一文综述 | 半月板根部撕裂的治疗现状

半月板根部撕裂（MRTs）是一种重要的病理现象，特征是前或后半月板附着点1 cm以内的放射状撕裂，或半月板从其胫骨附着点完全撕脱。因其经常与前交叉韧带损伤有关，近些年来对其临床和功能意义的认识有所增加。本篇综述全面的讨论了MRTs的各个方面，包括其流行病学、生物力学、病因学、临床和放射学发现、分类、管理和手术技术。

流行病学

半月板根部撕裂（MRTs）约占所有半月板撕裂的20%，是半月板病理学范围内的重要组成部分。退行性内侧半月板后根撕裂是半月板撕裂中最常报道的亚型。值得注意的是，大约80%的内侧MRTs发生在久坐不动的肥胖人群和50岁以上的人群中。尽管这些损伤对退行性关节疾病有影响，但它们在最初出现时往往无法诊断。

最近的研究表明，在某些生活方式独特的人群中，中度MRTs的发病率可能会高得多，这些人群需要经常蹲、跪和双腿折叠坐在地板上。另一方面，据报道，18%的慢性前交叉韧带损伤膝关节和12%的急性前交叉韧带损伤膝关节出现外侧MRTs。随着最近对MRTs越来越感兴趣，这些损伤的实际患病率可能比目前文献报道的还要高。

生物力学

半月板在膝关节功能和生物力学方面具有至关重要的作用。它们通过分散力并将轴向载荷转化为径向切向应力（通常称为环向应力）来起到减震器的作用，将半月板固定在胫骨平台上并防止半月板在关节负荷过程中受到挤压可以减轻压力的影响，从而保护膝关节免受潜在的骨关节炎变化的影响。

几项生物力学研究表明半月板根部损伤相当于半月板全切除术。MRTs后膝关节内的这些病理变化是关节软骨逐渐受损的原因，可导致膝关节骨关节炎。

除了软骨保护作用外，半月板还是膝关节的二级稳定器。很多因素，包括半月板的大体解剖和组织学成分，都能够影响这种稳定性。半月板的纤维方向以及上表面的凹度有助于改善关节的一致性、提高负荷耐受性和多向稳定性。此外，几项研究证明了外侧半月板后根在胫骨前平移和枢转活动期间稳定膝关节的关键意义。

损伤的病因和机制

半月板后根比前根更容易受到影响，在前交叉韧带胫骨隧道钻孔和胫骨干骨折髓内钉固定过程中可能会受到医源性损伤。中度MRTs很常见，但不仅限于老年患者、女性和有久坐生活方式的肥胖患者。这些撕裂与年龄相关的退行性改变和低能量重复性创伤密切相关，如深蹲、高度屈膝姿势和膝关节下降运动。相比之下，外侧MRTs通常见于急性前交叉韧带损伤或多发韧带损伤的年轻男性患者(表格1)。与内侧MRTs相比，研究发现前交叉韧带损伤与外侧MRTs之间的相关性显著更高，风险增加了10倍。

临床特征

由于相关体征和症状的敏感性和特异性有限，诊断MRTs可能是一项复杂而具有挑战性的任务。因此，必须强调全面的病史采集、细致的体格检查和适当的影像技术的重要性，以确保及时和准确的诊断。

临床表现

MRTs不仅限于急性膝关节创伤，通常与慢性退行性病变有关。因此，在评估表现出风险因素（如高龄、活动量增加、久坐不动的生活方式和特定损伤机制）的患者时，必须保持高度警惕。

患有MRT的老年患者往往表现出慢性和轻微的症状，这些症状通常与重复性低能量机制有关，例如深蹲和跪在地板上。相比之下，在年轻患者中，这种损伤通常是由弯曲膝关节的旋转损伤造成的，或者是多韧带膝关节损伤的一部分。

患者通常表现为膝关节疼痛和活动范围受限，尤其是在屈曲时。此外，患者可能会描述机械症状，如不稳定发作的交锁和膝关节弹响声。

检查

专科检查

查体时，患者经常表现出关节线压痛和屈曲角度减小。在内侧半月板后根撕裂的情况下，可以触摸到突出的半月板。这可以通过在膝盖完全伸展时施加内翻应力来引起。此外，McMurray和Thessaly试验可能呈阳性。考虑到可能伴有其他膝关节损伤，务必进行全面的膝关节检查，尤其是侧方轴移试验和抽屉试验。

