上可见中央管、灰质和白质。脑位于颅腔内，由脑干、小脑、间脑和端脑四个部分组成。脑干包括延髓、脑桥和中脑三个部分，与第3～12对脑神经相连。小脑位于颅后窝，可分为古小脑、旧小脑和新小脑。脑桥、延髓和小脑之间的空腔为第四脑室。间脑分为背侧丘脑和下丘脑等几个部分。大脑是人体多种功能活动的中枢，包括躯体感觉中枢、躯体运动中枢、听觉中枢、视觉中枢和语言中枢等。脑和脊髓的外面都覆有三层被膜。脑和脊髓的血液供应来源于椎动脉和颈内动脉。脑脊液由脑室的脉络丛产生，进入蛛网膜下隙，经上矢状窦回流至颈内静脉。 周围神经系统包括31对脊神经、12对脑神经。脊神经穿出椎管后，立即分为前、后两支，后支较细，前支除第2～11胸神经保持原有的节段性外，其余前支分别交织形成脊神经丛，主要分布于躯干和四肢。脑神经由颅的孔、裂出入颅腔，主要分布于头颈部。内脏神经是脊神经和脑神经中分布至内脏器官、心血管系统及全身腺体中的纤维，包括内脏运动神经和内脏感觉神经。内脏运动神经分为交感神经和副交感神经。 上行传导通路主要有以下几种：躯干和四肢的本体感觉和精细触觉传导通路；痛觉、温度觉和粗触觉传导通路；视觉传导通路和瞳孔对光反射通路。下行传导通路主要是锥体系，包括皮质核束和皮质脊髓束。 |
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