影像学检查

很多人都认识到MRI可明显提升半月板损伤的影像学诊断。通常需要普通X线片，包括前后位、侧位、负重45°后前位和Merchant髌骨轴位=位片来评估和排除骨性异常。此外，负重位CT可用于评估半月板挤压。然而，MRI是诊断MRTs和伴随病理的首选成像方式。与外侧MRTs相比，MRI在检测内侧半月板后根部撕裂方面具有更高的敏感性，但特异性较低。灵敏度的这种差异可归因于外侧半月板后根附着的前斜路线及其与其他结构的接近性。

MRI的等级和放射科医师的技能水平可能会影响在MRI检测MRTs的能力。然而，MRTs的直接和间接体征可以指导诊断。

MRTs在MRI上的直接迹象包括（1）轴位图像上半月板根部和后角区域的高信号（图1A）；（2）冠状“裂隙”征，MRI T2上半月板根部的垂直线性撕裂（图1B）；（3）“幽灵”征，矢状MRI T2上正常半月板信号的缺失（图1C)。间接体征包括半月板旁囊肿、软骨下骨髓水肿和半月板挤压＞3 mm（图1D)。

图1

尽管MRI在诊断MRTs中具有很高的敏感性和特异性，但必须承认，在进行关节镜手术之前，有些半月板损伤可能不会被发现。因此，关节镜可视化仍然是诊断MRTs的金标准。

分类

MRTs有很多种分类方法。Laprade在关节镜下根据MRTs的形态学对其进行的分类，被认为是最常用的。该分类包括五种不同的损伤:1型，稳定的部分根撕裂（占所有半月板根部撕裂的7%）。2型，距离根部附着区9毫米以内的完全放射状撕裂（67.6%）。根据撕裂部位至根部附着区的距离，又细分为三个亚型（2A 0-3毫米、2B 3-6毫米和2C 6-9毫米）。3型为后根完全断裂伴半月板桶柄状撕裂（5.6%）。4型位后根部附着处完全斜行或纵向撕裂（10%）和5型，根附着的骨性撕脱（9.9%）。图2和3展示膝关节标本，分别显示半月板和MRTs的Laprade关节镜分类。

图2：膝关节标本，显示半月板及其后根

图3：MRTs Laprade分型：1型，稳定的部分根撕裂。2型，距离根部附着区9毫米以内的完全放射状撕。根据撕裂部位至根部附着区的距离，又细分为三个亚型（2A 0-3毫米、2B 3-6毫米和2C 6-9毫米）。3型为后根完全断裂伴半月板桶柄状撕裂。4型位后根部附着处完全斜行或纵向撕裂和5型，根附着的骨性撕。

治疗方法

MRTs的治疗方法取决于几个因素，包括损伤严重程度、损伤时间和关节软骨状态。鉴于半月板在关节软骨保护中的关键作用，保存半月板应始终是优先事项。MRTs有三种主要的治疗选择:保守治疗、半月板部分切除术和手术修复。

非手术治疗适用于某些情况，包括晚期关节软骨损伤病例和身体不适于手术的老年或肥胖患者。这种方法通常包括使用止痛药、物理疗法、生活方式调整和减压器支架进行对症治疗。

MRTs治疗的主要方法是手术修复，主要目的是通过保留半月板功能恢复膝关节运动功能，从而延缓骨关节炎的发作。然而，晚期骨关节炎、局灶性软骨损伤、严重的冠状和矢状对线不良以及膝关节不稳定都被认为是半月板根部修复的禁忌症。因此，在考虑手术修复之前，必须解决这些病理问题。对于尽管采取了非手术措施但仍有持续临床症状的患者，如果修复被认为不可行，则可能需要进行半月板部分切除术。虽然半月板部分切除术提供了短期缓解，但必须承认长期后果不可避免地涉及进一步骨关节炎的发展。

外科手术

关节镜下后半月板根部修复术

鉴于半月板根部在半月板正常功能中的重要作用，强烈建议对关节软骨损伤轻微的年患者的根部损伤立即进行手术干预。文献中已经描述了几种固定技术，然而用于固定半月板后根的两种主要技术是锚钉缝合技术和胫骨单隧道内侧半月板根部撕裂固定术。胫骨单隧道内侧半月板根部撕裂固定术被认为是金标准，因为它提供了更多的解剖复位，这对于恢复半月板稳定性和膝关节运动学至关重要。

胫骨单隧道内侧半月板根部撕裂固定术包括在引导下从胫骨近端的前侧，向半月板根部钻一条骨隧道。环形缝线在关节镜观察下穿过半月板根部。随后，通过隧道取回这些半月板缝线，并将其牢固地固定在胫骨骨皮质上(图5和图6)。

图5：胫骨单隧道内侧半月板根部撕裂固定术。a使用刮匙促进根床出血，准备半月板根部附着部位。b将根部拉到其解剖学附着部位。c, d使用半月板根部或前交叉韧带引导钻一个同侧单胫骨隧道。e将两根牵引线穿过分离的半月板根部，然后使用缝线穿引器取回。f使用带袢钢板将缝线固定在胫骨的前侧。g, h分别是最终固定的轴向和矢状视图。

图6：内侧半月板后角撕裂（PHMM）及其修复的关节镜图像。a内侧半月板后角撕裂。b将导向器放置在PHMM的解剖位置，以引导经胫骨钻孔。c、d两根牵引线在关节镜观察下穿过半月板根部，然后穿过胫骨隧道。

半月板中心化

为了加强半月板根修复，可以采用半月板的中心化，因为半月板外凸通常是半月板根部修复的并发症。半月板中心化是通过在半月板关节囊连接处将外凸的半月板复位并固定到胫骨关节面来实现的。（图7）

图7：胫骨单隧道内侧半月板中心化。a, b使用半月板根部或前交叉韧带引导钻一个同侧单胫骨隧道。c两根行牵引线放置在半月板的主体中，然后使用缝线穿引器取回。d使用带袢钢板固定在胫骨的前侧。e, f分别是最终固定的轴向和矢状视图。

锚钉缝合技术

锚钉缝合技术通常通过后内侧或外侧入口进行，偶尔使用辅助后入口进行缝合。确保最佳结果需要充分的暴露半月板根部附着区。

术后康复

关于MRTs修复后康复的现有证据主要来自尸体和动物研究，因为缺乏不同方案之间的比较研究。然而，文献中的大多数康复方案遵循四个常见阶段。

第一阶段（0-6周）包括保护修复、解决关节炎症、消肿和恢复腿部控制。在此阶段，患者保持非负重状态至少六周，铰链式膝关节支架锁定在伸展位置。与物理治疗师一起安排预定的被动活动范围（ROM）练习，活动范围限制在0–90°屈曲，以避免深度屈曲，因为这与半月板上接触压力峰值和后挤压力的增加有关。

第二阶段（6-12周）的重点是获得完全负重、更好的腿部控制和正常步态而无需拐杖。在此阶段开始时（6-8周），被动活动度保持在90°，主动活动度逐渐开始，但仅限于0°-60°的屈曲。在患者恢复正常控制步态后，进行负重膝关节屈曲，屈曲角度限制在45°。被动活动范围可以在八周内逐渐增加到90°以上。在这个阶段结束时，患者应该能够舒适地进行日常生活活动，而无需支架或拐杖。

第三阶段（12-18周）包括维持ROM、本体感觉和强化。在这一阶段，向患者介绍运动和特定工作活动。应注意避免运动后出现明显肿胀。在这个阶段禁止负重高屈或深蹲超过70度。

最后一个阶段（21周以上）主要集中在与运动/活动相关的练习上，为运动员重返体育运动做准备，加强和全面健身，包括心血管练习。应注意避免锻炼过程中的剧烈疼痛和锻炼后的明显肿胀。

预后

尽管半月板根部修复旨在恢复半月板根部解剖结构，但生物力学研究表明，这种修复仅部分恢复了膝关节的自然运动学。因此，尽管半月板根部修复技术有所进步，但仍不能完全阻止膝骨关节炎的发展。然而，接受解剖性半月板根部修复的患者在疼痛、功能和活动水平方面表现出显著改善。此外，这些修复也可以明显减缓骨关节炎的进展。

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